耳鼻喉科中耳炎診療手冊(cè)演講人：日期:目

錄CATALOGUE02臨床表現(xiàn)01疾病概述03診斷標(biāo)準(zhǔn)04治療方案05術(shù)后管理06預(yù)防指導(dǎo)疾病概述01中耳炎定義與分類急性中耳炎（AOM）由細(xì)菌或病毒感染引起的快速發(fā)作的中耳炎癥，典型表現(xiàn)為耳痛、發(fā)熱和聽力下降，常見于兒童，需及時(shí)抗生素治療以防并發(fā)癥。01慢性化膿性中耳炎（CSOM）持續(xù)超過6周的中耳感染，伴隨鼓膜穿孔和反復(fù)耳漏，易導(dǎo)致聽力損失，需長(zhǎng)期抗感染治療或手術(shù)干預(yù)。02分泌性中耳炎（OME）以中耳積液為特征的無感染性炎癥，多因咽鼓管功能障礙引起，表現(xiàn)為傳導(dǎo)性聽力減退，需觀察或鼓膜置管治療。03中耳膽脂瘤角化鱗狀上皮在中耳異常增生形成的瘤樣病變，可破壞聽小骨及周圍骨質(zhì)，需手術(shù)徹底清除以防顱內(nèi)并發(fā)癥。04流行病學(xué)特征年齡分布急性中耳炎高發(fā)于6-24月齡嬰幼兒，70%兒童3歲前至少發(fā)作1次，與免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善及咽鼓管解剖特點(diǎn)密切相關(guān)。02040301地域差異發(fā)展中國(guó)家慢性中耳炎患病率達(dá)3-5%，與醫(yī)療資源匱乏、抗生素濫用及營(yíng)養(yǎng)不良等因素相關(guān)。季節(jié)相關(guān)性冬季發(fā)病率顯著升高，與上呼吸道感染流行趨勢(shì)一致，流感病毒和肺炎鏈球菌為主要致病源。危險(xiǎn)因素包括被動(dòng)吸煙、人工喂養(yǎng)、群體看護(hù)環(huán)境、顱面畸形（如腭裂）及免疫缺陷疾病等。病理生理機(jī)制慢性炎癥狀態(tài)下破骨細(xì)胞活化，聽小骨侵蝕和乳突氣房骨吸收，可繼發(fā)膽脂瘤或迷路瘺管等嚴(yán)重并發(fā)癥。骨質(zhì)重塑異常IL-6、TNF-α等促炎因子釋放引發(fā)黏膜水腫、血管通透性增加，中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)導(dǎo)致膿性分泌物積聚。炎癥介質(zhì)級(jí)聯(lián)銅綠假單胞菌等病原體在中耳黏膜形成生物膜，逃避宿主免疫和抗生素作用，導(dǎo)致慢性遷延性感染。生物膜形成兒童咽鼓管短平直，易反流鼻咽部分泌物，導(dǎo)致病原體定植和中耳負(fù)壓，形成積液和感染微環(huán)境。咽鼓管功能障礙臨床表現(xiàn)02患者常表現(xiàn)為突發(fā)性、搏動(dòng)性耳痛，嬰幼兒可能表現(xiàn)為哭鬧、抓耳或睡眠不安，疼痛可放射至同側(cè)頭部或顳部。由于中耳積液及鼓膜充血腫脹，患者主訴聽力減退或耳內(nèi)堵塞感，部分患者伴隨耳鳴（如嗡嗡聲或流水聲）。兒童多見高熱（可達(dá)39℃以上），成人多為低熱，常伴乏力、食欲減退，嬰幼兒可能合并嘔吐或腹瀉等消化系統(tǒng)癥狀。耳鏡檢查可見鼓膜充血、膨隆或標(biāo)志消失，嚴(yán)重者鼓膜表面可見膿性分泌物或穿孔后溢膿。