2025年新醫(yī)保知識(shí)考試試題庫(kù)(含答案)一、單項(xiàng)選擇題（共20題，每題2分，共40分）1.根據(jù)2025年國(guó)家醫(yī)保政策調(diào)整，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌年度最高支付限額原則上不低于統(tǒng)籌地區(qū)職工年平均工資的（）。A.2%B.5%C.10%D.15%答案：B2.2025年起，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌不設(shè)起付線，政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例統(tǒng)一提升至（）。A.50%B.60%C.70%D.80%答案：B3.參保人因突發(fā)疾病在異地急診就醫(yī)，未提前辦理異地就醫(yī)備案的，其住院費(fèi)用報(bào)銷比例較備案人員降低（）。A.5個(gè)百分點(diǎn)B.10個(gè)百分點(diǎn)C.15個(gè)百分點(diǎn)D.20個(gè)百分點(diǎn)答案：A4.2025年新版《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》中，談判藥品數(shù)量較上一年度增加（），重點(diǎn)覆蓋腫瘤、罕見病、慢性病等領(lǐng)域。A.5%B.10%C.15%D.20%答案：C5.職工醫(yī)保個(gè)人賬戶可用于支付的費(fèi)用不包括（）。A.配偶參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)B.本人在定點(diǎn)藥店購(gòu)買的感冒類非處方藥C.父母在民營(yíng)醫(yī)院發(fā)生的美容整形費(fèi)用D.子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接種的流感疫苗費(fèi)用答案：C6.按照DRG（按病種分組）支付方式改革要求，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治的病例若實(shí)際發(fā)生費(fèi)用低于DRG組支付標(biāo)準(zhǔn)的（），超出部分由醫(yī)保基金全額支付。A.80%B.90%C.100%D.110%答案：B7.2025年新增的門診慢特病病種中，不包括（）。A.阿爾茨海默病B.銀屑病C.高血壓（三級(jí)）D.近視矯正答案：D8.參保人申請(qǐng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇時(shí)，需經(jīng)（）進(jìn)行失能等級(jí)評(píng)估，評(píng)估結(jié)果作為待遇發(fā)放依據(jù)。A.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)B.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托的第三方評(píng)估機(jī)構(gòu)C.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心D.參保單位答案：B9.靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保，繳費(fèi)比例統(tǒng)一調(diào)整為統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)保單位和個(gè)人繳費(fèi)比例之和的（），不設(shè)個(gè)人賬戶。A.60%B.70%C.80%D.90%答案：A10.參保人在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買醫(yī)保目錄內(nèi)藥品時(shí)，需提供（）方可使用醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付。A.醫(yī)院開具的電子處方B.藥店自行開具的購(gòu)藥清單C.參保人身份證原件D.最近一次住院病歷答案：A11.2025年起，醫(yī)保電子憑證在全國(guó)范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)（）應(yīng)用，覆蓋掛號(hào)、就醫(yī)、購(gòu)藥、結(jié)算全流程。A.“一碼通”B.“一卡通用”C.“人臉識(shí)別”D.“指紋驗(yàn)證”答案：A12.參保人因交通事故受傷，經(jīng)公安部門認(rèn)定對(duì)方負(fù)全責(zé)的，其醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)由（）承擔(dān)，醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁.醫(yī)?；養(yǎng).交通事故責(zé)任方C.參保人自行D.民政部門答案：B13.職工醫(yī)保參保人達(dá)到法定退休年齡時(shí)，累計(jì)繳費(fèi)年限未達(dá)到統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定年限的（）。A.不可補(bǔ)繳，終止醫(yī)保關(guān)系B.可一次性補(bǔ)繳至規(guī)定年限，享受退休人員醫(yī)保待遇C.需繼續(xù)按在職人員標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)至規(guī)定年限D(zhuǎn).