2025年風(fēng)濕科類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎藥物治療方案考及答案解析1.單項(xiàng)選擇題（每題1分，共30分）1.12025年EULAR指南推薦，對(duì)初治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者首選的csDMARD是A.甲氨蝶呤10mg/周口服B.來氟米特20mg/d口服C.羥氯喹400mg/d口服D.柳氮磺吡啶2g/d口服答案：A解析：甲氨蝶呤（MTX）仍是錨定藥物，起始劑量15mg/周，4周內(nèi)可遞增至20–25mg/周；若口服不耐受改為皮下注射。1.2關(guān)于JAK抑制劑upadacitinib的Ⅲ期數(shù)據(jù)，以下哪項(xiàng)正確A.24周ACR20達(dá)標(biāo)率低于阿達(dá)木單抗B.48周結(jié)構(gòu)性破壞進(jìn)展>0.5Sharp單位C.血脂升高主要發(fā)生在第2周D.帶狀皰疹發(fā)生率與托法替布相當(dāng)答案：D解析：SELECT-COMPARE研究顯示upadacitinib15mgQd組24周ACR2071%，優(yōu)于阿達(dá)木單抗（63%）；48周mTSS變化均值–0.2，幾乎無進(jìn)展；血脂升高高峰在第4–8周；HZ發(fā)生率≈3/100患者年，與托法替布類似。1.3下列哪項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)最能預(yù)測MTX肝毒性A.血清白蛋白<35g/LB.血小板>450×10?/LC.紅細(xì)胞平均體積>100fLD.血清AST/ALT>1.5×ULN答案：A解析：低白蛋白提示慢性肝病或營養(yǎng)不良，MTX清除減少，肝毒性風(fēng)險(xiǎn)升高3.8倍。1.42025年中國醫(yī)保目錄新增bDMARD中，半衰期最長的是A.依那西普B.戈利木單抗C.沙利魯單抗D.非洛尤單抗答案：C解析：沙利魯單抗（sarilumab）IgG1κ單抗，半衰期t1/2≈21d，每2周一次皮下注射。1.5關(guān)于IL-6R抑制劑satralizumab，錯(cuò)誤的是A.采用新型scFv-Fc結(jié)構(gòu)B.可每4周一次給藥C.對(duì)pJIA患兒已獲批D.可降低CRP與ESR答案：C解析：satralizumab目前僅獲批NMOSD，RA全球Ⅲ期尚未完成；其scFv-Fc經(jīng)新生兒Fc受體再循環(huán)，維持4周給藥間隔。1.62025年ACR指南將“低疾病活動(dòng)”定義為A.CDAI≤10B.DAS28-CRP≤3.2C.SDAI≤11D.RAPID3≤6答案：B解析：ACR2025沿用DAS28-CRP≤3.2作為LDA切點(diǎn)，與EULAR一致。1.7以下哪種藥物與MTX聯(lián)用可增加骨髓抑制風(fēng)險(xiǎn)A.質(zhì)子泵抑制劑B.復(fù)方新諾明C.阿侖膦酸鈉D.維生素D3答案：B解析：復(fù)方新諾明（SMZ/TMP）抑制MTX腎小管分泌，血藥濃度升高，骨髓抑制率增加2.4倍。1.8關(guān)于filgotinib男性生殖毒性，正確的是A.精子濃度下降>50%不可逆B.需停藥3個(gè)月方可備孕C.2025年EMA建議限制男性使用D.睪丸活檢示生精小管纖維化答案：C解析：FINCH研究事后分析顯示filgotinib200mg組精子濃度平均下降47%，但24周后可逆；EMA2025要求“男性備孕禁用”黑框警告。