慢性腎臟病3-5期老年人磷結(jié)合劑與活性維生素D應(yīng)用方案演講人01慢性腎臟病3-5期老年人磷結(jié)合劑與活性維生素D應(yīng)用方案02磷代謝紊亂與磷結(jié)合劑的應(yīng)用03活性維生素D在CKD-MBD中的應(yīng)用04磷結(jié)合劑與活性維生素D的聯(lián)合應(yīng)用策略05總結(jié)與展望目錄01慢性腎臟病3-5期老年人磷結(jié)合劑與活性維生素D應(yīng)用方案慢性腎臟病3-5期老年人磷結(jié)合劑與活性維生素D應(yīng)用方案1.引言：慢性腎臟病3-5期老年人的磷代謝與維生素D代謝特征作為一名長(zhǎng)期從事老年腎臟病臨床工作的醫(yī)師，我深刻體會(huì)到慢性腎臟病（CKD）3-5期老年患者的礦物質(zhì)和骨代謝異常（CKD-MBD）管理是一場(chǎng)需要“精細(xì)平衡”的戰(zhàn)役。這類患者常因腎功能減退、年齡相關(guān)的生理功能退化以及多重合并癥，面臨磷排泄障礙、活性維生素D合成不足、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（SHPT）等多重問(wèn)題，而這些問(wèn)題又與心血管事件、骨折風(fēng)險(xiǎn)、全因死亡率密切相關(guān)。磷結(jié)合劑與活性維生素D的合理應(yīng)用，正是這場(chǎng)戰(zhàn)役中的“核心武器”，但其使用需兼顧老年患者的特殊性——如肝腎功能減退、藥物敏感性增加、多重用藥風(fēng)險(xiǎn)等，任何簡(jiǎn)單的“一刀切”方案都可能帶來(lái)安全隱患。慢性腎臟病3-5期老年人磷結(jié)合劑與活性維生素D應(yīng)用方案本文將從磷代謝與維生素D代謝的病理生理基礎(chǔ)出發(fā)，系統(tǒng)闡述磷結(jié)合劑與活性維生素D在CKD3-5期老年患者中的選擇依據(jù)、應(yīng)用方案、監(jiān)測(cè)調(diào)整及聯(lián)合策略，旨在為臨床提供一份兼具科學(xué)性與實(shí)操性的管理框架，幫助我們?cè)凇翱刂拼x紊亂”與“避免藥物不良反應(yīng)”之間找到最佳平衡點(diǎn)。02磷代謝紊亂與磷結(jié)合劑的應(yīng)用1磷代謝紊亂的機(jī)制與危害CKD3-5期老年患者磷代謝紊亂的核心機(jī)制是腎臟排泄磷能力下降。正常情況下，約60%-70%的飲食磷由腸道吸收，剩余部分隨糞便排泄，而腎臟通過(guò)腎小管的重吸收（主要在近曲小管）維持磷平衡。當(dāng)腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）降至60mL/min/1.73㎡以下時(shí)，腎臟排泄磷的能力顯著下降，若不限制飲食磷攝入，血磷水平會(huì)逐漸升高。值得注意的是，老年患者常因食欲減退、消化功能下降導(dǎo)致飲食磷攝入不足，但CKD進(jìn)展本身仍會(huì)打破磷平衡，且“磷潴留”往往在GFR進(jìn)一步降低（如CKD4-5期）時(shí)才顯現(xiàn)。高磷血癥的危害是多系統(tǒng)性的：-骨骼系統(tǒng)：高磷直接刺激甲狀旁腺激素（PTH）分泌，促進(jìn)骨鹽釋放，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松、骨痛、病理性骨折；同時(shí)，磷與鈣結(jié)合形成羥基磷灰石沉積在骨骼外組織（如血管、心臟瓣膜），加重血管鈣化。1磷代謝紊亂的機(jī)制與危害-心血管系統(tǒng)：血管鈣化是CKD患者心血管事件的主要危險(xiǎn)因素，血磷每升高0.32mmol/L，全因死亡風(fēng)險(xiǎn)增加6%，心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)增加10%。