只能轉(zhuǎn)為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保答案：B14.2025年醫(yī)保藥品目錄調(diào)整中，“國(guó)談藥”落地監(jiān)測(cè)周期縮短至（），確?；颊呒皶r(shí)用上新藥。A.1個(gè)月B.3個(gè)月C.6個(gè)月D.12個(gè)月答案：B15.參保人申請(qǐng)異地就醫(yī)備案時(shí)，可通過（）種以上渠道辦理，包括國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、參保地醫(yī)保局官網(wǎng)等。A.2B.3C.4D.5答案：B16.長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)資金主要來源于（）。A.財(cái)政全額補(bǔ)貼B.職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個(gè)人繳費(fèi)C.商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承保D.社會(huì)捐贈(zèng)答案：B17.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生欺詐騙保行為，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可暫停其醫(yī)保結(jié)算關(guān)系（），并追回違規(guī)費(fèi)用。A.1-3個(gè)月B.3-6個(gè)月C.6-12個(gè)月D.12-24個(gè)月答案：C18.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例不低于（）。A.70%B.75%C.80%D.85%答案：D19.參保人使用醫(yī)保電子憑證結(jié)算時(shí)，單日累計(jì)限額為（），超出部分需使用其他方式支付。A.2000元B.5000元C.10000元D.無限額答案：B20.2025年醫(yī)保支付方式改革中，對(duì)中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)病種實(shí)行（）支付，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供中醫(yī)藥服務(wù)。A.按項(xiàng)目B.按床日C.按病種分值D.總額預(yù)算答案：C二、多項(xiàng)選擇題（共10題，每題3分，共30分）1.2025年職工醫(yī)保個(gè)人賬戶使用范圍包括（）。A.本人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診自費(fèi)部分B.配偶在定點(diǎn)藥店購(gòu)買的高血壓類處方藥C.父母參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的年度繳費(fèi)D.子女在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的體檢費(fèi)用答案：ABC2.下列費(fèi)用不納入基本醫(yī)保支付范圍的有（）。A.體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)B.應(yīng)當(dāng)由工傷保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用C.符合規(guī)定的急診搶救費(fèi)用D.境外就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用答案：ABD3.異地就醫(yī)直接結(jié)算的適用人群包括（）。A.異地安置退休人員B.異地長(zhǎng)期居住人員C.常駐異地工作人員D.異地急診就醫(yī)人員答案：ABCD4.2025年醫(yī)保藥品目錄調(diào)整遵循的原則有（）。A.?；綛.可持續(xù)C.動(dòng)態(tài)調(diào)整D.尊重臨床答案：ABCD5.參保人申請(qǐng)門診慢特病待遇需提供的材料包括（）。A.身份證或醫(yī)保電子憑證B.近1年內(nèi)的相關(guān)病歷資料（如檢查報(bào)告、診斷證明）C.單位開具的收入證明D.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的《門診慢特病認(rèn)定申請(qǐng)表》答案：ABD6.醫(yī)保基金監(jiān)管的重點(diǎn)行為包括（）。A.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目套取基金B(yǎng).串換藥品、耗材騙取報(bào)銷C.為參保人提供合理的診療服務(wù)D.重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)答案：ABD7.長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇形式包括（）。A.居家護(hù)理服務(wù)補(bǔ)貼B.機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)補(bǔ)貼C.現(xiàn)金支付D.實(shí)物發(fā)放答案：AB8.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人享受的待遇包括（）。A.普通門診統(tǒng)籌B.住院報(bào)銷C.