多發(fā)性硬化疾病修正治療（DMT）圍術(shù)期管理方案演講人01多發(fā)性硬化疾病修正治療（DMT）圍術(shù)期管理方案02引言03MS與DMT概述04MS患者圍術(shù)期管理的核心挑戰(zhàn)05圍術(shù)期DMT管理策略06特殊人群圍術(shù)期管理07患者教育與長期隨訪08總結(jié)與展望目錄01多發(fā)性硬化疾病修正治療（DMT）圍術(shù)期管理方案02引言引言作為一名長期從事神經(jīng)內(nèi)科與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)交叉領(lǐng)域臨床工作的醫(yī)生，我深刻體會到多發(fā)性硬化（multiplesclerosis,MS）患者的圍術(shù)期管理具有獨(dú)特性與復(fù)雜性。MS作為一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）自身免疫性疾病，其疾病修正治療（disease-modifyingtherapies,DMT）的核心目標(biāo)是減少復(fù)發(fā)、延緩殘疾進(jìn)展，而圍術(shù)期（包括術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后）的生理應(yīng)激、免疫狀態(tài)波動及藥物相互作用，可能對疾病活動性、手術(shù)安全性及術(shù)后康復(fù)產(chǎn)生多重影響。如何在“控制疾病活動”與“保障手術(shù)安全”之間找到平衡，成為MS患者圍術(shù)期管理的核心挑戰(zhàn)。近年來，隨著DMT藥物種類的不斷豐富（從傳統(tǒng)干擾素到新型單抗、小分子藥物）及外科技術(shù)的進(jìn)步，MS患者接受手術(shù)的比例逐年上升，但圍術(shù)期疾病復(fù)發(fā)、感染并發(fā)癥、神經(jīng)功能惡化等問題仍時有發(fā)生。引言這提示我們需要建立一套基于循證醫(yī)學(xué)、個體化的DMT圍術(shù)期管理方案。本文將結(jié)合國內(nèi)外最新指南與臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，從MS病理生理特征、DMT藥物特性、圍術(shù)期風(fēng)險評估及管理策略等多維度，系統(tǒng)闡述MS患者DMT圍術(shù)期管理的核心原則與具體實(shí)施方案，以期為臨床工作者提供可操作的參考，最終改善MS患者的手術(shù)預(yù)后與生活質(zhì)量。03MS與DMT概述1MS的病理生理與臨床特征MS是以CNS炎性脫髓鞘為主要病理特征的自身免疫性疾病，其核心機(jī)制是CD4+T細(xì)胞（如Th1、Th17）介導(dǎo)的異常免疫應(yīng)答，突破血腦屏障（BBB），攻擊髓鞘蛋白，導(dǎo)致軸突損傷和神經(jīng)元丟失。臨床特點(diǎn)包括：①復(fù)發(fā)-緩解型（RRMS，占比80%-85%）、繼發(fā)進(jìn)展型（SPMS）、原發(fā)進(jìn)展型（PPMS）等不同亞型；②癥狀多樣性（如視力障礙、肢體無力、感覺異常、共濟(jì)失調(diào)、膀胱功能障礙等）；③病程波動性，復(fù)發(fā)期與緩解期交替；④殘疾進(jìn)展的不可逆性。值得注意的是，MS患者的“疾病活動性”不僅依賴于臨床復(fù)發(fā)，更需結(jié)合影像學(xué)（如MRI新發(fā)T2病灶/釓增強(qiáng)病灶）及生物標(biāo)志物（如神經(jīng)絲輕鏈NfL）綜合評估。