老年患者常合并高血壓、糖尿病、動(dòng)脈硬化，高磷血癥會(huì)加速血管硬化進(jìn)程，增加心肌梗死、心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)。-軟組織鈣化：皮膚鈣化（如皮膚瘙癢）、關(guān)節(jié)周圍鈣化、角膜鈣化等，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。2常用磷結(jié)合劑分類與特點(diǎn)磷結(jié)合劑的作用機(jī)制是在腸道與飲食中的磷結(jié)合，減少其吸收，從而降低血磷水平。目前臨床應(yīng)用的磷結(jié)合劑可分為以下幾類，需根據(jù)老年患者的個(gè)體特征（如血鈣水平、血管鈣化風(fēng)險(xiǎn)、胃腸道耐受性等）選擇：2常用磷結(jié)合劑分類與特點(diǎn)2.1含鈣磷結(jié)合劑-代表藥物：碳酸鈣、醋酸鈣-作用機(jī)制：鈣離子與腸道中的磷酸鹽結(jié)合，形成不溶性磷酸鈣隨糞便排出。醋酸鈣的磷結(jié)合能力較碳酸鈣高（1g醋酸鈣結(jié)合約0.21mmol磷，1g碳酸鈣結(jié)合約0.15mmol磷），且對(duì)胃酸的依賴性更小，老年胃酸分泌減少者適用性更佳。-優(yōu)勢(shì)：價(jià)格低廉、起效快、同時(shí)可補(bǔ)充鈣，適用于血鈣偏低或無(wú)高鈣血癥風(fēng)險(xiǎn)的患者。-風(fēng)險(xiǎn)：高鈣血癥是主要不良反應(yīng)，尤其與活性維生素D聯(lián)用時(shí)，老年患者腎功能減退、鈣排泄減少，更易發(fā)生；長(zhǎng)期使用可能加重血管鈣化（尤其已有鈣化者）。-適用人群：CKD3-4期血鈣<2.37mmol/L、無(wú)嚴(yán)重血管鈣化者；CKD5期非透析患者需謹(jǐn)慎，透析患者可在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下使用。2常用磷結(jié)合劑分類與特點(diǎn)2.2含鋁磷結(jié)合劑-代表藥物：氫氧化鋁-作用機(jī)制：在腸道形成不溶性磷酸鋁，幾乎完全不被吸收，磷結(jié)合能力強(qiáng)。-優(yōu)勢(shì)：適用于高磷血癥急性期或其他磷結(jié)合劑效果不佳時(shí)的短期“補(bǔ)救治療”。-風(fēng)險(xiǎn)：鋁中毒（骨軟化、貧血、腦?。?，老年患者腎功能減退、鋁排泄緩慢，長(zhǎng)期使用風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，目前僅推薦短期使用（不超過(guò)2-4周），且需避免與枸櫞酸鹽聯(lián)用（枸櫞酸增加鋁吸收）。2常用磷結(jié)合劑分類與特點(diǎn)2.3非含鈣非含鋁磷結(jié)合劑-代表藥物：司維拉姆、碳酸鑭、鐵劑（如枸櫞酸鐵鉀）-作用機(jī)制：-司維拉姆：為非吸收性聚合物，通過(guò)離子交換和氫鍵結(jié)合磷，同時(shí)可降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C），適合合并血脂異常者。-碳酸鑭：鑭離子與磷結(jié)合形成不溶性復(fù)合物，磷結(jié)合能力強(qiáng)（1g碳酸鑭結(jié)合約0.21mmol磷），且?guī)缀醪辉谀c道吸收，全身暴露量低。-枸櫞酸鐵鉀：通過(guò)鐵離子與磷結(jié)合，適用于合并缺鐵性貧血的CKD患者（CKD3-5期鐵缺乏發(fā)生率高達(dá)50%-60%）。-優(yōu)勢(shì)：不含鈣，適用于高鈣血癥、嚴(yán)重血管鈣化或含鈣磷結(jié)合劑控制不佳者；碳酸鑭和司維拉姆老年患者耐受性良好，胃腸道反應(yīng)（如惡心、便秘）發(fā)生率低于含鈣制劑。2常用磷結(jié)合劑分類與特點(diǎn)2.3非含鈣非含鋁磷結(jié)合劑-風(fēng)險(xiǎn)：司維拉姆可能引起胃腸道脹氣、腹瀉；碳酸鑭需監(jiān)測(cè)血鎘水平（長(zhǎng)期使用有鎘蓄積風(fēng)險(xiǎn)，但目前證據(jù)表明在推薦劑量下安全性良好）；枸櫞酸鐵鉀需警惕鐵過(guò)載（尤其合并肝功能不全者）。