Ⅲ型狼瘡性腎炎的護理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者女性，42歲，已婚，育有一子，無業(yè)。因“面部紅斑反復發(fā)作3年，雙下肢水腫伴泡沫尿2周”于2025年3月15日入院?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)面部蝶形紅斑，伴脫發(fā)、口腔潰瘍，當?shù)蒯t(yī)院查抗核抗體（ANA）1:3200，抗雙鏈DNA（ds-DNA）抗體陽性，診斷為“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”，予潑尼松40mg/d口服治療，癥狀緩解后逐漸減量至10mg/d維持。2周前患者勞累后出現(xiàn)雙下肢對稱性凹陷性水腫，伴尿中泡沫增多，無肉眼血尿、尿頻尿急尿痛，無發(fā)熱、關節(jié)痛，為進一步診治來我院就診，門診以“系統(tǒng)性紅斑狼瘡，狼瘡性腎炎？”收入腎內科?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病病史，無藥物過敏史，否認家族遺傳性疾病史。（二）主訴與現(xiàn)病史主訴：面部紅斑反復發(fā)作3年，雙下肢水腫伴泡沫尿2周。現(xiàn)病史：3年前患者出現(xiàn)面部蝶形紅斑，累及鼻梁及雙側頰部，日曬后加重，伴明顯脫發(fā)及反復口腔潰瘍，無明顯瘙癢。當?shù)蒯t(yī)院就診，查ANA1:3200（顆粒型），抗ds-DNA抗體580IU/ml（正常＜100IU/ml），補體C30.45g/L（正常0.9-1.8g/L），補體C40.12g/L（正常0.1-0.4g/L），診斷為“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”，予潑尼松40mg口服，每日1次，癥狀逐漸緩解。隨后潑尼松規(guī)律減量，1年后減至10mg/d維持。期間定期復查，ANA波動于1:800-1:1600，抗ds-DNA抗體維持在正常范圍，補體C3、C4基本正常，未出現(xiàn)明顯水腫及尿異常。2周前患者因家中有事勞累后出現(xiàn)雙下肢水腫，從腳踝逐漸蔓延至膝關節(jié)以下，呈凹陷性，按壓后恢復時間約5秒，伴尿中泡沫增多，呈細小泡沫，持續(xù)較長時間不消散。無發(fā)熱、咳嗽咳痰，無胸悶氣促，無關節(jié)疼痛及皮疹加重，無腹痛腹瀉。為明確病情變化，于我院門診查尿常規(guī)：尿蛋白（+++），尿紅細胞2-3個/HPF；尿微量白蛋白/肌酐比值（ACR）890mg/g（正常＜30mg/g）；血肌酐78μmol/L（正常44-97μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常2.9-8.2mmol/L）；白蛋白30g/L（正常35-50g/L）；補體C30.32g/L，補體C40.08g/L；抗ds-DNA抗體620IU/ml；血沉（ESR）65mm/h（正常0-20mm/h）；C反應蛋白（CRP）8.5mg/L（正常0-10mg/L）。門診以“系統(tǒng)性紅斑狼瘡，狼瘡性腎炎？”收入院。自發(fā)病以來，患者精神狀態(tài)尚可，食欲稍差，睡眠一般，大便正常，尿量較前略有減少，約1000ml/d，體重較2周前增加5kg。（三）身體評估體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸18次/分，血壓135/85mmHg，身高160-，體重65kg，體重x（BMI）25.4kg/m2。