圍術(shù)期生理應(yīng)激（如手術(shù)創(chuàng)傷、疼痛、感染）可能通過激活下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸、促進(jìn)炎癥因子釋放（如IL-6、TNF-α），打破免疫穩(wěn)態(tài)，增加疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險——這是MS患者圍術(shù)期管理的核心關(guān)注點(diǎn)之一。2DMT的分類及作用機(jī)制DMT是MS治療的基石，根據(jù)作用機(jī)制可分為以下幾類，其免疫抑制強(qiáng)度與圍術(shù)期管理策略直接相關(guān)：2DMT的分類及作用機(jī)制2.1傳統(tǒng)免疫調(diào)節(jié)劑-干擾素β（IFN-β）：包括IFN-β1a（如Rebif、Avonex）和IFN-β1b（如Betaseron），通過抑制Th1細(xì)胞分化、上調(diào)抗炎因子（如IL-10）、增強(qiáng)BBB穩(wěn)定性發(fā)揮作用。免疫抑制強(qiáng)度較弱，半衰期短（IFN-β1a2-3天，IFN-β1b8小時），圍術(shù)期通常無需停藥。-醋酸格拉默（Glatirameracetate,GA）：模擬髓鞘堿性蛋白，競爭性結(jié)合MHC-II分子，抑制T細(xì)胞活化，促進(jìn)調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（Treg）增殖。免疫抑制強(qiáng)度弱，半衰期短（約4小時），圍術(shù)期可繼續(xù)使用。-硫唑嘌呤（Azathioprine）：嘌呤拮抗劑，抑制T/B細(xì)胞增殖。免疫抑制強(qiáng)度中等，半衰期短（3-5小時），主要副作用為骨髓抑制，需監(jiān)測血常規(guī)，圍術(shù)期通常無需停藥，但需評估骨髓功能。2DMT的分類及作用機(jī)制2.2單克隆抗體-抗CD20單抗（如奧法木單抗、利妥昔單抗、奧瑞珠單抗）：靶向B細(xì)胞表面CD20抗原，耗竭外周及CNSB細(xì)胞，減少抗體產(chǎn)生及抗原呈遞。免疫抑制強(qiáng)度強(qiáng)，半衰期長（奧法木單抗約23天，利妥昔單抗約22天），圍術(shù)期需提前停藥（奧法木單抗術(shù)前12周，利妥昔單抗術(shù)前6-8周），并監(jiān)測B細(xì)胞計(jì)數(shù)及感染風(fēng)險。-抗CD52單抗（阿侖單抗）：靶向T/B細(xì)胞表面CD52抗原，導(dǎo)致淋巴細(xì)胞耗竭。免疫抑制強(qiáng)度極強(qiáng)，半衰期長（約32天），圍術(shù)期需提前停藥3-6個月，且需預(yù)防性抗感染（如抗肺炎鏈球菌、EB病毒）。-α4整合素拮抗劑（那他珠單抗、特立氟胺類似物，但特立氟胺為小分子）：阻斷淋巴細(xì)胞表面的α4β1整合素與血管細(xì)胞黏附分子-1（VCAM-1）結(jié)合，抑制淋巴細(xì)胞穿越BBB。那他珠單抗半衰期約18天，圍術(shù)期需提前4-6周停藥，且需進(jìn)行JC病毒（JCV）抗體篩查（預(yù)防進(jìn)展性多灶性白腦病，PML）；特立氟胺為小分子（半衰期約14天），需提前11周加速清除（如口服考來烯胺）。2DMT的分類及作用機(jī)制2.3小分子藥物-S1P受體調(diào)節(jié)劑（芬戈莫德、siponimod、ozanimod、ponesimod）：靶向淋巴細(xì)胞表面S1P受體，滯留淋巴細(xì)胞于淋巴結(jié)，減少外周淋巴細(xì)胞進(jìn)入CNS。免疫抑制強(qiáng)度中等，半衰期較長（芬戈莫德約6-8天，ponesimod約41小時），圍術(shù)期需提前停藥（芬戈莫德2周，ponesimod/ozanimod1周），且需監(jiān)測心率（首劑可能引起心動過緩）。-二氫乳清酸脫氫酶（DHODH）抑制劑（特立氟胺）：抑制嘧啶合成，阻斷T細(xì)胞增殖。