2025年譫妄護理個案題目及答案

單項選擇題（每題5分，共3題，15分）1.譫妄患者最常見的幻覺類型是（）A.幻聽B.幻視C.幻嗅D.幻味答案：B解析：幻視是譫妄患者最常見的幻覺類型，患者可看到不存在的事物，形象往往生動鮮明，多為恐怖性質(zhì)，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)緊張、恐懼等情緒反應(yīng)。舉一反三：幻聽在精神分裂癥患者中較為常見；幻嗅和幻味相對在譫妄中少見，但某些神經(jīng)系統(tǒng)疾病或精神障礙也可能出現(xiàn)。2.以下哪項不是譫妄的誘發(fā)因素（）A.手術(shù)B.睡眠剝奪C.適當(dāng)?shù)幕顒覦.嚴(yán)重感染答案：C解析：手術(shù)、睡眠剝奪、嚴(yán)重感染等均是譫妄常見的誘發(fā)因素。適當(dāng)?shù)幕顒佑兄诰S持患者身體功能和心理狀態(tài)，一般不會誘發(fā)譫妄。舉一反三：其他常見誘發(fā)因素還包括藥物不良反應(yīng)、電解質(zhì)紊亂、腦部器質(zhì)性病變等。3.對于譫妄患者進(jìn)行護理評估時，以下哪項工具最為常用（）A.MMSE（簡易精神狀態(tài)檢查表）B.GCS（格拉斯哥昏迷評分）C.CAM（意識模糊評估法）D.HAMD（漢密爾頓抑郁量表）答案：C解析：CAM是專門用于評估譫妄的工具，具有較高的敏感性和特異性。MMSE主要用于評估認(rèn)知功能；GCS用于評估昏迷程度；HAMD用于評估抑郁狀態(tài)。舉一反三：不同評估工具適用于不同情況，臨床工作中需根據(jù)具體需求合理選擇。多項選擇題（每題5分，共3題，15分）1.譫妄患者的護理目標(biāo)包括（）A.改善患者的認(rèn)知功能B.保證患者的安全C.緩解患者的精神癥狀D.提高患者的舒適度E.預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生答案：ABCDE解析：護理譫妄患者時，以上所有選項都是護理目標(biāo)。改善認(rèn)知功能有助于患者恢復(fù)正常思維；保證安全可防止患者因精神癥狀導(dǎo)致自傷或傷人；緩解精神癥狀可減輕患者痛苦；提高舒適度能提升患者生活質(zhì)量；預(yù)防并發(fā)癥可促進(jìn)患者整體康復(fù)。舉一反三：在制定護理計劃時，要圍繞這些目標(biāo)采取相應(yīng)措施，如提供安靜舒適環(huán)境有助于提高舒適度和緩解精神癥狀。2.以下哪些措施有助于預(yù)防譫妄的發(fā)生（）A.積極治療基礎(chǔ)疾病B.維持患者的水電解質(zhì)平衡C.保證患者充足的睡眠D.減少不必要的約束E.早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練答案：ABCDE解析：積極治療基礎(chǔ)疾病可消除可能誘發(fā)譫妄的病因；維持水電解質(zhì)平衡能保證身體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；充足睡眠可減少因睡眠剝奪導(dǎo)致的譫妄；減少不必要約束可避免患者因約束產(chǎn)生的心理應(yīng)激誘發(fā)譫妄；早期康復(fù)訓(xùn)練有助于促進(jìn)患者功能恢復(fù)，提高機體抵抗力，預(yù)防譫妄。舉一反三：預(yù)防譫妄是一個綜合的過程，從患者入院開始就要關(guān)注各個方面，如合理安排探視時間，避免患者過度疲勞等。3.譫妄患者可能出現(xiàn)的行為表現(xiàn)有（）A.言語增多或減少B.注意力不集中C.定向力障礙D.煩躁不安E.淡漠答案：ABCDE解析：譫妄患者的行為表現(xiàn)多樣，言語方面可出現(xiàn)增多或減少；注意力難以集中，影響其對周圍事物的感知；常存在定向力障礙，包括時間、地點、人物定向錯誤；情緒和行為上可表現(xiàn)為煩躁不安，也可能出現(xiàn)淡漠等不同狀態(tài)。舉一反三：通過觀察這些行為表現(xiàn)，有助于及時發(fā)現(xiàn)患者是否存在譫妄，并采取相應(yīng)護理措施。判斷題（每題5分，共4題，20分）1.譫妄是一種急性起病的、可逆的精神障礙。（）答案：對解析：譫妄通常急性起病，一般在短時間內(nèi)癥狀達(dá)到高峰，且若能及時去除誘發(fā)因素，經(jīng)過適當(dāng)治療和護理，患者的精神狀態(tài)大多可恢復(fù)正常，是可逆的。