3磷結(jié)合劑應(yīng)用方案3.1適應(yīng)證與目標(biāo)值-適應(yīng)證：所有CKD3-5期患者，當(dāng)估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）<45mL/min/1.73㎡且血磷>1.13mmol/L時(shí)，無(wú)論是否出現(xiàn)PTH升高，均應(yīng)啟動(dòng)磷結(jié)合劑治療（KDIGO指南推薦）。老年患者因合并癥多、風(fēng)險(xiǎn)高，建議更早干預(yù)（如eGFR<60mL/min/1.73㎡且血磷>1.02mmol/L）。-目標(biāo)值：根據(jù)KDIGO指南，CKD3-5期患者血磷目標(biāo)為0.81-1.45mmol/L；但老年患者需個(gè)體化——若合并嚴(yán)重血管鈣化、SHPT或心血管疾病，目標(biāo)值可適當(dāng)放寬（如<1.48mmol/L），避免過(guò)度限制飲食磷導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良。3磷結(jié)合劑應(yīng)用方案3.2起始劑量與調(diào)整策略-起始劑量：-含鈣磷結(jié)合劑：碳酸鈣600-1200mg/d（分次餐中嚼服），醋酸鈣667-1334mg/d（分次餐中嚼服）；-司維拉姆：起始800mg/餐，根據(jù)血磷水平可增至1600mg/餐；-碳酸鑭：起始750mg/餐，根據(jù)血磷水平可增至1500mg/餐；-枸櫞酸鐵鉀：起始100-200mg/d（含鐵元素），分次餐后服用。-調(diào)整策略：每2-4周監(jiān)測(cè)血磷水平，根據(jù)結(jié)果調(diào)整劑量：-血磷較基線下降<0.16mmol/L：增加劑量25%-50%；-血磷達(dá)標(biāo)：維持劑量，每3個(gè)月復(fù)查1次；-血磷<0.81mmol/L：減少劑量25%-50%，警惕營(yíng)養(yǎng)不良。3磷結(jié)合劑應(yīng)用方案3.3不良反應(yīng)與監(jiān)測(cè)-高鈣血癥：多見(jiàn)于含鈣磷結(jié)合劑與活性維生素D聯(lián)用時(shí)，需定期監(jiān)測(cè)血鈣（每月1次，目標(biāo)值2.10-2.37mmol/L），若血鈣>2.55mmol/L，立即停用含鈣制劑，給予利尿劑（呋塞米）促進(jìn)鈣排泄，并減少活性維生素D劑量。-胃腸道反應(yīng)：司維拉姆、碳酸鑭可能引起惡心、便秘，老年患者需從小劑量起始，逐漸加量，同時(shí)增加膳食纖維和水分?jǐn)z入；若出現(xiàn)嚴(yán)重腹瀉，可更換為含鈣磷結(jié)合劑。-鋁中毒：使用含鋁磷結(jié)合劑者，需監(jiān)測(cè)血清鋁（每3個(gè)月1次，目標(biāo)值<0.02mmol/L），若升高，停用鋁劑并給予去鐵胺治療。-鐵過(guò)載：使用枸櫞酸鐵鉀者，監(jiān)測(cè)血清鐵蛋白（目標(biāo)100-500μg/L）、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（目標(biāo)30%-50%），>500μg/L時(shí)暫停補(bǔ)鐵。03活性維生素D在CKD-MBD中的應(yīng)用1維生素D代謝與活性維生素D的作用機(jī)制維生素D在體內(nèi)的代謝過(guò)程為：皮膚經(jīng)紫外線照射生成維生素D3（膽鈣化醇），或從飲食中獲取維生素D2/D3，在肝臟經(jīng)25-羥化酶作用轉(zhuǎn)化為25-羥維生素D3【25(OH)D】，再在腎臟經(jīng)1α-羥化酶作用轉(zhuǎn)化為活性形式1,25-二羥維生素D3【1,25(OH)2D3，即骨化三醇】。