半衰期長（14天），需提前11周加速清除（如口服考來烯胺3天/次，連續(xù)11天），圍術(shù)期需監(jiān)測肝功能及骨髓抑制。-Bruton酪氨酸激酶（BTK）抑制劑（如evobrutinib、tolebrutinib）：抑制B細(xì)胞受體信號傳導(dǎo)，減少B細(xì)胞活化。尚在臨床研究中，但已知免疫抑制強(qiáng)度較強(qiáng)，圍術(shù)期需謹(jǐn)慎評估。04MS患者圍術(shù)期管理的核心挑戰(zhàn)MS患者圍術(shù)期管理的核心挑戰(zhàn)MS患者的圍術(shù)期管理需同時應(yīng)對“疾病本身”與“DMT藥物”的雙重挑戰(zhàn)，核心矛盾在于：圍術(shù)期生理應(yīng)激可能誘發(fā)疾病復(fù)發(fā)，而DMT的免疫抑制狀態(tài)可能增加手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥（如感染、傷口愈合延遲）。具體挑戰(zhàn)包括：1疾病活動性風(fēng)險手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉、疼痛、術(shù)后感染等應(yīng)激因素可激活免疫系統(tǒng)，促進(jìn)炎癥因子釋放，打破MS患者的免疫耐受，導(dǎo)致復(fù)發(fā)或“假性復(fù)發(fā)”（即術(shù)后非疾病活動性相關(guān)的神經(jīng)功能惡化，如尿潴留、感染導(dǎo)致的認(rèn)知障礙）。研究顯示，MS患者術(shù)后3個月內(nèi)復(fù)發(fā)風(fēng)險較非手術(shù)人群升高2-3倍，尤其是RRMS患者及術(shù)前3年內(nèi)有復(fù)發(fā)史者。2免疫抑制相關(guān)并發(fā)癥不同DMT的免疫抑制機(jī)制與強(qiáng)度差異顯著，圍術(shù)期可能增加以下風(fēng)險：-感染風(fēng)險：抗CD20單抗（如利妥昔單抗）可能導(dǎo)致B細(xì)胞耗竭，增加細(xì)菌（如肺炎鏈球菌）、病毒（如EB病毒、JCV）感染風(fēng)險；S1P調(diào)節(jié)劑（如芬戈莫德）可能導(dǎo)致淋巴細(xì)胞減少，增加機(jī)會性感染（如帶狀皰疹）風(fēng)險。-傷口愈合延遲：長期使用糖皮質(zhì)激素（部分MS患者復(fù)發(fā)時沖擊治療）或免疫抑制劑（如硫唑嘌呤）可能抑制成纖維細(xì)胞增殖，影響傷口愈合。-血栓風(fēng)險：S1P調(diào)節(jié)劑（如芬戈莫德）可增加外周血管收縮及血小板聚集，術(shù)后長期制動可能進(jìn)一步升高深靜脈血栓（DVT）、肺栓塞（PE）風(fēng)險。3神經(jīng)功能穩(wěn)定性維護(hù)MS患者常存在基線神經(jīng)功能障礙（如肢體無力、感覺減退、膀胱功能障礙），圍術(shù)期的麻醉藥物（如吸入麻醉藥可能影響神經(jīng)傳導(dǎo)）、術(shù)后疼痛、制動等因素可能加重原有癥狀，或?qū)е隆癕S相關(guān)疲勞”“認(rèn)知功能障礙”惡化，影響術(shù)后康復(fù)。4藥物相互作用STEP4STEP3STEP2STEP1DMT與圍術(shù)期常用藥物（如抗生素、抗凝藥、鎮(zhèn)痛藥）可能存在相互作用：-抗生素：甲氨蝶呤（雖非MS一線DMT，但部分患者使用）與萬古霉素、亞胺培南等抗生素合用，可能增加骨髓抑制風(fēng)險；-抗凝藥：華法林與S1P調(diào)節(jié)劑合用，可能增加出血風(fēng)險；-鎮(zhèn)痛藥：阿片類藥物可能加重MS患者的認(rèn)知功能障礙或便秘（MS患者常見并發(fā)癥）。