腋一度腐蝕傷的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者張某，女，45歲，因“左側(cè)腋窩接觸消毒劑后疼痛、紅斑1小時(shí)”于2025年8月10日14:00入院?；颊弋?dāng)日在家中使用某品牌含氯消毒劑（有效氯濃度500mg/L）清潔衛(wèi)生間時(shí)，不慎將消毒劑噴灑至左側(cè)腋窩處，當(dāng)時(shí)未及時(shí)察覺(jué)，約5分鐘后出現(xiàn)左側(cè)腋窩燒灼感疼痛，隨即用清水沖洗約10分鐘，但疼痛未緩解，且*局部皮膚逐漸出現(xiàn)紅斑，為求進(jìn)一步治療來(lái)院就診。門(mén)診以“左側(cè)腋窩一度腐蝕傷”收入我科。患者自發(fā)病以來(lái)，精神狀態(tài)尚可，未進(jìn)食，二便未排，體重?zé)o明顯變化。（二）病史采集1.既往史：患者既往體健，無(wú)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無(wú)手術(shù)、外傷史，無(wú)輸血史。否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)赜?jì)劃執(zhí)行。2.個(gè)人史：生于本地，無(wú)長(zhǎng)期外地居住史，無(wú)吸煙、飲酒史，無(wú)特殊職業(yè)暴露史。日常生活規(guī)律，家庭關(guān)系和睦。3.家族史：父母及子女均體健，無(wú)遺傳性疾病及傳染病史。（三）專(zhuān)科檢查入院時(shí)查體：T36.8℃，P82次/分，R19次/分，BP125/80mmHg，SpO?98%（自然狀態(tài)下）。神志清楚，精神尚可，全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)。左側(cè)腋窩可見(jiàn)約4-×6-大小紅斑，邊界較清晰，*局部皮膚溫度略高于周?chē)Ｆつw，觸痛明顯，無(wú)水泡、破潰及滲出，毛發(fā)無(wú)脫落，腋窩淋巴結(jié)未觸及腫大。右側(cè)腋窩及其他部位皮膚未見(jiàn)異常。胸廓對(duì)稱(chēng)，呼吸運(yùn)動(dòng)平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見(jiàn)異常。（四）輔助檢查1.血常規(guī)（2025年8月10日門(mén)診）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，淋巴細(xì)胞比例30%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白135g/L，血小板計(jì)數(shù)220×10?/L。各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)，提示目前無(wú)明顯感染及貧血情況。2.肝腎功能（2025年8月10日門(mén)診）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶18U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L，總膽紅素10.5μmol/L，直接膽紅素3.2μmol/L，間接膽紅素7.3μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐68μmol/L。肝腎功能指標(biāo)正常，排除消毒劑對(duì)肝腎功能的急性損害。3.電解質(zhì)（2025年8月10日門(mén)診）：血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯102mmol/L，血鈣2.3mmol/L。電解質(zhì)水平穩(wěn)定，無(wú)電解質(zhì)紊亂。4.創(chuàng)面分泌物涂片（2025年8月10日入院后）：未找到細(xì)菌、真菌及白細(xì)胞吞噬現(xiàn)象。（五）護(hù)理評(píng)估1.生理功能評(píng)估：患者左側(cè)腋窩存在疼痛，疼痛評(píng)分采用數(shù)字評(píng)分法（NRS）為4分，屬于中度疼痛，影響患者休息及活動(dòng)。皮膚完整性受損，左側(cè)腋窩有紅斑，*局部觸痛明顯。生命體征平穩(wěn)，各項(xiàng)輔助檢查指標(biāo)正常，無(wú)其他軀體功能障礙。2.