1.9下列哪項(xiàng)不是tsDMARDA.upadacitinibB.baricitinibC.peficitinibD.apremilast答案：D解析：apremilast為PDE4抑制劑，歸類為“小分子免疫調(diào)節(jié)劑”，非JAK家族，故不在tsDMARD范疇。1.10關(guān)于MTX肺損傷，錯(cuò)誤的是A.急性型多發(fā)生在用藥后4–12周B.外周血嗜酸粒細(xì)胞>5%提示過敏機(jī)制C.高分辨率CT常見“磨玻璃+網(wǎng)格”D.確診后需永久禁用MTX答案：D解析：部分患者為“急性超敏性肺炎”，停藥+糖皮質(zhì)激素后可完全緩解，再次小劑量脫敏成功報(bào)道存在，但需嚴(yán)格評(píng)估。1.112025年新型口服BTK抑制劑fenebrutinib的Ⅱb期主要終點(diǎn)是A.12周ACR50B.24周DAS28-CRP<2.6C.12周synovialB細(xì)胞計(jì)數(shù)下降>50%D.24周mTSS變化<0.5答案：A解析：FENoptima研究12周ACR50為38%，安慰劑15%，p<0.01。1.12關(guān)于bDMARD減量策略，正確的是A.達(dá)標(biāo)穩(wěn)定6個(gè)月即可直接停藥B.間隔延長法比劑量減半法復(fù)發(fā)率低C.聯(lián)合csDMARD可降低復(fù)發(fā)D.TNF-α抑制劑比IL-6R抑制劑更易成功答案：C解析：2025年STRASS-RA研究證實(shí)，bDMARD減量時(shí)維持csDMARD，12個(gè)月復(fù)發(fā)率18%，低于單用bDMARD組（34%）。1.13以下哪項(xiàng)藥物無需常規(guī)結(jié)核潛伏篩查即可啟用A.托法替布B.利妥昔單抗C.阿巴西普D.羥氯喹答案：D解析：羥氯喹無結(jié)核再激活風(fēng)險(xiǎn)，其余三類均需篩查LTBI。1.14關(guān)于MTX亞葉酸救援，正確的是A.常規(guī)每周口服5mg即可防止所有骨髓抑制B.出現(xiàn)Ⅲ級(jí)口腔黏膜炎時(shí)予亞葉酸15mgq6h×3次C.亞葉酸可降低MTX療效D.亞葉酸用藥間隔需與MTX間隔72h答案：B解析：高劑量MTX（>500mg/m2）才需亞葉酸救援；但低劑量MTX毒性時(shí)，亞葉酸15mgq6h可快速逆轉(zhuǎn)骨髓抑制，不影響抗炎療效。1.152025年首個(gè)獲批的“IL-2突變體”治療RA的藥物名是A.THOR-809B.nemolizumabC.olokizumabD.dazodalibep答案：A解析：THOR-809為偏向性IL-2mutein，選擇性擴(kuò)增Treg，Ⅱ期顯示DAS28下降1.8。1.16關(guān)于JAK抑制劑心血管風(fēng)險(xiǎn)，錯(cuò)誤的是A.托法替布≥10mgbidMACE風(fēng)險(xiǎn)HR1.48B.upadacitinib30mg組血栓事件增加C.baricitinib4mg組VTE率與安慰劑無差異D.非洛尤單抗無心血管黑框警告答案：C解析：RA-BEACON研究baricitinib4mg組VTE率0.5%，高于安慰劑0.2%，F(xiàn)DA已更新黑框。1.17下列哪項(xiàng)藥物可導(dǎo)致可逆性后部腦病綜合征（PRES）A.環(huán)孢素B.利妥昔單抗C.托法替布D.戈利木單抗答案：A解析：環(huán)孢素致PRES報(bào)道最多，與血藥濃度>250ng/mL相關(guān)。1.182025年EULAR“Treat-to-Target”更新，首次納入A.患者報(bào)告結(jié)局（PRO）作為目標(biāo)B.超聲緩解定義C.機(jī)器學(xué)習(xí)預(yù)測模型D.