舉一反三：與癡呆等慢性、不可逆的認(rèn)知障礙相區(qū)別，癡呆起病隱匿，呈進(jìn)行性發(fā)展。2.所有老年患者術(shù)后都會發(fā)生譫妄。（）答案：錯解析：雖然老年患者術(shù)后發(fā)生譫妄的風(fēng)險相對較高，但并不是所有老年患者術(shù)后都會發(fā)生譫妄。譫妄的發(fā)生是多種因素共同作用的結(jié)果，如患者自身身體狀況、手術(shù)類型、圍手術(shù)期管理等。舉一反三：了解這些影響因素，有助于針對性地對老年術(shù)后患者進(jìn)行譫妄的預(yù)防和監(jiān)測。3.給予譫妄患者充分的光照和聲音刺激，有助于改善其精神狀態(tài)。（）答案：錯解析：譫妄患者需要安靜、舒適、光線適宜的環(huán)境。過度的光照和聲音刺激可能會加重患者的煩躁不安等精神癥狀，不利于患者恢復(fù)。舉一反三：應(yīng)根據(jù)患者情況，合理調(diào)整環(huán)境因素，為患者創(chuàng)造有利于康復(fù)的條件。4.對于譫妄患者，約束越多越能保證其安全。（）答案：錯解析：雖然約束在一定程度上可防止譫妄患者出現(xiàn)自傷或傷人行為，但過度約束會增加患者的心理應(yīng)激，可能加重譫妄癥狀，同時還可能導(dǎo)致皮膚損傷、血液循環(huán)障礙等并發(fā)癥。應(yīng)在必要時合理使用約束，并密切觀察患者情況。舉一反三：可采用替代約束的方法，如安排專人陪伴等，既能保證安全又能減少約束帶來的不良影響。簡答題（每題15分，共2題，30分）1.簡述譫妄患者的護理要點。答案：-環(huán)境護理：提供安靜、舒適、光線柔和、溫度適宜的環(huán)境，減少噪音和不必要的干擾，有利于患者休息和穩(wěn)定情緒。保持病房整潔、物品擺放有序，幫助患者熟悉環(huán)境，減輕其陌生感和恐懼感。-病情觀察：密切觀察患者的生命體征、意識狀態(tài)、精神癥狀（如幻覺、妄想、言語行為等）、認(rèn)知功能（定向力、記憶力等）的變化，及時記錄并向醫(yī)生匯報，以便調(diào)整治療和護理方案。-安全護理：確?；颊甙踩瞥》績?nèi)危險物品，如銳器、熱水瓶等。對于有煩躁不安、自傷或傷人傾向的患者，必要時按照醫(yī)囑使用約束具，但要注意約束的松緊度，定時觀察皮膚情況，防止皮膚損傷和血液循環(huán)障礙。同時可安排專人陪伴，給予患者心理支持。-生活護理：協(xié)助患者做好生活護理，如洗漱、進(jìn)食、排便等，保證患者的基本生活需求。鼓勵患者進(jìn)食富含營養(yǎng)、易消化的食物，保證充足的水分?jǐn)z入，維持水電解質(zhì)平衡。-心理護理：關(guān)心、尊重患者，與患者建立良好的護患關(guān)系。以溫和、耐心的態(tài)度與患者溝通，傾聽其感受和需求，給予心理安慰。對于存在幻覺、妄想的患者，不要與其爭辯，可采用轉(zhuǎn)移注意力等方法緩解其癥狀。-睡眠護理：幫助患者建立規(guī)律的睡眠習(xí)慣，合理安排治療和護理操作時間，避免影響患者睡眠。必要時可按照醫(yī)囑給予藥物輔助睡眠，但要注意觀察藥物不良反應(yīng)。解析：從多個方面對譫妄患者進(jìn)行護理，旨在為患者提供全面、個性化的護理服務(wù)，促進(jìn)其康復(fù)。環(huán)境護理營造適宜氛圍，病情觀察為治療提供依據(jù)，安全護理保障患者安全，生活護理滿足基本需求，心理護理關(guān)注患者心理狀態(tài)，睡眠護理有助于患者恢復(fù)體力和精神狀態(tài)。舉一反三：不同患者可能有不同的護理重點，如合并軀體疾病的患者還需關(guān)注基礎(chǔ)疾病的護理。2.列舉至少三種導(dǎo)致譫妄的常見原因。答案：-腦部器質(zhì)性病變：如腦血管意外（腦出血、腦梗死）、腦腫瘤、顱腦外傷、腦炎等，這些病變可直接影響腦部的正常結(jié)構(gòu)和功能，導(dǎo)致神經(jīng)遞質(zhì)紊亂、大腦代謝異常等，從而引發(fā)譫妄。-嚴(yán)重感染：全身性感染如敗血癥、肺炎、泌尿系統(tǒng)感染等，病原體及其毒素可侵襲大腦，干擾大腦的正常功能，尤其是在老年人、兒童、免疫力低下者中容易誘發(fā)譫妄。-藥物不良反應(yīng)：某些藥物如抗膽堿能藥物、鎮(zhèn)靜催眠藥、抗生素（如喹諾酮類）、心血管藥物等，在使用過程中可能引起不良反應(yīng)，影響大腦的神經(jīng)功能，導(dǎo)致譫妄。