05圍術(shù)期DMT管理策略圍術(shù)期DMT管理策略基于上述挑戰(zhàn)，MS患者圍術(shù)期DMT管理需遵循“個體化評估、多學(xué)科協(xié)作、全程監(jiān)測”的原則，核心目標(biāo)是：最小化疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險，降低手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，保障神經(jīng)功能穩(wěn)定。具體策略如下：1術(shù)前評估與準(zhǔn)備術(shù)前評估是制定個體化管理方案的基礎(chǔ)，需全面評估疾病狀態(tài)、DMT特性、手術(shù)風(fēng)險及患者整體狀況。1術(shù)前評估與準(zhǔn)備1.1疾病活動性評估-臨床評估：詳細(xì)詢問病史，記錄近3年內(nèi)復(fù)發(fā)次數(shù)、最后一次復(fù)發(fā)時間、殘疾進(jìn)展情況（擴(kuò)展殘疾狀態(tài)量表，EDSS評分）；評估當(dāng)前神經(jīng)功能狀態(tài)（如視力、肌力、感覺、共濟(jì)運(yùn)動等）。-生物標(biāo)志物評估：檢測血清神經(jīng)絲輕鏈（NfL）水平（升高提示軸突損傷，可能反映疾病活動性）；部分中心可檢測腦脊液IgG指數(shù)（鞘內(nèi)合成標(biāo)志物）。-影像學(xué)評估：若近6個月內(nèi)未行頭顱MRI，建議術(shù)前復(fù)查，評估是否存在新發(fā)T2病灶、釓增強(qiáng)病灶（提示活動性炎癥）；脊髓MRI（如存在脊髓癥狀）排除脊髓病灶進(jìn)展。臨床經(jīng)驗(yàn)：對于近3年內(nèi)有復(fù)發(fā)史、EDSS評分≥4分、或MRI提示活動性病灶的患者，需重點(diǎn)評估疾病活動性，必要時調(diào)整DMT方案后再行擇期手術(shù)。1術(shù)前評估與準(zhǔn)備1.2DMT藥物特性分析根據(jù)患者使用的DMT藥物類型，查閱藥物說明書及最新指南（如ECTRIMS、AAN指南），明確以下關(guān)鍵信息：-免疫抑制強(qiáng)度：強(qiáng)效（如抗CD20單抗、阿侖單抗）、中等（如S1P調(diào)節(jié)劑、特立氟胺）、弱效（如干擾素β、GA）；-半衰期：決定停藥時機(jī)（如半衰期長的藥物需提前更長時間停藥）；-清除方法：部分藥物（如特立氟胺、那他珠單抗）有加速清除方案；-副作用監(jiān)測：如JCV抗體篩查（那他珠單抗）、血常規(guī)（硫唑嘌呤）、心率（S1P調(diào)節(jié)劑）。示例：使用利妥昔單抗的RRMS患者，若計(jì)劃行擇期骨科手術(shù)，需術(shù)前6-8周停藥，并檢測外周B細(xì)胞計(jì)數(shù)（絕對值＞/50/μL提示免疫功能部分恢復(fù)），若B細(xì)胞仍低下，需延長停藥時間或靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）替代。1術(shù)前評估與準(zhǔn)備1.3手術(shù)風(fēng)險評估-手術(shù)類型與緊急程度：擇期手術(shù)（如關(guān)節(jié)置換、腫瘤切除）vs急診手術(shù)（如闌尾炎、外傷）；神經(jīng)外科手術(shù)（涉及CNS）vs非神經(jīng)外科手術(shù)（如骨科、普外科）。急診手術(shù)需優(yōu)先處理緊急情況，DMT管理以“快速降低免疫抑制”為核心；擇期手術(shù)則需充分評估，優(yōu)化DMT方案后再手術(shù)。-手術(shù)創(chuàng)傷程度：大手術(shù)（如開顱、開胸手術(shù)）vs微創(chuàng)手術(shù)（如腹腔鏡、內(nèi)鏡）；手術(shù)時間越長、創(chuàng)傷越大，術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)越強(qiáng)，疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險越高。