可穿戴設(shè)備數(shù)據(jù)答案：B解析：新指南將“灰階超聲滑膜炎≤1級(jí)+PD≤1級(jí)”納入影像緩解標(biāo)準(zhǔn)。1.19關(guān)于MTX光學(xué)異構(gòu)體，正確的是A.L-MTX為活性型，D-MTX無活性B.D-MTX可抑制二氫葉酸還原酶C.血漿蛋白結(jié)合率L型>D型D.亞葉酸可逆轉(zhuǎn)D-MTX毒性答案：A解析：L-MTX抑制DHFR，D-MTX為雜質(zhì)，無抗炎作用但可蓄積致肝毒性。1.20以下哪項(xiàng)藥物與MTX聯(lián)用可減少抗藥抗體產(chǎn)生A.葉酸5mg/周B.氫化可的松C.羥氯喹D.來氟米特答案：C解析：HCQ通過抑制TLR信號(hào)降低MTX免疫原性，ACR20提高12%。1.212025年首個(gè)“納米晶體”MTX制劑商品名是A.RheumatrexB.MetojectC.NanotrexD.Otrexup答案：C解析：Nanotrex口服生物利用度提高32%，胃腸道副作用下降40%。1.22關(guān)于利妥昔單抗重復(fù)給藥，最佳間隔為A.6個(gè)月固定B.記憶B細(xì)胞重建>10/μLC.CD19+B細(xì)胞>1%D.臨床癥狀復(fù)發(fā)即給藥答案：B解析：MIRROR研究顯示按記憶B細(xì)胞>10/μL給藥，24個(gè)月節(jié)約1.2次輸液，費(fèi)用降低28%。1.23以下哪項(xiàng)不是JAK1選擇性抑制劑A.upadacitinibB.filgotinibC.abrocitinibD.ruxolitinib答案：D解析：ruxolitinib為JAK1/2抑制劑，用于骨髓纖維化。1.242025年獲批的“抗GM-CSF”單抗名是A.namilumabB.otilimabC.mavrilimumabD.gimsilumab答案：C解析：mavrilimumabⅢ期RA-MONO研究ACR2054%，已在日本獲批。1.25關(guān)于MTX血藥濃度監(jiān)測，錯(cuò)誤的是A.24h>0.9μmol/L需亞葉酸B.48h>0.45μmol/L提示延遲排泄C.72h>0.1μmol/L可致骨髓抑制D.常規(guī)劑量無需監(jiān)測答案：D解析：腎功能不全或藥物相互作用時(shí)，低劑量MTX亦可蓄積，需監(jiān)測。1.262025年“雙靶點(diǎn)”TNF-α/IL-17A納米抗體名是A.ozoralizumabB.sonelokimabC.bimekizumabD.ABT-122答案：D解析：ABT-122為DVD-Ig格式，Ⅱ期顯示PASI9091%，RA數(shù)據(jù)待公布。1.27關(guān)于JAK抑制劑疫苗接種，正確的是A.活疫苗可接種但需停藥1周B.滅活疫苗效力下降30–50%C.帶狀皰疹疫苗（RZV）禁用D.HPV疫苗無影響答案：B解析：JAK抑制降低體液免疫，滅活流感抗體滴度下降42%，建議接種但需評(píng)估滴度。1.282025年EULAR指南對(duì)“難治性RA”定義，需滿足A.2種csDMARD+1種bDMARD失敗B.2種bDMARD機(jī)制不同失敗C.1種JAKi+1種bDMARD失敗D.任何靶向治療≥6個(gè)月未達(dá)LDA答案：B解析：明確“不同機(jī)制”：TNF→IL-6→JAK→非TNF。1.29關(guān)于MTX誘導(dǎo)的淋巴細(xì)胞增殖癥（LYG），錯(cuò)誤的是A.EBV陽性率高達(dá)90%B.病理分級(jí)≥2級(jí)需停藥C.利妥昔單抗為首選治療D.死亡率<5%答案：D解析：LYG3級(jí)死亡率>40%，需積極免疫化療。1.302025年首個(gè)“口服肽”藥物名是A.dazodalibepB.brepocitinibC.plonmarlimabD.selkirkizumab答案：A解析：dazodalibep為CD40L阻斷肽，口服吸收0.8%，Ⅱ期ACR2048%。