CKD3-5期患者，隨著eGFR下降，腎臟1α-羥化酶活性顯著降低，導(dǎo)致活性維生素D合成不足，引發(fā)“低鈣血癥-PTH升高-骨礦化障礙”的惡性循環(huán)?；钚跃S生素D的作用機(jī)制包括：-抑制PTH分泌：通過(guò)作用于甲狀旁腺主細(xì)胞的維生素D受體（VDR），抑制PTH基因轉(zhuǎn)錄，減少PTH合成；同時(shí)，降低甲狀旁腺細(xì)胞增殖，減輕甲狀旁腺增生。1維生素D代謝與活性維生素D的作用機(jī)制-促進(jìn)腸道鈣吸收：通過(guò)與腸道VDR結(jié)合，上調(diào)鈣結(jié)合蛋白表達(dá)，增加鈣的主動(dòng)吸收，糾正低鈣血癥，間接降低PTH水平。-調(diào)節(jié)骨代謝：促進(jìn)骨細(xì)胞分化，抑制破骨細(xì)胞活性，維持骨礦化平衡。2常用活性維生素D制劑特點(diǎn)根據(jù)是否需經(jīng)肝腎活化，活性維生素D制劑可分為以下幾類，老年患者需根據(jù)肝腎功能、PTH水平、血鈣磷狀態(tài)選擇：3.2.1骨化三醇（1,25-二羥維生素D3）-特點(diǎn)：無(wú)需活化，直接作用于靶器官，起效快（1-2天），半衰期短（3-6小時(shí)），作用時(shí)間短，便于調(diào)整劑量。-適用人群：CKD3-5期伴SHPT（PTH水平升高）、血鈣接近正常者；尤其適合eGFR較低（<30mL/min/1.73㎡）的老年患者，因肝腎活化能力已嚴(yán)重受損。-風(fēng)險(xiǎn)：易引起高鈣血癥、高磷血癥，需與磷結(jié)合劑聯(lián)用，并密切監(jiān)測(cè)血鈣磷。2常用活性維生素D制劑特點(diǎn)2.2阿法骨化醇（1α-羥維生素D3）-特點(diǎn)：需在肝臟經(jīng)25-羥化酶轉(zhuǎn)化為骨化三醇，起效較慢（6-12小時(shí)），半衰期較長(zhǎng)（2-3天），作用更平穩(wěn)。-適用人群：CKD3-4期（eGFR30-60mL/min/1.73㎡）肝功能正常者；老年患者肝功能減退者需謹(jǐn)慎，因肝臟轉(zhuǎn)化能力下降可能影響療效。-風(fēng)險(xiǎn)：與骨化三醇相比，高鈣血癥風(fēng)險(xiǎn)略低，但仍需監(jiān)測(cè)血鈣磷。3.2.3帕立骨化醇（19-去甲-1,25-二羥維生素D2）-特點(diǎn)：維生素D2類似物，對(duì)VDR的選擇性更高，對(duì)甲狀旁腺的抑制作用強(qiáng)，對(duì)腸道鈣吸收的影響弱，高鈣血癥風(fēng)險(xiǎn)較骨化三醇低30%-50%。-適用人群：CKD5期透析患者、合并嚴(yán)重血管鈣化或高鈣血癥風(fēng)險(xiǎn)高的老年患者；尤其適合需要強(qiáng)效抑制PTH但避免高鈣血癥者。-風(fēng)險(xiǎn)：價(jià)格昂貴，需監(jiān)測(cè)血鈣磷、PTH。2常用活性維生素D制劑特點(diǎn)2.4度卡骨化醇（1α,25-二羥維生素D2）-特點(diǎn)：維生素D2衍生物，無(wú)需肝腎活化，直接作用于靶器官，半衰期較骨化三醇長(zhǎng)（5-8小時(shí)），每日1次給藥方便。01-適用人群：CKD3-5期老年患者，尤其適合依從性差者；對(duì)輕度至中度SHPT效果較好。02-風(fēng)險(xiǎn)：高鈣血癥風(fēng)險(xiǎn)低于骨化三醇，但仍需定期監(jiān)測(cè)。033活性維生素D應(yīng)用方案3.1適應(yīng)證與PTH靶目標(biāo)-適應(yīng)證：CKD3-5期伴SHPT（PTH水平高于目標(biāo)范圍），且血鈣、血磷控制在目標(biāo)范圍內(nèi)（血鈣2.10-2.37mmol/L，血磷0.81-1.45mmol/L）。-PTH靶目標(biāo)：根據(jù)KDIGO指南，不同CKD分期的PTH目標(biāo)范圍不同：-CKD3-4期：2-9倍正常上限（ULN，正常參考值1-6pmol/L）；-CKD5期（非透析）：2-9倍ULN；-CKD5期透析：2-9倍ULN（部分指南建議2-3倍ULN，需個(gè)體化）。