急性期典型癥狀劇烈耳痛聽力下降與耳悶脹感發(fā)熱與全身癥狀鼓膜改變慢性期特征表現(xiàn)反復(fù)耳漏長(zhǎng)期或間歇性膿液流出，膿液可能為黏液性、膿性或血性，分泌物量多時(shí)可能伴有臭味，提示合并膽脂瘤或骨質(zhì)破壞。持續(xù)性聽力障礙傳導(dǎo)性耳聾為主，因鼓膜穿孔、聽骨鏈固定或破壞導(dǎo)致，氣導(dǎo)聽力閾值通常升高20-40分貝，骨導(dǎo)可正?；蜉p度受損。鼓膜穿孔與肉芽形成鼓膜緊張部或松弛部存在永久性穿孔，邊緣性穿孔易繼發(fā)膽脂瘤；部分病例可見鼓室內(nèi)肉芽組織或息肉樣增生。中耳結(jié)構(gòu)破壞CT檢查可顯示聽小骨侵蝕、鼓室黏膜增厚或乳突氣房密度增高，慢性化膿性中耳炎可能合并骨質(zhì)吸收或迷路瘺管。并發(fā)癥識(shí)別要點(diǎn)顱內(nèi)并發(fā)癥如腦膜炎、腦膿腫或乙狀竇血栓性靜脈炎，表現(xiàn)為持續(xù)高熱、劇烈頭痛、頸強(qiáng)直、意識(shí)障礙或局灶性神經(jīng)體征，需緊急影像學(xué)檢查（MRI/CT）確診。01顱外并發(fā)癥包括耳后骨膜下膿腫（耳后紅腫、壓痛）、迷路炎（眩暈、眼震、感音神經(jīng)性聾）或面癱（周圍性面神經(jīng)麻痹），需結(jié)合臨床表現(xiàn)與顳骨CT評(píng)估。中耳炎后遺癥如粘連性中耳炎（鼓膜內(nèi)陷、聽骨鏈粘連）或鼓室硬化癥（鼓膜鈣化斑、聽骨鏈固定），表現(xiàn)為不可逆的傳導(dǎo)性聾，需手術(shù)干預(yù)改善聽力。全身性感染播散罕見但嚴(yán)重的敗血癥或膿毒性休克，多見于免疫力低下患者，需血培養(yǎng)及廣譜抗生素治療。020304診斷標(biāo)準(zhǔn)03體格檢查關(guān)鍵指標(biāo)鼓膜充血與腫脹通過耳鏡檢查觀察鼓膜是否呈現(xiàn)彌漫性充血、腫脹或膨隆，嚴(yán)重時(shí)可見鼓膜表面血管擴(kuò)張及液平面。檢查鼓膜穿孔的位置、大小及邊緣是否規(guī)整，慢性中耳炎常伴邊緣性穿孔或中央性穿孔，并可能伴有膿性分泌物。分析分泌物性質(zhì)（漿液性、黏液性、膿性），細(xì)菌性中耳炎分泌物多呈膿性，而過敏性中耳炎則以漿液性為主。觸診乳突區(qū)是否存在壓痛或腫脹，急性中耳炎合并乳突炎時(shí)可能出現(xiàn)局部紅腫及明顯壓痛。鼓膜穿孔特征耳道分泌物性狀乳突區(qū)壓痛聽力學(xué)評(píng)估方法純音測(cè)聽檢查通過鼓室圖分析中耳壓力及順應(yīng)性，B型鼓室圖提示中耳積液，C型可能為咽鼓管功能障礙。聲導(dǎo)抗測(cè)試言語識(shí)別率測(cè)試耳聲發(fā)射篩查評(píng)估患者氣導(dǎo)與骨導(dǎo)聽力閾值，傳導(dǎo)性耳聾表現(xiàn)為氣導(dǎo)閾值升高而骨導(dǎo)正常，感音神經(jīng)性耳聾則兩者均下降。檢測(cè)患者在嘈雜環(huán)境下的言語理解能力，中耳炎患者常因傳導(dǎo)障礙導(dǎo)致低頻區(qū)言語識(shí)別率下降。用于鑒別蝸性病變，當(dāng)中耳功能正常時(shí)，耳聲發(fā)射可反映內(nèi)耳外毛細(xì)胞功能狀態(tài)。影像學(xué)檢查指征高分辨率CT掃描適用于疑似膽脂瘤或骨質(zhì)破壞病例，可清晰顯示聽小骨、鼓室及乳突氣房結(jié)構(gòu)，評(píng)估病變范圍及并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。