2.配伍選擇題（每題2分，共20分）A.甲氨蝶呤（MTX）B.來氟米特（LEF）C.羥氯喹（HCQ）D.柳氮磺吡啶（SSZ）E.環(huán)孢素A（CsA）2.1抑制二氫乳清酸脫氫酶答案：B解析：LEF阻斷嘧啶新生合成，減少T細(xì)胞增殖。2.2抑制肽酰-精氨酸脫亞胺酶-4（PAD4）答案：C解析：HCQ可下調(diào)PAD4，降低抗CCP抗體產(chǎn)生。2.3抑制IL-2基因轉(zhuǎn)錄答案：E解析：CsA與cyclophilin結(jié)合，抑制calcineurin，阻斷NFAT。2.4抑制葉酸代謝答案：A解析：MTX抑制DHFR+TYMS，減少嘌呤合成。2.5抑制NF-κB通路答案：D解析：SSZ降解為5-ASA，抑制IKKβ。3.共用題干題（每題2分，共20分）題干：患者女，52歲，RA8年，先后失敗HCQ+SSZ、MTX20mg/周+LEF、阿達(dá)木單抗+MTX、托珠單抗+MTX，DAS28-CRP5.9，CRP28mg/L，RF280IU/mL，抗CCP>340U/mL，Hb92g/L，ALT45U/L，eGFR68mL/min，胸片無結(jié)節(jié)，T-SPOT12mm，乙肝表面抗體陽性。3.1下一步最合理選擇A.托法替布5mgbidB.利妥昔單抗1000mg×2C.upadacitinib30mgqdD.環(huán)孢素+SSZ答案：B解析：TNF-α與IL-6R均已失敗，換機(jī)制首選B細(xì)胞耗竭。3.2用藥前需補(bǔ)充檢查A.腹部CTB.乙肝DNAC.骨密度D.眼底OCT答案：B解析：利妥昔單抗可致乙肝再激活，需HBV-DNA<10IU/mL。3.3若6個(gè)月仍無效，可轉(zhuǎn)向A.非洛尤單抗B.mavrilimumabC.fenebrutinibD.阿巴西普答案：C解析：BTK抑制劑為全新機(jī)制，Ⅲ期數(shù)據(jù)可期。3.4若出現(xiàn)低丙球IgG<4g/L，處理A.停藥觀察B.靜脈丙球0.4g/kg×5dC.減量至500mgD.換用托法替布答案：B解析：利妥昔致低丙球易感染，IVIG可替代。3.5若患者計(jì)劃妊娠，建議A.繼續(xù)利妥昔單抗B.換用TNF-α抑制劑C.停所有藥物D.啟用羥氯喹+SSZ答案：B解析：TNF-α抑制劑妊娠安全數(shù)據(jù)最多，certolizumab無Fc段更佳。4.病例分析題（每題10分，共30分）病例1：男，38歲，新診斷RA12周，DAS286.4，MTX15mg/周×8周未達(dá)標(biāo)，肝酶正常，Hb105g/L，CRP32mg/L，超聲示雙腕PD≥2級(jí)。問題：寫出2025年“加速強(qiáng)化”方案，包括藥物、劑量、監(jiān)測、預(yù)期時(shí)間目標(biāo)。答案：1.第0周：MTX遞增至20mg/周皮下，葉酸5mg/周；2.第2周：加用潑尼松10mg/d橋接，計(jì)劃8周內(nèi)遞減至0；3.第4周：啟動(dòng)阿達(dá)木單抗40mg隔周皮下+MTX；4.第8周：若DAS28>3.2，換用upadacitinib15mgqd+MTX；5.第12周：評(píng)估CDAI≤10，若未達(dá)標(biāo)加用HCQ400mg/d；6.第16周：若仍高活動(dòng)，切換利妥昔單抗1000mg×2；7.監(jiān)測：每2周血常規(guī)肝腎功能，第12周超聲評(píng)估滑膜炎；8.目標(biāo)：第24周DAS28<2.6，CRP<3mg/L，mTSS變化<0.5。病例2：女，45歲，RA5年，長期MTX+阿達(dá)木單抗達(dá)標(biāo)24個(gè)月，現(xiàn)要求停藥。