-患者合并癥：評估感染風(fēng)險（如糖尿病、慢性腎?。?、凝血功能（如DVT病史）、肝腎功能（影響藥物代謝）等。1術(shù)前評估與準(zhǔn)備1.4術(shù)前DMT調(diào)整方案基于疾病活動性、DMT特性及手術(shù)風(fēng)險，制定個體化停藥/重啟計(jì)劃：-擇期手術(shù)：-弱效DMT（干擾素β、GA、硫唑嘌呤）：通常無需停藥，圍術(shù)期繼續(xù)使用，但需監(jiān)測藥物副作用（如硫唑嘌呤的血常規(guī)）。-中等強(qiáng)度DMT（S1P調(diào)節(jié)劑、特立氟胺）：需提前停藥（芬戈莫德停藥2周，ponesimod/ozanimod停藥1周）；特立氟胺需提前11周加速清除（口服考來烯胺3g/次，3次/天，連續(xù)11天）。-強(qiáng)效DMT（抗CD20單抗、阿侖單抗）：需提前停藥（利妥昔單抗6-8周，奧法木單抗12周，阿侖單抗3-6個月）；停藥期間需監(jiān)測感染指標(biāo)（如血常規(guī)、CRP）及疾病活動性（如臨床癥狀、MRI）。1術(shù)前評估與準(zhǔn)備1.4術(shù)前DMT調(diào)整方案-急診手術(shù)：-若患者正在使用強(qiáng)效DMT（如利妥昔單抗），且近期（3個月內(nèi)）接受過治療，需評估感染風(fēng)險：若存在活動性感染，需先控制感染；若感染風(fēng)險高，可考慮IVIG（0.4g/kg/d，連用5天）或血漿置換（通過物理方式清除藥物）快速降低免疫抑制。-若患者使用S1P調(diào)節(jié)劑，且無法提前停藥（如手術(shù)在數(shù)小時內(nèi)），術(shù)中需持續(xù)監(jiān)測心率（S1P調(diào)節(jié)劑可能引起嚴(yán)重心動過緩），并做好阿托品、臨時起搏器準(zhǔn)備。-術(shù)前DMT重啟時機(jī)：-擇期手術(shù)后，若患者無感染、傷口愈合不良等并發(fā)癥，弱效DMT可術(shù)后立即重啟；中等強(qiáng)度DMT（如S1P調(diào)節(jié)劑）建議術(shù)后1-2周重啟，待患者生理狀態(tài)穩(wěn)定；強(qiáng)效DMT（如抗CD20單抗）需術(shù)后4-6周重啟，或根據(jù)B細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)情況（如利妥昔單抗需B細(xì)胞＞/50/μL）重啟。1術(shù)前評估與準(zhǔn)備1.4術(shù)前DMT調(diào)整方案-急診手術(shù)后，若患者病情穩(wěn)定，DMT重啟時間可適當(dāng)延遲（如術(shù)后2-4周），并密切監(jiān)測疾病活動性。2術(shù)中管理要點(diǎn)術(shù)中管理的核心目標(biāo)是：維持生理穩(wěn)態(tài)、避免加重神經(jīng)損傷、減少藥物相互作用。2術(shù)中管理要點(diǎn)2.1麻醉藥物選擇-麻醉方式：優(yōu)先選擇椎管內(nèi)麻醉（如硬膜外麻醉、蛛網(wǎng)膜下腔麻醉），可減少全身麻醉藥物對CNS的直接影響；若需全身麻醉，建議使用短效麻醉藥（如丙泊酚、瑞芬太尼），避免長效吸入麻醉藥（如異氟烷）可能加重的神經(jīng)脫髓鞘風(fēng)險。-肌松藥：避免使用去極化肌松藥（如琥珀膽堿），可能引起高鉀血癥（MS患者肌細(xì)胞膜穩(wěn)定性差）；可選用非去極化肌松藥（如羅庫溴銨）。-局部麻醉藥：避免使用布比卡因（可能引起神經(jīng)毒性），可選用羅哌卡因（安全性更高）。臨床經(jīng)驗(yàn)：對于存在脊髓MS病灶的患者，椎管內(nèi)麻醉需謹(jǐn)慎，可能加重脊髓損傷，建議術(shù)前評估脊髓MRI，若脊髓病灶廣泛，優(yōu)先選擇全身麻醉。