神志清楚，精神尚可，自動體位，查體合作。面部可見淡紅色蝶形紅斑，邊界欠清，無脫屑及瘙癢。頭發(fā)分布均勻，無明顯脫發(fā)?？谇火つす饣?，未見潰瘍及白斑。雙側眼瞼無水腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。雙腎區(qū)無叩擊痛。雙下肢膝關節(jié)以下凹陷性水腫，皮溫正常，皮膚無破損、皮疹及色素沉著，雙側足背動脈搏動良好，感覺、運動正常。神經系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)4.2×10?/L（正常3.5-9.5×10?/L），中性粒細胞比例65%（正常40%-75%），淋巴細胞比例28%（正常20%-50%），血紅蛋白115g/L（正常115-150g/L），血小板計數(shù)120×10?/L（正常125-350×10?/L）。尿常規(guī)：尿蛋白（+++），尿隱血（±），尿紅細胞2-3個/HPF，尿白細胞0-1個/HPF，尿比重1.020，尿pH值6.5。尿微量白蛋白/肌酐比值（ACR）890mg/g。24小時尿蛋白定量2.8g/24h（正常＜0.15g/24h）。血生化：白蛋白30g/L，球蛋白35g/L，白球比0.86（正常1.2-2.4）；總膽固醇6.2mmol/L（正常2.9-5.2mmol/L），甘油三酯2.1mmol/L（正常0.45-1.69mmol/L），低密度脂蛋白膽固醇4.1mmol/L（正常＜3.4mmol/L），高密度脂蛋白膽固醇1.0mmol/L（正常＞1.04mmol/L）；血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，尿酸360μmol/L（正常150-416μmol/L）；電解質：血鉀3.8mmol/L，血鈉135mmol/L，血氯98mmol/L，血鈣2.1mmol/L。免疫學檢查：ANA1:3200（顆粒型），抗ds-DNA抗體620IU/ml，抗Sm抗體陽性，抗核小體抗體陽性；補體C30.32g/L，補體C40.08g/L；類風濕因子（RF）陰性，抗環(huán)瓜氨酸肽（CCP）抗體陰性。炎癥指標：血沉（ESR）65mm/h，C反應蛋白（CRP）8.5mg/L。凝血功能：凝血酶原時間12.5秒（正常11-14秒），活化部分凝血活酶時間35秒（正常25-37秒），纖維蛋白原3.5g/L（正常2-4g/L），D-二聚體0.3mg/L（正常＜0.5mg/L）。2.影像學檢查：腎臟超聲：雙腎大小正常，左腎長徑10.5-，寬徑5.0-，右腎長徑10.8-，寬徑5.2-，腎皮質回聲均勻，皮髓質分界清晰，集合系統(tǒng)無分離，血流信號豐富，阻力x正常（左腎0.62，右腎0.60）。胸部X線片：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利。心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。3.腎穿刺活檢：入院后第3天在B超引導下行經皮腎穿刺活檢術，術后病理提示：光鏡下可見10個腎小球，其中2個腎小球球性硬化，3個腎小球節(jié)段性系膜細胞增生伴系膜基質增多，系膜區(qū)可見少量免疫復合物沉積，毛細血管袢開放良好，無明顯內皮細胞增生及新月體形成；腎小管上皮細胞空泡變性，少量腎小管萎縮，腎間質少量炎性細胞浸潤，無明顯纖維化；小動脈無明顯異常。免疫熒光：IgG（++）、IgA（+）、IgM（+）、C3（++）、C4（+）、C1q（+），均呈顆粒狀沉積于系膜區(qū)。