老年患者PTH目標(biāo)可適當(dāng)放寬（如3-8倍ULN），避免過(guò)度抑制PTH導(dǎo)致骨軟化、增加骨折風(fēng)險(xiǎn)。3活性維生素D應(yīng)用方案3.2起始劑量與調(diào)整原則-起始劑量：-骨化三醇：起始0.25μg/d，口服；-阿法骨化醇：起始0.25μg/d，口服；-帕立骨化醇：起始1μg/次，每周3次，口服；-度卡骨化醇：起始0.25μg/d，口服。-調(diào)整原則：每2-4周監(jiān)測(cè)PTH、血鈣、血磷，根據(jù)結(jié)果調(diào)整劑量：-PTH較基線下降<30%：增加劑量25%-50%；-PTH達(dá)標(biāo)：維持劑量，每3個(gè)月復(fù)查1次；-PTH<2倍ULN：減少劑量25%-50%，警惕骨饑餓綜合征；-血鈣>2.55mmol/L或血磷>1.78mmol/L：立即停用活性維生素D，糾正鈣磷后減量或更換制劑。3活性維生素D應(yīng)用方案3.3特殊人群用藥注意事項(xiàng)-合并高鈣血癥者：優(yōu)先選擇帕立骨化醇、度卡骨化醇，避免使用骨化三醇、阿法骨化醇；同時(shí)停用含鈣磷結(jié)合劑，換為司維拉姆或碳酸鑭。01-合并肝功能不全者：避免使用阿法骨化醇（需肝臟活化），選擇骨化三醇、帕立骨化醇或度卡骨化醇（無(wú)需活化）。02-腎功能急劇下降者：eGFR快速下降（如3個(gè)月內(nèi)下降>30%）時(shí)，活性維生素D劑量需減少25%-50%，因磷排泄進(jìn)一步減少，高磷血癥風(fēng)險(xiǎn)增加。03-多重用藥者：避免與噻嗪類利尿劑聯(lián)用（增加高鈣血癥風(fēng)險(xiǎn)），與糖皮質(zhì)激素聯(lián)用需增加活性維生素D劑量（糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)維生素D代謝加速）。0404磷結(jié)合劑與活性維生素D的聯(lián)合應(yīng)用策略1聯(lián)合應(yīng)用的必要性磷結(jié)合劑與活性維生素D的聯(lián)合應(yīng)用是CKD3-5期老年患者SHPT管理的“黃金搭檔”：磷結(jié)合劑通過(guò)降低血磷間接抑制PTH分泌，同時(shí)為活性維生素D發(fā)揮作用創(chuàng)造條件（避免高磷血癥拮抗活性維生素D的療效）；活性維生素D則直接抑制PTH合成，糾正低鈣血癥。兩者聯(lián)用可協(xié)同改善SHPT，減少單一藥物的劑量和不良反應(yīng)。臨床工作中，我常遇到這樣的病例：一位78歲CKD4期患者，血磷1.78mmol/L，PTH800pg/mL（正常參考值15-65pg/mL），初始單用骨化三醇0.25μg/d，2周后PTH僅降至600pg/mL，且血鈣升至2.45mmol/L。后調(diào)整為碳酸鑭500mgtid聯(lián)合骨化三醇0.25μg隔日qd，1個(gè)月后血磷降至1.32mmol/L，PTH降至350pg/mL，血鈣穩(wěn)定在2.30mmol/L，癥狀顯著改善。這充分體現(xiàn)了聯(lián)合應(yīng)用的優(yōu)勢(shì)。2聯(lián)合應(yīng)用的原則與技巧2.1血磷控制優(yōu)先啟動(dòng)活性維生素D治療前，需先控制血磷≤1.45mmol/L，因高磷血癥會(huì)“抵抗”活性維生素D的PTH抑制作用，且聯(lián)用活性維生素D可能進(jìn)一步升高血磷。老年患者因磷結(jié)合劑耐受性差，可從小劑量起始（如碳酸鑭250mgtid），逐漸加量至目標(biāo)血磷水平。