2術(shù)中管理要點(diǎn)2.2生理參數(shù)監(jiān)測-體溫管理：術(shù)中低溫（＜36℃）可能加重MS患者的神經(jīng)功能障礙，需維持體溫正常（36-37.5℃）；-血壓與血糖：避免術(shù)中低血壓（平均動脈壓＜60mmHg）或高血糖（＞10mmol/L），以免加重CNS缺血或炎癥反應(yīng)；-液體管理：避免過度補(bǔ)液（加重腦水腫）或脫水（導(dǎo)致CNS灌注不足），建議目標(biāo)導(dǎo)向液體管理。2術(shù)中管理要點(diǎn)2.3神經(jīng)功能保護(hù)-避免神經(jīng)牽拉：手術(shù)操作需輕柔，避免牽拉神經(jīng)根或CNS組織，減少機(jī)械性損傷；1-術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測：對于神經(jīng)外科手術(shù)（如腦腫瘤切除），建議采用術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測（如運(yùn)動誘發(fā)電位、感覺誘發(fā)電位），實(shí)時監(jiān)測神經(jīng)功能；2-術(shù)后鎮(zhèn)痛：多模式鎮(zhèn)痛（如局部麻醉藥+非甾體抗炎藥+阿片類藥物），減少阿片類藥物用量（避免加重認(rèn)知功能障礙）。33術(shù)后管理策略術(shù)后是MS患者并發(fā)癥高發(fā)期（如感染、復(fù)發(fā)、神經(jīng)功能惡化），需密切監(jiān)測并個體化管理。3術(shù)后管理策略3.1DMT重啟時機(jī)-評估術(shù)后狀態(tài)：確認(rèn)無感染（如傷口愈合良好、體溫正常、血常規(guī)正常）、無活動性出血、神經(jīng)功能穩(wěn)定后，重啟DMT；-藥物類型：-弱效DMT（干擾素β、GA）：術(shù)后24-48小時內(nèi)重啟；-中等強(qiáng)度DMT（S1P調(diào)節(jié)劑）：術(shù)后1-2周重啟，重啟前需監(jiān)測心率（S1P調(diào)節(jié)劑首劑可能引起心動過緩）；-強(qiáng)效DMT（抗CD20單抗）：術(shù)后4-6周重啟，或根據(jù)B細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)情況（如利妥昔單抗需B細(xì)胞＞/50/μL）重啟。注意事項(xiàng)：若術(shù)后出現(xiàn)感染（如肺炎、尿路感染），需延遲DMT重啟，待感染控制后再啟動；若術(shù)后出現(xiàn)MS復(fù)發(fā)癥狀（如視力下降、肢體無力），需立即行MRI檢查，必要時給予大劑量糖皮質(zhì)激素（如甲潑尼龍1g/d×3-5天）沖擊治療。3術(shù)后管理策略3.2并發(fā)癥預(yù)防與處理-感染預(yù)防：-嚴(yán)格無菌操作，術(shù)后合理使用抗生素（避免廣譜抗生素長期使用）；-對于使用抗CD20單抗的患者，術(shù)后需監(jiān)測EB病毒DNA（預(yù)防EB病毒相關(guān)淋巴增殖性疾?。?；-帶狀皰疹疫苗（重組帶狀皰疹疫苗）建議在DMT重啟前接種（如S1P調(diào)節(jié)劑停藥后，抗CD20單抗重啟前）。-血栓預(yù)防：-對于存在DVT風(fēng)險（如下肢手術(shù)、長期制動）的患者，術(shù)后使用低分子肝素（如依諾肝素4000U/d，皮下注射）預(yù)防血栓；-S1P調(diào)節(jié)劑使用者，需避免術(shù)后長期制動，鼓勵早期下床活動。