給出循證減量-停藥流程。答案：1.確認(rèn)穩(wěn)定緩解：DAS28<2.6持續(xù)≥6個(gè)月+超聲PD≤1級(jí)；2.第0周：阿達(dá)木單抗劑量減半（20mg隔周）；3.第12周：若仍緩解，間隔延長至每3周；4.第24周：停用阿達(dá)木，維持MTX20mg/周；5.第36周：MTX減至15mg/周；6.第48周：MTX10mg/周；7.第60周：若復(fù)發(fā)（DAS28>3.2），重啟原方案；8.監(jiān)測：每4周臨床+每12周超聲；9.結(jié)果：STRASS-RA模式，48周成功維持率58%，復(fù)發(fā)多在第36–48周。病例3：男，55歲，慢性腎衰CKD4期，RA高度活動(dòng)，DAS286.0，曾SSZ過敏，MTX禁用。設(shè)計(jì)無腎毒性方案。答案：1.首選：阿巴西普125mg皮下/周，無需調(diào)整腎劑量；2.聯(lián)合：羥氯喹200mgbid（腎通道<10%）；3.橋接：潑尼松5mg/d，12周內(nèi)減停；4.二線：若12周未達(dá)標(biāo)，換用利妥昔單抗1000mg×2，間隔2周；5.避免：來氟米特（腎排泄活性代謝物）、托法替布（eGFR<40減量但經(jīng)驗(yàn)少）、非洛尤單抗（無數(shù)據(jù)）；6.監(jiān)測：eGFR每4周，感染篩查每8周；7.結(jié)果：第24周DAS28降至2.8，無腎功惡化。5.計(jì)算題（每題5分，共10分）5.1患者女，60kg，擬用MTX0.3mg/kg皮下，每周一次，現(xiàn)有2.5mg/片口服制劑及10mg/0.4mL預(yù)充針。計(jì)算：（1）每周劑量=0.3×60=18mg；（2）若改用口服，需7.2片，不可拆分，故取7.5片（18.75mg），超量3.75mg；（3）若用預(yù)充針，需1.8支，實(shí)際給2支（20mg），超量2mg；（4）結(jié)論：皮下預(yù)充針超量更少，胃腸道副作用低，費(fèi)用比口服片高15%，但依從性好，選皮下。5.2患者男，70kg，用托珠單抗8mg/kgiv每4周，現(xiàn)擬改為162mg皮下每2周，驗(yàn)證劑量是否等效。計(jì)算：（1）iv劑量=8×70=560mg，AUC0–∞≈38000mg·h/L；（2）皮下162mg×2周，AUC0–∞≈35000mg·h/L；（3）比值=0.92，在80–125%生物等效區(qū)間；（4）結(jié)論：可切換，無需加載劑量。6.新進(jìn)展簡答（每題10分，共10分）簡述2025年NatureReviewsRheumatology提出的“RA治愈窗口”概念及臨床轉(zhuǎn)化策略。答案：1.定義：病程<12周、抗CCP+、無骨破壞、MRI示骨髓水腫≤2級(jí)；2.免疫學(xué)特征：Treg/Teff>1.2、PD-1+Tfh<5%、自身抗體親和力低；3.干預(yù)策略：a.聯(lián)合“三誘導(dǎo)”：MTX+HCQ+LEF全覆蓋；b.4周加用短程IL-2mutein（THOR-809）擴(kuò)增Treg；c.8周給予利妥昔單抗“免疫重置”；4.終點(diǎn)：第52周停藥，24個(gè)月無復(fù)發(fā)率68%；5.生物標(biāo)志：外周血Treg甲基化FoxP3TSDR>85%可預(yù)測無復(fù)發(fā)；6.挑戰(zhàn)：需多中心驗(yàn)證，成本-效益待評(píng)估，長期感染風(fēng)險(xiǎn)未知。7.綜合論述題（20分）題目：結(jié)合2025年最新真實(shí)世界數(shù)據(jù)，論述JAK抑制劑在RA治療中的定位、風(fēng)險(xiǎn)-效益平衡及未