心理社會(huì)評(píng)估：患者因突發(fā)皮膚損傷，擔(dān)心創(chuàng)面愈合情況及是否會(huì)留下瘢痕，表現(xiàn)出焦慮情緒，焦慮自評(píng)x（SAS）評(píng)分為55分，屬于輕度焦慮?；颊呒彝ブС窒到y(tǒng)良好，家屬表示會(huì)積極配合治療與護(hù)理?；颊邔?duì)疾病相關(guān)知識(shí)了解較少，需要加強(qiáng)健康指導(dǎo)。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.急性疼痛：與左側(cè)腋窩皮膚化學(xué)性損傷有關(guān)。2.皮膚完整性受損：與消毒劑腐蝕導(dǎo)致左側(cè)腋窩皮膚紅斑有關(guān)。3.焦慮：與擔(dān)心創(chuàng)面愈合及預(yù)后有關(guān)。4.知識(shí)缺乏：缺乏腋部腐蝕傷的護(hù)理及預(yù)防知識(shí)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.疼痛管理目標(biāo)：患者入院24小時(shí)內(nèi)疼痛評(píng)分降至3分以下，住院期間疼痛得到有效控制，不影響休息及活動(dòng)。2.皮膚護(hù)理目標(biāo)：住院期間左側(cè)腋窩紅斑逐漸消退，無(wú)感染、水泡及破潰發(fā)生，創(chuàng)面于7天內(nèi)愈合，皮膚恢復(fù)正常外觀及功能。3.心理護(hù)理目標(biāo)：患者入院3天內(nèi)焦慮情緒緩解，SAS評(píng)分降至50分以下，能積極配合治療與護(hù)理。4.健康指導(dǎo)目標(biāo)：患者出院前能復(fù)述腋部腐蝕傷的正確護(hù)理方法、預(yù)防措施及復(fù)診指征。（三）護(hù)理措施1.疼痛管理措施：（1）評(píng)估疼痛：每4小時(shí)采用NRS評(píng)分法評(píng)估患者疼痛程度，記錄疼痛評(píng)分、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及誘發(fā)因素。（2）環(huán)境干預(yù)：保持病室安靜、舒適，溫度控制在22-24℃，濕度50-60%，減少外界刺激。（3）體位護(hù)理：指導(dǎo)患者采取舒適體位，避免左側(cè)腋窩受壓，可在腋窩下墊軟枕，抬高患肢，促進(jìn)*局部血液循環(huán)，減輕疼痛。（4）藥物護(hù)理：若疼痛評(píng)分≥4分，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每日2次，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。2.皮膚護(hù)理措施：（1）創(chuàng)面清潔：每日用生理鹽水清潔左側(cè)腋窩創(chuàng)面1-2次，清潔時(shí)動(dòng)作輕柔，避免用力擦拭，防止皮膚損傷加重。（2）創(chuàng)面保護(hù)：清潔后在創(chuàng)面涂抹濕潤(rùn)燒傷膏，厚度約1mm，每日2次，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，保護(hù)創(chuàng)面免受外界刺激。（3）感染預(yù)防：保持創(chuàng)面干燥清潔，指導(dǎo)患者避免搔抓創(chuàng)面，接觸創(chuàng)面前后嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。觀察創(chuàng)面有無(wú)紅腫、滲液、化膿等感染跡象，每日監(jiān)測(cè)體溫4次，若體溫≥38.5℃或創(chuàng)面出現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。（4）皮膚觀察：每日觀察左側(cè)腋窩皮膚紅斑消退情況、皮膚溫度及觸痛變化，做好記錄。3.心理護(hù)理措施：（1）溝通交流：每日與患者溝通至少2次，每次不少于15分鐘，耐心傾聽(tīng)患者的顧慮，給予心理支持與安慰，向患者講解疾病的病因、治療方案及預(yù)后，讓患者了解一度腐蝕傷愈合良好，一般不會(huì)留下瘢痕，減輕其焦慮情緒。（2）放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，每日2次，每次10分鐘，幫助患者緩解緊張焦慮情緒。（3）家庭支持：鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予情感支持，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。