3術(shù)后管理策略3.2并發(fā)癥預(yù)防與處理-神經(jīng)功能監(jiān)測：-每日評估神經(jīng)功能（如EDSS評分、肌力、感覺等），若出現(xiàn)新發(fā)神經(jīng)癥狀或原有癥狀加重，需排除“MS復(fù)發(fā)”“術(shù)后并發(fā)癥”（如硬膜外血腫、電解質(zhì)紊亂）或“藥物副作用”（如鞘內(nèi)激素注射后的假性腦瘤）。3術(shù)后管理策略3.3神經(jīng)功能康復(fù)1-早期康復(fù)：術(shù)后24小時內(nèi)開始肢體被動活動，逐步過渡到主動活動，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮；2-認(rèn)知康復(fù)：對于存在認(rèn)知功能障礙的患者，進(jìn)行認(rèn)知訓(xùn)練（如記憶、注意力訓(xùn)練）；3-膀胱功能康復(fù)：對于膀胱功能障礙（如尿潴留）的患者，定時排尿、間歇導(dǎo)尿，必要時聯(lián)合膽堿能藥物（如溴丙胺太林）。06特殊人群圍術(shù)期管理1妊娠期與哺乳期患者M(jìn)S好發(fā)于育齡期女性，妊娠期DMT管理需兼顧“胎兒安全”與“疾病控制”：-妊娠期：多數(shù)DMT具有致畸性（如干擾素β、GA相對安全，抗CD20單抗、S1P調(diào)節(jié)劑禁用），若患者計(jì)劃妊娠，需提前6-12個月停用致畸性DMT；妊娠期間，若疾病復(fù)發(fā)，可使用大劑量糖皮質(zhì)激素（無致畸風(fēng)險）；-哺乳期：干擾素β、GA哺乳期相對安全；抗CD20單抗（如利妥昔單抗）可進(jìn)入乳汁，建議哺乳期避免使用；S1P調(diào)節(jié)劑（如芬戈莫德）可抑制嬰兒淋巴細(xì)胞發(fā)育，哺乳期禁用。圍術(shù)期注意：妊娠期MS患者若需手術(shù)（如剖宮產(chǎn)），麻醉方式優(yōu)先選擇椎管內(nèi)麻醉，避免全身麻醉對胎兒的影響；術(shù)后需監(jiān)測產(chǎn)后復(fù)發(fā)風(fēng)險（產(chǎn)后3-6個月復(fù)發(fā)風(fēng)險升高）。2老年MS患者老年MS患者（≥50歲）常合并其他疾?。ㄈ绺哐獕骸⑻悄虿?、骨質(zhì)疏松），且多為SPMS或PPMS，殘疾進(jìn)展較快：-DMT選擇：老年患者優(yōu)先使用免疫抑制強(qiáng)度較弱的DMT（如干擾素β、GA），避免強(qiáng)效DMT（如抗CD20單抗）增加感染風(fēng)險；-圍術(shù)期評估：重點(diǎn)評估心肺功能、腎功能（影響藥物代謝）、跌倒風(fēng)險（MS患者肢體無力+老年=跌倒高風(fēng)險）；-術(shù)后管理：加強(qiáng)疼痛控制（避免疼痛導(dǎo)致活動受限，增加跌倒風(fēng)險），早期康復(fù)（預(yù)防肌肉萎縮），監(jiān)測藥物相互作用（如華法林與抗生素合用）。3合并其他自身免疫病的MS患者03-圍術(shù)期監(jiān)測：同時監(jiān)測MS疾病活動性（如MRI、NfL）及自身免疫病活動性（如狼瘡患者的抗dsDNA抗體、類風(fēng)濕患者的血沉）；02-DMT選擇：優(yōu)先使用對兩種疾病均有效的DMT（如抗CD20單抗，可同時治療MS和自身免疫病）；01約5%-10%的MS患者合并其他自身免疫?。ㄈ缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征），此類患者圍術(shù)期管理需兼顧兩種疾?。?4-藥物相互作用：避免使用加重自身免疫病的藥物（如β受體阻滯劑可能誘發(fā)狼瘡樣癥狀）。07患者教育與長期隨訪1患者教育內(nèi)容-疾病知識：向患者及家屬解釋MS的病程特點(diǎn)、DMT的作用與副作用，強(qiáng)調(diào)圍術(shù)期管理的重要性；01-用藥指導(dǎo)：告知患者DMT停藥/重啟的時間、注意事項(xiàng)（如S1P調(diào)節(jié)劑首劑需監(jiān)測心率）；02-癥狀識別：