電鏡：系膜區(qū)可見電子致密物沉積，腎小球基底膜無明顯增厚，足細胞足突部分融合。病理診斷：Ⅲ型狼瘡性腎炎（*局灶增殖性狼瘡性腎炎）。（五）護理評估1.生理功能評估：患者存在雙下肢凹陷性水腫，24小時尿蛋白定量2.8g，白蛋白降低，提示存在腎病綜合征表現(xiàn)；補體C3、C4降低，抗ds-DNA抗體升高，血沉增快，提示狼瘡活動；腎穿刺活檢提示Ⅲ型狼瘡性腎炎，目前腎功能尚正常。體溫、脈搏、呼吸正常，血壓略偏高（135/85mmHg）。睡眠一般，食欲稍差，尿量減少。2.心理社會評估：患者因疾病反復發(fā)作，擔心病情x及治療效果，出現(xiàn)焦慮情緒，表現(xiàn)為入睡困難、情緒低落?；颊咭鸦椋煞蚣皟鹤訉ζ潢P心支持，但患者擔心長期治療給家庭帶來經濟負擔?；颊邿o業(yè)，家庭經濟來源主要依靠丈夫工資，醫(yī)保類型為城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，報銷比例較高。3.自理能力評估：患者目前雙下肢水腫，活動輕度受限，但基本生活能自理，Barthelx評分85分（輕度依賴）。4.知識水平評估：患者對系統(tǒng)性紅斑狼瘡的基本認知了解，但對狼瘡性腎炎的病理類型、治療方案及護理要點掌握不足，存在不規(guī)律服藥的情況（入院前自行將潑尼松減量至5mg/d）。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.體液過多與腎小球濾過率下降、低蛋白血癥導致水鈉潴留有關。2.營養(yǎng)失調：低于機體需要量與大量蛋白尿導致蛋白質丟失、食欲下降有關。3.皮膚完整性受損的風險與面部紅斑、皮膚水腫、免疫功能紊亂有關。4.焦慮與疾病反復發(fā)作、擔心治療效果及經濟負擔有關。5.知識缺乏與對狼瘡性腎炎的病理類型、治療方案及自我護理知識了解不足有關。6.潛在并發(fā)癥：感染、藥物不良反應（如激素相關性高血糖、高血壓、骨質疏松，免疫抑制劑相關性骨髓抑制、肝損傷等）、腎功能惡化。（二）護理目標1.短期目標（住院期間）：患者雙下肢水腫明顯減輕或消退，24小時尿量恢復至1500-2000ml，體重較入院時下降3-4kg。患者白蛋白水平逐漸升高至32g/L以上，營養(yǎng)狀況改善，食欲恢復正常?；颊呙娌考t斑無加重，皮膚無破損、感染發(fā)生?；颊呓箲]情緒緩解，能主動與醫(yī)護人員溝通病情，睡眠質量改善?；颊哒莆绽钳徯阅I炎的治療方案、用藥注意事項及自我護理要點。患者無感染、藥物不良反應及腎功能惡化等并發(fā)癥發(fā)生。2.長期目標（出院后3-6個月）：患者狼瘡活動得到控制，抗ds-DNA抗體降至正常范圍，補體C3、C4恢復正常，血沉正常?；颊?4小時尿蛋白定量降至0.5g以下，腎功能維持正常?；颊吣軋猿忠?guī)律服藥，掌握自我監(jiān)測病情的方法，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生?；颊咝睦頎顟B(tài)良好，能正常參與家庭及社會活動。（三）護理措施計劃針對上述護理診斷及目標，制定以下護理措施計劃：1.體液過多的護理：監(jiān)測生命體征及尿量變化；控制液體入量；給予低鹽飲食；遵醫(yī)囑使用利尿劑；抬高雙下肢促進靜脈回流。2.營養(yǎng)失調的護理：評估患者營養(yǎng)狀況；制定合理的飲食計劃，給予高蛋白、低脂、低鹽飲食；監(jiān)測血清白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標；必要時遵醫(yī)囑補充白蛋白。3.