大病保險(xiǎn)D.門診慢特病答案：ABCD9.醫(yī)保電子憑證的優(yōu)勢(shì)包括（）。A.無需攜帶實(shí)體卡B.全國(guó)通用C.支持線上線下多場(chǎng)景使用D.安全性高（加密算法）答案：ABCD10.定點(diǎn)零售藥店納入醫(yī)保協(xié)議管理的條件包括（）。A.具備藥品經(jīng)營(yíng)許可證和營(yíng)業(yè)執(zhí)照B.配備至少1名執(zhí)業(yè)藥師C.有符合規(guī)定的醫(yī)保藥品管理系統(tǒng)D.近3年無重大藥品安全事故答案：ABCD三、判斷題（共10題，每題1分，共10分）1.參保人可將本人醫(yī)保電子憑證借給親友使用，用于掛號(hào)、購(gòu)藥等場(chǎng)景。（）答案：×（醫(yī)保憑證僅限本人使用，轉(zhuǎn)借屬違規(guī)行為）2.2025年起，所有統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保信息實(shí)現(xiàn)省級(jí)集中管理。（）答案：√3.參保人在異地住院治療后，若未辦理備案，可回參保地手工報(bào)銷，報(bào)銷比例與備案人員相同。（）答案：×（未備案人員報(bào)銷比例降低5-10個(gè)百分點(diǎn)）4.醫(yī)保目錄中的“甲類藥品”全額納入報(bào)銷范圍，“乙類藥品”需先自付一定比例后再報(bào)銷。（）答案：√5.靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保后，可自愿選擇是否建立個(gè)人賬戶。（）答案：×（2025年政策規(guī)定靈活就業(yè)人員參保不設(shè)個(gè)人賬戶）6.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為提高收益，可將醫(yī)保目錄外藥品串換為目錄內(nèi)藥品進(jìn)行報(bào)銷。（）答案：×（串換藥品屬欺詐騙保行為）7.長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇僅針對(duì)完全失能人員，部分失能人員無法享受。（）答案：×（待遇分不同失能等級(jí)，部分失能人員可享受部分補(bǔ)貼）8.參保人連續(xù)2年未繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)的，重新參保時(shí)需補(bǔ)繳往年費(fèi)用。（）答案：×（城鄉(xiāng)居民醫(yī)保按年繳費(fèi)，不設(shè)補(bǔ)繳，斷繳后次年無法享受待遇）9.醫(yī)保基金可用于支付參保人的體檢費(fèi)用，只要體檢項(xiàng)目在目錄范圍內(nèi)。（）答案：×（體檢屬非治療性項(xiàng)目，不納入醫(yī)保支付）10.參保人對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的待遇核定結(jié)果有異議的，可依法申請(qǐng)行政復(fù)議或提起行政訴訟。（）答案：√四、案例分析題（共5題，每題4分，共20分）案例1：退休職工王女士（70歲）在A市（三級(jí)醫(yī)院起付線1200元，退休人員報(bào)銷比例85%）因冠心病住院治療，總費(fèi)用2.8萬元，其中目錄外費(fèi)用3000元，目錄內(nèi)費(fèi)用2.5萬元。計(jì)算王女士需自付的金額。答案：自付金額=起付線+（目錄內(nèi)費(fèi)用-起付線）×（1-報(bào)銷比例）+目錄外費(fèi)用=1200+（25000-1200）×（1-85%）+3000=1200+23800×15%+3000=1200+3570+3000=7770元案例2：張先生（在職）從B市到C市長(zhǎng)期工作，未辦理異地就醫(yī)備案，因急性闌尾炎在C市三級(jí)醫(yī)院住院，總費(fèi)用1.5萬元（全部為目錄內(nèi)費(fèi)用）。B市規(guī)定未備案人員報(bào)銷比例降低10個(gè)百分點(diǎn)（在職人員備案后報(bào)銷比例70%）。計(jì)算張先生可報(bào)銷的金額。答案：未備案報(bào)銷比例=70%-10%=60%可報(bào)銷金額=（總費(fèi)用-起付線）×報(bào)銷比例（假設(shè)C市三級(jí)醫(yī)院起付線1500元）=（15000-1500）×60%=13500×60%=8100元案例3：李女士使用本人醫(yī)保個(gè)人賬戶為母親支付在定點(diǎn)藥店購(gòu)買的降壓藥（目錄內(nèi)）費(fèi)用，藥店要求提供醫(yī)院處方，李女士認(rèn)為個(gè)人賬戶資金屬個(gè)人所有，無需處方。請(qǐng)判斷藥店要求是否合理，并說明依據(jù)。答案：合理。根據(jù)2025年醫(yī)保政策，參保人使用個(gè)人賬戶在藥店購(gòu)買醫(yī)保目錄內(nèi)藥品時(shí)，需提供定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的電子處方或紙質(zhì)處方，確保藥品使用符合臨床規(guī)范，防止濫用。案例4：某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為增加收入，將普通感冒患者診斷為“肺炎”（DRG高倍率組），多申報(bào)醫(yī)保基金2萬元。該行為屬于何種違規(guī)類型？醫(yī)保部門應(yīng)如何處理？答案：屬于“虛構(gòu)診斷、虛高組別套取醫(yī)?；稹钡钠墼p騙保行為。醫(yī)保部門應(yīng)追回違規(guī)費(fèi)用2萬元，暫停該機(jī)構(gòu)醫(yī)保結(jié)