專病簽約服務協(xié)議書甲方（服務提供方）：名稱：[服務提供方具體名稱]法定代表人：[法定代表人姓名]地址：[服務提供方地址]聯系方式：[聯系電話]乙方（服務接受方）：姓名：[患者姓名]性別：[患者性別]身份證號碼：[身份證號碼]地址：[患者地址]聯系方式：[聯系電話]鑒于乙方患有[具體疾病名稱]，為了獲得更專業(yè)、個性化的醫(yī)療服務，乙方愿意接受甲方提供的專病簽約服務；甲方具備提供專病簽約服務的專業(yè)能力和資質，愿意為乙方提供相關服務。雙方經友好協(xié)商，依據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規(guī)的規(guī)定，達成如下協(xié)議：一、服務內容及標的物描述（一）服務內容1.建立專屬健康檔案甲方為乙方建立詳細的專屬健康檔案，記錄乙方的基本信息、疾病史、家族病史、過敏史、歷次診療記錄、各項檢查報告等與疾病相關的所有信息，并根據乙方的病情變化實時更新。2.疾病診斷與評估甲方安排專業(yè)的醫(yī)療團隊，對乙方的病情進行全面、深入的診斷和評估，明確疾病的診斷、分期、嚴重程度等情況，為后續(xù)的治療方案制定提供依據。3.個性化治療方案制定基于對乙方病情的診斷與評估，結合乙方的身體狀況、生活習慣、經濟承受能力等因素，為乙方量身定制個性化的治療方案，包括藥物治療、物理治療、手術治療等具體治療措施及治療周期安排。4.定期隨訪與病情監(jiān)測在治療期間，甲方定期對乙方進行隨訪，了解乙方的治療進展、身體反應及病情變化情況。根據需要安排乙方進行相關的檢查和檢驗，及時監(jiān)測病情，以便對治療方案進行適時調整。5.健康指導與咨詢?yōu)橐曳教峁┡c所患疾病相關的健康指導，包括飲食、運動、心理調節(jié)、康復護理等方面的建議和指導，幫助乙方提高健康素養(yǎng)，改善生活方式，促進疾病康復。同時，乙方可隨時就疾病相關問題向甲方進行咨詢，甲方應及時給予解答。6.協(xié)助就醫(yī)安排當乙方需要進一步的診斷、治療或轉院等醫(yī)療服務時，甲方協(xié)助乙方聯系相關醫(yī)療機構，協(xié)調安排就醫(yī)事宜，包括預約專家門診、住院床位等，確保乙方能夠及時、順利地獲得所需的醫(yī)療服務。（二）服務期限本協(xié)議的服務期限自[協(xié)議生效日期]起至[協(xié)議終止日期]止。協(xié)議期滿后，雙方如無異議，則自動延續(xù)[延續(xù)期限]。二、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利按照本協(xié)議約定收取專病簽約服務費用。有權根據乙方的病情及治療需要，合理安排醫(yī)療團隊及相關檢查、治療服務。在乙方違反本協(xié)議約定或不配合治療等情況下，有權暫?；蚪K止部分或全部服務，并要求乙方承擔相應責任。2.義務組建專業(yè)的醫(yī)療團隊為乙方提供服務，醫(yī)療團隊成員應具備相應的專業(yè)資質和豐富的臨床經驗。嚴格按照本協(xié)議約定的服務內容和標準為乙方提供服務，確保服務質量。保護乙方的隱私和個人信息安全，未經乙方書面同意，不得向任何第三方泄露乙方的健康檔案及相關信息。定期對乙方的病情進行分析和評估，根據病情變化及時調整治療方案，并向乙方充分說明調整的理由和必要性。積極協(xié)助乙方解決在就醫(yī)過程中遇到的問題，提供必要的支持和幫助。（二）乙方權利與義務1.權利有權要求甲方按照本協(xié)議約定提供服務，并對服務質量進行監(jiān)督。在接受服務過程中，有權了解自己的病情、治療方案、治療進展及相關注意事項等信息。對甲方提供的服務不滿意或認為服務存在問題時，有權向甲方提出意見和建議，要求甲方改進。2.義務如實向甲方提供與疾病相關的所有信息，包括但不限于病史、癥狀變化、用藥情況等，不得隱瞞或虛報重要信息，否則由此導致的不利后果由乙方自行承擔。按照本協(xié)議約定及時支付專病簽約服務費用。積極配合甲方的服務安排，按時接受診斷評估、治療、隨訪等服務，遵守甲方制定的治療方案和健康指導建議，按時服藥、定期復診、進行必要的檢查檢驗等。尊重甲方的醫(yī)療團隊成員，不得干擾正常的醫(yī)療服務秩序。三、服務費用及支付方式（一）服務費用乙方應向甲方支付專病簽約服務費用共計人民幣[具體金額]元。該費用涵蓋了本協(xié)議約定的各項服務內容。（二）支付方式乙方應在本協(xié)議簽訂之日起[支付期限]內，將服務費用一次性支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：[開戶銀行名稱]銀行賬號：[銀行賬號]戶名：[賬戶名稱]四、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的服務內容和標準為乙方提供服務，乙方有權要求甲方采取補救措施或退還相應的服務費用。如因甲方違約給乙方造成損失的，甲方應承擔賠償責任。2.若甲方泄露乙方的隱私和個人信息，應承擔因此給乙方造成的全部損失，并向乙方支付違約金人民幣[違約金金額]元。（二）乙方違約責任1.若乙方未按照本協(xié)議約定支付服務費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[逾期支付比例]向甲方支付逾期違約金。逾期超過[逾期期限]日的，甲方有權暫?；蚪K止服務，并要求乙方支付全部服務費用及逾期違約金。2.若乙方隱瞞或虛報重要信息，導致甲方制定的治療方案出現偏差或延誤治療，乙方應自行承擔由此產生的一切后果，并向甲方支付違約金人民幣[違約金金額]元。如給甲方造成損失的，還應賠償甲方的損失。3.若乙方不配合甲方的服務安排，無故拒絕接受診斷評估、治療、隨訪等服務，甲方有權暫?；蚪K止服務，并要求乙方支付已提供服務部分對應的費用及違約金人民幣[違約金金額]元。五、爭議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何