皮膚完整性的護理：保持皮膚清潔干燥；避免日曬及皮膚刺激；觀察面部紅斑變化；指導患者正確使用皮膚護理產品。4.焦慮的護理：與患者建立良好的護患關系；耐心傾聽患者主訴，給予心理疏導；向患者介紹疾病治療成功案例；鼓勵家屬給予情感支持。5.知識缺乏的護理：制定個性化的健康教育計劃；采用口頭講解、圖文資料、視頻等多種方式進行健康宣教；定期評估患者知識掌握情況。6.潛在并發(fā)癥的護理：密切觀察感染征象；監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能、血糖、血壓等指標；指導患者預防感染的方法；遵醫(yī)囑定期復查相關指標。三、護理過程與干預措施（一）體液過多的護理干預入院后，護士每日定時為患者測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，每4小時測量一次血壓，監(jiān)測血壓變化趨勢，發(fā)現(xiàn)血壓超過140/90mmHg及時報告醫(yī)生。準確記錄24小時出入量，使用帶刻度的尿壺收集尿液，詳細記錄飲水量、進食量及嘔吐物、排泄物量。每日晨起空腹測量體重，穿著相同衣物，使用同一臺體重秤，以觀察體重變化情況?；颊呷朐簳r24小時尿量約1000ml，體重65kg，給予低鹽飲食（每日鹽攝入量＜3g），避免食用咸菜、腌制品、罐頭等含鹽高的食物。遵醫(yī)囑給予呋塞米20mg靜脈注射，每日1次，同時給予螺內酯20mg口服，每日2次，以增強利尿效果并預防低鉀血癥。指導患者臥床休息時抬高雙下肢，高于心臟水平20-30-，促進靜脈回流，減輕水腫。護理過程中，密切觀察患者水腫消退情況，第3天患者雙下肢水腫減輕至踝關節(jié)以下，24小時尿量增至1500ml，體重降至62kg；第7天雙下肢水腫基本消退，24小時尿量維持在1800-2000ml，體重降至59kg，達到短期護理目標。（二）營養(yǎng)失調的護理干預入院后評估患者營養(yǎng)狀況，患者白蛋白30g/L，血紅蛋白115g/L，食欲稍差。與營養(yǎng)科醫(yī)生溝通，為患者制定個性化飲食計劃：給予高蛋白飲食，每日蛋白質攝入量為1.0-1.2g/kg，以優(yōu)質蛋白質為主，如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚類等，避免食用植物蛋白含量高的食物如豆制品；低脂飲食，避免食用油炸食品、動物內臟等高脂肪食物；低鹽飲食，每日鹽攝入量＜3g。護士每日評估患者食欲情況，詢問患者飲食喜好，與食堂溝通調整餐食種類，增加食物的色香味，提高患者食欲?；颊呷朐撼跗诿咳盏鞍踪|攝入量約50g，食欲評分3分（滿分5分），經過飲食調整及病情改善，第5天患者食欲評分升至4分，每日蛋白質攝入量增至65g。遵醫(yī)囑給予復方氨基酸注射液250ml靜脈滴注，每日1次，以補充蛋白質。定期監(jiān)測血清白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標，入院第7天復查血清白蛋白升至33g/L，血紅蛋白120g/L，營養(yǎng)狀況得到改善。（三）皮膚完整性的護理干預患者面部有蝶形紅斑，護士每日觀察紅斑的顏色、范圍及有無脫屑、破損情況。指導患者保持皮膚清潔干燥，使用溫水洗臉，避免使用肥皂、洗面奶等刺激性清潔用品，洗臉后用柔軟的毛巾輕輕拍干，避免摩擦。避免日曬，外出時佩戴寬邊帽子、打遮陽傘，穿長袖衣物，避免陽光直射皮膚。告知患者避免使用化妝品、護膚品等可能刺激皮膚的產品。為患者提供柔軟、透氣的棉質衣物，避免穿著化纖、羊毛等刺激性衣物。護理過程中，患者面部紅斑顏色逐漸變淡，無脫屑及破損情況發(fā)生，皮膚完整性得到保護。