4.健康指導(dǎo)措施：（1）疾病知識(shí)指導(dǎo)：向患者及家屬講解腋部腐蝕傷的常見(jiàn)原因、臨床表現(xiàn)及危害，提高其對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。（2）創(chuàng)面護(hù)理指導(dǎo)：示范創(chuàng)面清潔、涂藥的正確方法，告知患者避免使用刺激性肥皂、沐浴露清洗創(chuàng)面，穿寬松、柔軟、透氣的棉質(zhì)衣物，避免摩擦創(chuàng)面。（3）預(yù)防措施指導(dǎo)：指導(dǎo)患者正確使用消毒劑，使用時(shí)佩戴手套、口罩等防護(hù)用品，避免消毒劑接觸皮膚黏膜，若不慎接觸，應(yīng)立即用大量清水沖洗至少15分鐘，并及時(shí)就醫(yī)。（4）復(fù)診指征指導(dǎo)：告知患者出院后若出現(xiàn)創(chuàng)面疼痛加劇、紅腫、滲液、發(fā)熱等異常情況，應(yīng)及時(shí)復(fù)診。（四）護(hù)理評(píng)價(jià)1.疼痛評(píng)價(jià)：患者入院24小時(shí)后疼痛評(píng)分降至2分，住院期間疼痛控制良好，未影響休息及活動(dòng)，達(dá)到疼痛管理目標(biāo)。2.皮膚評(píng)價(jià)：住院第3天左側(cè)腋窩紅斑開(kāi)始消退，皮膚溫度恢復(fù)正常，觸痛減輕；住院第7天創(chuàng)面完全愈合，皮膚外觀及功能恢復(fù)正常，無(wú)感染、水泡及破潰發(fā)生，達(dá)到皮膚護(hù)理目標(biāo)。3.心理評(píng)價(jià)：入院第3天患者焦慮情緒明顯緩解，SAS評(píng)分降至45分，能積極配合治療與護(hù)理，達(dá)到心理護(hù)理目標(biāo)。4.健康指導(dǎo)評(píng)價(jià)：出院前患者能準(zhǔn)確復(fù)述腋部腐蝕傷的護(hù)理方法、預(yù)防措施及復(fù)診指征，達(dá)到健康指導(dǎo)目標(biāo)。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）入院時(shí)緊急處理（2025年8月10日14:00-16:00）患者入院后，護(hù)士立即協(xié)助患者取舒適體位，避免左側(cè)腋窩受壓。測(cè)量生命體征：T36.8℃，P82次/分，R19次/分，BP125/80mmHg，SpO?98%，生命體征平穩(wěn)。評(píng)估患者疼痛情況，NRS評(píng)分4分，給予左側(cè)腋窩創(chuàng)面用生理鹽水徹底沖洗15分鐘，沖洗過(guò)程中動(dòng)作輕柔，避免加重皮膚損傷。沖洗完畢后，用無(wú)菌紗布輕輕擦干創(chuàng)面，遵醫(yī)囑在創(chuàng)面涂抹濕潤(rùn)燒傷膏1mm厚。向患者及家屬進(jìn)行入院宣教，介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士及醫(yī)院相關(guān)規(guī)章制度，減輕患者的陌生感。同時(shí)，與患者溝通，了解其焦慮情緒的原因，給予初步的心理安慰，告知患者病情較輕，愈合良好，緩解其顧慮。（二）住院期間護(hù)理（2025年8月10日16:00-8月17日出院）1.疼痛護(hù)理：入院后每4小時(shí)評(píng)估患者疼痛情況并記錄。8月10日18:00評(píng)估疼痛評(píng)分仍為4分，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服。20:00再次評(píng)估疼痛評(píng)分降至3分，患者表示疼痛有所緩解。8月11日8:00評(píng)估疼痛評(píng)分2分，之后持續(xù)監(jiān)測(cè)，疼痛評(píng)分維持在1-2分之間，未再給予止痛藥物。指導(dǎo)患者采取左側(cè)腋窩下墊軟枕的體位，避免壓迫創(chuàng)面，減少疼痛刺激?；颊弑硎咎弁椿静挥绊懶菹⒓盎顒?dòng)。2.創(chuàng)面護(hù)理：每日上午9:00及下午16:00用生理鹽水清潔創(chuàng)面后涂抹濕潤(rùn)燒傷膏。8月11日創(chuàng)面評(píng)估：左側(cè)腋窩紅斑范圍較入院時(shí)縮小，約3-×5-，皮膚溫度略高，觸痛較前減輕。8月13日創(chuàng)面評(píng)估：紅斑進(jìn)一步縮小至2-×3-，皮膚溫度恢復(fù)正常，觸痛明顯減輕。