特別是在藥物劑量過大、聯(lián)合用藥不當(dāng)或患者個體對藥物敏感時更容易發(fā)生。-電解質(zhì)紊亂：如低鈉血癥、高鈉血癥、低鉀血癥、低鈣血癥等，電解質(zhì)失衡會影響神經(jīng)細(xì)胞的興奮性和傳導(dǎo)功能，干擾大腦的正常代謝，進(jìn)而引發(fā)譫妄。-睡眠剝奪：長時間的睡眠不足或睡眠質(zhì)量差，可導(dǎo)致大腦功能紊亂，神經(jīng)遞質(zhì)失衡，增加譫妄的發(fā)生風(fēng)險。常見于住院患者因環(huán)境改變、疼痛等原因無法獲得良好睡眠。解析：了解導(dǎo)致譫妄的常見原因，有助于臨床醫(yī)護人員在工作中提前識別高危人群，采取針對性的預(yù)防措施。同時，在患者出現(xiàn)譫妄癥狀時，能快速查找可能的病因，進(jìn)行有效的治療和護理。舉一反三：對于存在多種高危因素的患者，要加強監(jiān)測和干預(yù)，降低譫妄的發(fā)生率。討論題（每題20分，共1題，20分）請結(jié)合實際案例，討論如何對譫妄患者進(jìn)行多學(xué)科協(xié)作護理。答案：以一位因肺部感染合并低鈉血癥導(dǎo)致譫妄的老年患者為例。醫(yī)生方面：負(fù)責(zé)明確診斷，制定針對肺部感染的抗感染治療方案，同時糾正低鈉血癥。密切觀察患者病情變化，根據(jù)患者的癥狀、體征及檢查結(jié)果及時調(diào)整治療藥物的劑量和種類。如患者在治療過程中出現(xiàn)新的精神癥狀或原有癥狀加重，醫(yī)生需評估是否是藥物不良反應(yīng)或病情進(jìn)展導(dǎo)致，以便及時處理。護士方面：承擔(dān)著患者的日常護理工作。-病情觀察：持續(xù)觀察患者的生命體征、意識狀態(tài)、精神癥狀等變化，每1-2小時巡視一次，詳細(xì)記錄患者的行為表現(xiàn)、言語情況等，為醫(yī)生調(diào)整治療提供準(zhǔn)確信息。-生活護理：協(xié)助患者保持身體清潔，定時翻身防止壓瘡，指導(dǎo)并幫助患者進(jìn)食富含營養(yǎng)且易消化的食物，保證水分?jǐn)z入，維持身體基本需求。-安全護理：為防止患者因譫妄出現(xiàn)自傷或傷人行為，在必要時按照醫(yī)囑使用約束具，同時做好約束部位的皮膚護理，定時放松約束，防止血液循環(huán)障礙。在病房設(shè)置安全防護措施，如移除危險物品、在床邊加防護欄等。-心理護理：主動與患者溝通交流，以溫和、耐心的態(tài)度傾聽患者的訴說，給予心理支持和安慰。當(dāng)患者出現(xiàn)幻覺、妄想等精神癥狀時，采用適當(dāng)?shù)姆椒ㄞD(zhuǎn)移其注意力，緩解癥狀。康復(fù)治療師方面：根據(jù)患者的身體狀況制定個性化的康復(fù)計劃。在患者病情穩(wěn)定后，指導(dǎo)患者進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練，如床上肢體活動、坐起訓(xùn)練、站立訓(xùn)練等，以促進(jìn)患者身體功能恢復(fù)，提高機體抵抗力，有助于改善譫妄癥狀。營養(yǎng)師方面：評估患者的營養(yǎng)狀況，根據(jù)患者的病情和身體需求制定合理的飲食計劃。針對該患者，建議增加富含鈉的食物攝入，同時保證蛋白質(zhì)、維生素等營養(yǎng)物質(zhì)的均衡供應(yīng)，以滿足患者康復(fù)所需的營養(yǎng)支持，促進(jìn)身體和大腦功能的恢復(fù)。藥師方面：對患者使用的藥物進(jìn)行評估，檢查藥物之間是否存在相互作用，以及藥物劑量是否合理。向醫(yī)生和護士提供藥物相關(guān)知識培訓(xùn)，提醒注意藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，特別是與譫妄相關(guān)的不良反應(yīng)。如對于使用的抗生素，告知醫(yī)護人員可能出現(xiàn)的神經(jīng)精神癥狀，以便及時發(fā)現(xiàn)和處理。多學(xué)科協(xié)作護理要求各學(xué)科之間密切溝通、信息共享。醫(yī)生及時將患者的病情變化告知護士和其他相關(guān)人員，護士將觀察到的患者情況反饋給醫(yī)生和康復(fù)治療師等。營養(yǎng)師根據(jù)醫(yī)生提供的病情和護士反饋的患者飲食情況調(diào)整飲食計劃。藥師