磁共振成像（MRI）對(duì)軟組織分辨率高，用于鑒別中耳腫瘤、顱內(nèi)并發(fā)癥（如腦膿腫）或面神經(jīng)受累情況。顳骨三維重建通過多平面重建技術(shù)立體呈現(xiàn)中耳解剖變異，為復(fù)雜手術(shù)（如鼓室成形術(shù)）提供精準(zhǔn)術(shù)前規(guī)劃依據(jù)。超聲檢查輔助診斷兒童急性中耳炎合并膿腫形成時(shí)，超聲可快速評(píng)估軟組織腫脹程度及液性暗區(qū)范圍。治療方案04藥物治療規(guī)范抗生素選擇與使用原則根據(jù)病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果優(yōu)先選用敏感抗生素，如阿莫西林克拉維酸鉀等β-內(nèi)酰胺類藥物。對(duì)于急性化膿性中耳炎需足療程用藥，通常持續(xù)治療7-10天以徹底控制感染。輔助藥物應(yīng)用聯(lián)合非甾體抗炎藥（如布洛芬）減輕炎癥反應(yīng)與疼痛，黏液溶解劑（如桉檸蒎）促進(jìn)中耳積液排出，必要時(shí)加用抗組胺藥改善咽鼓管功能。局部用藥管理針對(duì)鼓膜完整患者可使用酚甘油滴耳液緩解疼痛；若鼓膜穿孔則改用氧氟沙星滴耳液等無耳毒性藥物，并嚴(yán)格避免使用氨基糖苷類制劑。手術(shù)干預(yù)適應(yīng)癥鼓室成形術(shù)適應(yīng)于鼓膜穿孔長(zhǎng)期不愈或聽骨鏈中斷者，采用自體/人工材料修復(fù)鼓膜及聽骨鏈，術(shù)后需嚴(yán)格預(yù)防感染并定期評(píng)估聽力恢復(fù)情況。乳突根治術(shù)針對(duì)慢性化膿性中耳炎合并膽脂瘤或骨質(zhì)破壞患者，需徹底清除病灶并重建聽力傳導(dǎo)結(jié)構(gòu)。術(shù)中需結(jié)合高分辨率CT評(píng)估病變范圍。鼓膜切開置管術(shù)適用于反復(fù)發(fā)作的分泌性中耳炎伴聽力下降超過3個(gè)月，或保守治療無效的中耳積液病例。手術(shù)需在顯微鏡下精準(zhǔn)定位切開鼓膜，放置通氣管以維持中耳通氣。在抗生素治療基礎(chǔ)上聯(lián)合咽鼓管吹張、鼻腔負(fù)壓置換等物理療法，改善中耳通氣功能。對(duì)于兒童患者需同步處理腺樣體肥大等阻塞因素。藥物與物理治療協(xié)同術(shù)前通過鼻用激素減輕黏膜水腫，術(shù)后規(guī)范使用抗生素預(yù)防感染，并配合聽力康復(fù)訓(xùn)練。對(duì)合并過敏性鼻炎患者需長(zhǎng)期控制過敏原。圍手術(shù)期綜合管理在急性期西醫(yī)治療同時(shí)，可輔以中藥熏蒸（如蒼耳子散）或針灸療法刺激耳周穴位，緩解癥狀并減少?gòu)?fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。中西醫(yī)結(jié)合方案聯(lián)合治療策略術(shù)后管理05傷口護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)無菌操作規(guī)范術(shù)后傷口需嚴(yán)格遵循無菌操作流程，每日使用醫(yī)用消毒液清潔創(chuàng)面，避免交叉感染。敷料應(yīng)根據(jù)滲出液情況及時(shí)更換，保持干燥透氣環(huán)境。