2聯(lián)合應(yīng)用的原則與技巧2.2鈣負(fù)荷管理老年患者血管鈣化風(fēng)險(xiǎn)高，避免“鈣超載”是聯(lián)合應(yīng)用的核心原則：-優(yōu)先選擇非含鈣磷結(jié)合劑（司維拉姆、碳酸鑭）與活性維生素D聯(lián)用，尤其已有血管鈣化、高鈣血癥或糖尿病腎病者；-若必須使用含鈣磷結(jié)合劑（如血鈣偏低），需嚴(yán)格控制總鈣攝入（飲食鈣+藥物鈣<2000mg/d），并監(jiān)測(cè)鈣磷乘積（<4.52mmol2/L2），避免鈣磷沉積。2聯(lián)合應(yīng)用的原則與技巧2.3個(gè)體化劑量調(diào)整-根據(jù)PTH水平調(diào)整活性維生素D劑量：PTH輕度升高（2-3倍ULN）：小劑量活性維生素D（如骨化三醇0.25μg隔日qd）；PTH中度升高（3-6倍ULN）：中劑量（骨化三醇0.25μgqd）；PTH重度升高（>6倍ULN）：中高劑量（骨化三醇0.25-0.5μgqd）或帕立骨化醇2-4μg/周。-根據(jù)血鈣磷調(diào)整磷結(jié)合劑劑量：活性維生素D治療后若血鈣升高>0.25mmol/L，需減少磷結(jié)合劑中鈣劑的劑量，或換為非含鈣制劑；若血磷升高>0.32mmol/L，需增加磷結(jié)合劑劑量。2聯(lián)合應(yīng)用的原則與技巧2.4監(jiān)測(cè)頻率與指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用期間需加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，老年患者建議：-初始階段（啟動(dòng)或調(diào)整劑量后1-3個(gè)月）：每2周監(jiān)測(cè)1次血鈣、血磷、PTH；-穩(wěn)定階段：每月監(jiān)測(cè)1次血鈣、血磷，每3個(gè)月監(jiān)測(cè)1次PTH、堿性磷酸酶（ALP，評(píng)估骨轉(zhuǎn)化）、25(OH)D（評(píng)估維生素D營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，目標(biāo)>30ng/mL）；-特殊情況：合并嘔吐、腹瀉（影響藥物吸收）、感染（加重SHPT）時(shí)，需臨時(shí)增加監(jiān)測(cè)頻率。3典型病例分析病例：患者男性，82歲，eGFR25mL/min/1.73㎡（CKD4期），高血壓、糖尿病病史10年，近3個(gè)月出現(xiàn)骨痛、皮膚瘙癢，血磷1.78mmol/L，血鈣2.15mmol/L，PTH950pg/mL，25(OH)D18ng/mL，胸部CT示冠脈鈣化積分（Agatston評(píng)分）800分（重度鈣化）。治療策略：1.磷結(jié)合劑：選擇碳酸鑭（避免鈣負(fù)荷），起始500mgtid，餐中嚼服；2.活性維生素D：選擇帕立骨化醇（低鈣血癥風(fēng)險(xiǎn)、強(qiáng)效抑制PTH），起始1μg/次，每周3次，口服；3典型病例分析3.基礎(chǔ)治療：限磷飲食（<800mg/d）、補(bǔ)充維生素D3（骨化三醇治療前先糾正維生素D缺乏，口服膽鈣化醇2000U/d，1個(gè)月后25(OH)D升至45ng/mL）。調(diào)整過(guò)程：-治療2周：血磷1.52mmol/L，血鈣2.20mmol/L，PTH750pg/mL，帕立骨化醇增至2μg/次，每周3次；-治療1個(gè)月：血磷1.28mmol/L，血鈣2.30mmol/L，PTH420pg/mL，骨痛、瘙癢癥狀減輕；-治療3個(gè)月：血磷1.15mmol/L，血鈣2.35mmol/L，PTH280pg/mL，維持帕立骨化醇2μg/次，每周3次，碳酸鑭500mgtid，每3個(gè)月復(fù)查指標(biāo)穩(wěn)定。3典型病例分析經(jīng)驗(yàn)總結(jié)：老年重度SHPT合并血管鈣化患者，需優(yōu)先選擇非含鈣磷結(jié)合劑與低鈣血癥風(fēng)險(xiǎn)低的活性維生素D（帕立骨化醇），同時(shí)糾正維生素D缺乏，可協(xié)同改善SHPT且