8月15日創(chuàng)面評(píng)估：紅斑基本消退，僅殘留輕微淡紅色印記，無(wú)觸痛。期間每日監(jiān)測(cè)體溫4次，體溫均在36.5-37.2℃之間，創(chuàng)面無(wú)紅腫、滲液、化膿等感染跡象，創(chuàng)面分泌物涂片復(fù)查結(jié)果正常。指導(dǎo)患者穿寬松的棉質(zhì)睡衣，避免摩擦創(chuàng)面，保持創(chuàng)面干燥清潔，患者能積極配合創(chuàng)面護(hù)理。3.病情觀察：每日密切觀察患者生命體征變化，監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝腎功能等指標(biāo)。8月12日復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例60%，各項(xiàng)指標(biāo)正常。8月14日復(fù)查肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶17U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，尿素氮4.3mmol/L，肌酐65μmol/L，指標(biāo)穩(wěn)定。觀察患者有無(wú)頭暈、惡心、嘔吐等不適癥狀，患者住院期間未出現(xiàn)任何不適。4.心理護(hù)理：每日與患者溝通交流，了解其心理狀態(tài)?；颊呷朐撼跗趽?dān)心創(chuàng)面會(huì)留下瘢痕，影響外觀。護(hù)士向患者詳細(xì)講解一度腐蝕傷的病理生理過(guò)程，說(shuō)明皮膚損傷僅累及表皮層，愈合后一般不會(huì)留下瘢痕，并展示類(lèi)似病例的愈合圖片，增強(qiáng)患者的信心。指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，每日早晚各一次，患者表示訓(xùn)練后心情較為放松。家屬每日前來(lái)探視，給予患者關(guān)心與支持，患者焦慮情緒逐漸緩解，入院第3天SAS評(píng)分降至45分，能主動(dòng)與護(hù)士交流病情，積極配合治療護(hù)理。5.健康指導(dǎo)：根據(jù)患者的病情恢復(fù)情況，分階段進(jìn)行健康指導(dǎo)。入院第2天，向患者及家屬講解消毒劑的正確使用方法及注意事項(xiàng)，演示不慎接觸消毒劑后的緊急處理措施。入院第4天，指導(dǎo)患者創(chuàng)面愈合后的皮膚護(hù)理方法，告知患者避免暴曬創(chuàng)面部位，避免使用刺激性護(hù)膚品。入院第6天，向患者強(qiáng)調(diào)出院后的注意事項(xiàng)，包括飲食調(diào)理（清淡飲食，避免辛辣刺激性食物）、休息與活動(dòng)（保證充足睡眠，避免劇烈運(yùn)動(dòng)）及復(fù)診指征?；颊呒凹覍僬J(rèn)真傾聽(tīng)，提出疑問(wèn)，護(hù)士耐心解答，患者表示已掌握相關(guān)知識(shí)。（三）出院時(shí)護(hù)理（2025年8月17日）患者左側(cè)腋窩創(chuàng)面完全愈合，皮膚外觀正常，無(wú)疼痛、瘙癢等不適。生命體征平穩(wěn)，各項(xiàng)檢查指標(biāo)正常。護(hù)士為患者辦理出院手續(xù)，再次進(jìn)行出院指導(dǎo)，包括：（1）繼續(xù)保持腋窩皮膚清潔干燥，避免摩擦刺激；（2）正確使用各類(lèi)化學(xué)物品，做好個(gè)x護(hù)；（3）若出現(xiàn)皮膚紅腫、疼痛、瘙癢等異常情況，及時(shí)復(fù)診；（4）保持良好的生活習(xí)慣，規(guī)律作息，均衡飲食，促進(jìn)身體完全恢復(fù)?；颊呒凹覍賹?duì)護(hù)理工作表示滿(mǎn)意，感謝護(hù)士的精心照顧。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.疼痛管理及時(shí)有效：入院后及時(shí)評(píng)估患者疼痛情況，采取了環(huán)境干預(yù)、體位護(hù)理及藥物治療相結(jié)合的綜合疼痛管理措施，使患者疼痛在短時(shí)間內(nèi)得到有效控制，提高了患者的舒適度。每4小時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估疼痛評(píng)分，根據(jù)評(píng)分調(diào)整護(hù)理措施，體現(xiàn)了個(gè)體化的疼痛護(hù)理理念。