疼痛與腫脹管理局部冷敷可緩解術(shù)后48小時(shí)內(nèi)腫脹，配合非甾體抗炎藥控制炎癥反應(yīng)。若出現(xiàn)持續(xù)性劇烈疼痛，需排查血腫或感染可能。耳道清潔技術(shù)采用生理鹽水或?qū)Ｓ脹_洗液輕柔清理耳道分泌物，避免棉簽深入操作，防止鼓膜修復(fù)材料移位或損傷。聽力康復(fù)計(jì)劃術(shù)后初期避免高強(qiáng)度噪音刺激，通過低頻環(huán)境聲（如自然白噪音）逐步激活聽覺神經(jīng)，配合語言辨識(shí)練習(xí)提升中樞處理能力。漸進(jìn)式聽覺訓(xùn)練對(duì)傳導(dǎo)性聽力損失患者，需在術(shù)后4周進(jìn)行純音測(cè)聽，根據(jù)骨導(dǎo)/氣導(dǎo)差定制骨錨式助聽器或氣導(dǎo)助聽方案。助聽設(shè)備適配評(píng)估針對(duì)高頻聽力損失者設(shè)計(jì)音樂療法，利用特定頻段聲波刺激毛細(xì)胞再生，結(jié)合計(jì)算機(jī)輔助訓(xùn)練軟件強(qiáng)化頻率分辨能力。頻率特異性康復(fù)并發(fā)癥監(jiān)測(cè)流程感染預(yù)警指標(biāo)每日監(jiān)測(cè)體溫及耳周淋巴結(jié)狀態(tài)，若出現(xiàn)膿性分泌物伴C反應(yīng)蛋白升高，需立即進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)并升級(jí)抗生素治療方案。面神經(jīng)功能篩查通過額紋消失、閉眼無力等體征動(dòng)態(tài)評(píng)估面神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)行肌電圖檢查，早期干預(yù)可降低永久性麻痹概率。鼓室粘連預(yù)防術(shù)后2周起定期行耳內(nèi)鏡檢查，發(fā)現(xiàn)纖維蛋白沉積時(shí)及時(shí)采用透明質(zhì)酸凝膠隔離，避免聽骨鏈固定導(dǎo)致傳導(dǎo)性聾復(fù)發(fā)。預(yù)防指導(dǎo)06高危人群篩查建議免疫系統(tǒng)低下患者職業(yè)暴露人群嬰幼兒及學(xué)齡前兒童需定期進(jìn)行耳部檢查，重點(diǎn)關(guān)注反復(fù)呼吸道感染史及中耳結(jié)構(gòu)異常者，必要時(shí)進(jìn)行聽力學(xué)評(píng)估和影像學(xué)篩查。建議在常規(guī)體檢中增加鼓膜檢查項(xiàng)目，對(duì)存在腺樣體肥大或過敏性鼻炎病史的患兒實(shí)施專項(xiàng)聽力監(jiān)測(cè)。長(zhǎng)期處于高噪音、粉塵或氣壓變化環(huán)境的工作者，應(yīng)每季度接受耳內(nèi)鏡檢查和咽鼓管功能測(cè)試。生活方式干預(yù)措施科學(xué)擤鼻方法指導(dǎo)患者采用單側(cè)交替擤鼻方式，避免用力過猛導(dǎo)致病原體逆行感染中耳腔，同時(shí)推薦使用生理鹽水鼻腔沖洗。游泳防護(hù)措施保持室內(nèi)相對(duì)濕度在40%-60%范圍內(nèi)，使用空氣凈化器減少塵螨等過敏原，降低咽鼓管功能障礙風(fēng)險(xiǎn)。建議佩戴專業(yè)防水耳塞，游泳后及時(shí)用吹風(fēng)機(jī)低溫檔吹干外耳道，禁止使用尖銳物品自行清理耳垢。