2.創(chuàng)面護(hù)理規(guī)范細(xì)致：嚴(yán)格按照創(chuàng)面護(hù)理流程進(jìn)行清潔、涂藥，每日密切觀察創(chuàng)面變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并預(yù)防感染，促進(jìn)了創(chuàng)面的順利愈合。在護(hù)理過(guò)程中，注重動(dòng)作輕柔，避免加重皮膚損傷，體現(xiàn)了對(duì)患者的人文關(guān)懷。3.心理護(hù)理針對(duì)性強(qiáng)：針對(duì)患者因擔(dān)心預(yù)后而產(chǎn)生的焦慮情緒，采取了溝通交流、放松訓(xùn)練及家庭支持等多種心理干預(yù)措施，幫助患者緩解焦慮，增強(qiáng)了患者戰(zhàn)勝疾病的信心，提高了患者的治療依從性。4.健康指導(dǎo)分階段進(jìn)行：根據(jù)患者的病情恢復(fù)情況，分階段開(kāi)展健康指導(dǎo)，從疾病知識(shí)、創(chuàng)面護(hù)理到預(yù)防措施、出院注意事項(xiàng)，內(nèi)容循序漸進(jìn)，便于患者理解和掌握，提高了健康指導(dǎo)的效果。（二）護(hù)理不足1.疼痛評(píng)估工具單一：本次護(hù)理中僅采用數(shù)字評(píng)分法（NRS）評(píng)估患者疼痛情況，雖然該方法簡(jiǎn)單易行，但對(duì)于一些無(wú)法準(zhǔn)確表達(dá)疼痛程度的患者可能存在*局限性。在今后的護(hù)理工作中，可以考慮結(jié)合面部表情疼痛評(píng)分法、行為疼痛評(píng)估x等多種評(píng)估工具，提高疼痛評(píng)估的準(zhǔn)確性。2.健康指導(dǎo)深度不夠：雖然對(duì)患者進(jìn)行了健康指導(dǎo)，但在消毒劑種類(lèi)的選擇、不同濃度消毒劑的使用范圍等方面的講解不夠深入，患者對(duì)化學(xué)性損傷的預(yù)防知識(shí)掌握不夠全面。此外，對(duì)于創(chuàng)面愈合后的皮膚防曬、保濕等護(hù)理指導(dǎo)也可以更加詳細(xì)。3.多學(xué)科協(xié)作不足：本次護(hù)理主要由護(hù)士獨(dú)立完成，與醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師等其他學(xué)科的協(xié)作較少。在患者的飲食調(diào)理方面，沒(méi)有及時(shí)請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)師給予專(zhuān)業(yè)的指導(dǎo)，可能影響患者的營(yíng)養(yǎng)支持效果。（三）改進(jìn)措施1.豐富疼痛評(píng)估工具：組織科室護(hù)士學(xué)習(xí)多種疼痛評(píng)估方法，根據(jù)患者的年齡、認(rèn)知水平等情況選擇合適的評(píng)估工具，提高疼痛評(píng)估的全面性和準(zhǔn)確性。定期進(jìn)行疼痛評(píng)估知識(shí)的考核，確保護(hù)士能夠熟練掌握并應(yīng)用。2.深化健康指導(dǎo)內(nèi)容：制定詳細(xì)的健康指導(dǎo)手冊(cè)，內(nèi)容包括常見(jiàn)化學(xué)消毒劑的種類(lèi)、特性、使用方法及注意事項(xiàng)，化學(xué)性損傷的緊急處理流程，創(chuàng)面愈合后的皮膚護(hù)理等。采用圖文并茂的形式，便于患者理解。在健康指導(dǎo)過(guò)程中，增加互動(dòng)環(huán)節(jié)，鼓勵(lì)患者提問(wèn)，及時(shí)解答患者的疑惑，確?；颊哒嬲莆障嚓P(guān)知識(shí)。3.加強(qiáng)多學(xué)科協(xié)作：建立多學(xué)科協(xié)作護(hù)理團(tuán)隊(duì)，包括醫(yī)生、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)師等。在患者入院后，根據(jù)患者的病情需要，及時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)學(xué)科的人員參與護(hù)理計(jì)劃的制定與實(shí)施。例如，請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)師為患者制定個(gè)性化的飲食方案，保證患者獲