（四）焦慮的護理干預護士主動與患者溝通交流，建立良好的護患關系，耐心傾聽患者的主訴及擔憂。向患者詳細介紹Ⅲ型狼瘡性腎炎的病理特點、治療方案及預后情況，告知患者通過規(guī)范治療，病情可以得到有效控制，減輕患者對疾病的恐懼。向患者介紹科室治療成功的案例，增強患者治療的信心。鼓勵患者丈夫及兒子多陪伴患者，給予情感支持，幫助患者緩解焦慮情緒。護士每日與患者交流，了解其心理狀態(tài)變化，發(fā)現(xiàn)患者情緒低落時及時給予心理疏導。必要時請心理醫(yī)生會診，給予專業(yè)的心理干預。經過護理干預，患者焦慮情緒明顯緩解，能主動與醫(yī)護人員溝通病情，睡眠質量改善，入院第5天患者睡眠評分從入院時的3分（滿分10分）升至7分。（五）知識缺乏的護理干預根據(jù)患者的知識水平及學習能力，制定個性化的健康教育計劃。采用口頭講解、圖文資料、視頻等多種方式進行健康宣教。入院第2天，向患者講解系統(tǒng)性紅斑狼瘡及狼瘡性腎炎的病因、病理機制、臨床表現(xiàn)等基礎知識；入院第4天，講解腎穿刺活檢的目的、過程及術后注意事項；入院第6天，講解治療藥物的作用、用法、劑量及不良反應，如潑尼松可能引起的高血糖、高血壓、骨質疏松等，嗎替麥考酚酯可能引起的骨髓抑制、肝損傷等，告知患者需定期復查相關指標；入院第8天，講解自我護理要點，包括飲食護理、皮膚護理、休息與活動、情緒管理等。發(fā)放健康宣教手冊，供患者及家屬隨時查閱。定期評估患者知識掌握情況，通過提問、復述等方式了解患者對疾病知識的掌握程度，對掌握不足的部分進行反復講解。出院前，患者能準確復述治療方案、用藥注意事項及自我護理要點，知識掌握情況良好。（六）治療配合與病情觀察1.用藥護理：患者入院后根據(jù)病情給予激素聯(lián)合免疫抑制劑治療，具體方案為：甲潑尼龍40mg靜脈滴注，每日1次，連續(xù)使用3天后改為潑尼松60mg口服，每日1次；嗎替麥考酚酯0.5g口服，每日2次；同時給予補鈣（碳酸鈣D3片0.6g口服，每日1次）、護胃（奧美拉唑20mg口服，每日1次）、改善循環(huán)（前列地爾注射液10μg靜脈滴注，每日1次）等治療。護士嚴格遵醫(yī)囑給藥，按時按量發(fā)放藥物，x患者服藥，確?；颊咭?guī)律服藥。密切觀察藥物不良反應：激素不良反應：監(jiān)測血糖、血壓變化，患者入院后第3天查空腹血糖5.8mmol/L，餐后2小時血糖7.2mmol/L，均在正常范圍；血壓維持在125-135/75-85mmHg，無明顯升高。觀察患者有無胃部不適、黑便等消化道出血癥狀，患者未出現(xiàn)胃部不適。指導患者多食用富含鈣的食物，如牛奶、豆制品等，預防骨質疏松。免疫抑制劑不良反應：監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能，入院第5天復查血常規(guī)：白細胞計數(shù)3.8×10?/L，血小板計數(shù)115×10?/L；肝功能：谷丙轉氨酶25U/L，谷草轉氨酶20U/L，均在正常范圍，無骨髓抑制及肝損傷發(fā)生。告知患者注意個人衛(wèi)生，預防感染。2.腎穿刺活檢術后護理：患者入院第3天行腎穿刺活檢術，術后護士協(xié)助患者平臥6小時，監(jiān)測生命體征，每30分鐘測量一次血壓、脈搏，觀察患者有無腰痛、腹痛、肉眼血尿等癥狀。6小時后協(xié)助患者床上翻身，24小時后可下床輕微活動。告知患者術后多飲水，以增加尿量，沖洗尿路，防止血尿形成血塊堵塞尿路。術后第1天復查尿常規(guī)：尿隱血（+），無肉眼血尿，患者無腰痛、腹痛等不適，恢復良好。3.病情觀察：密切觀察患者狼瘡活動征象，如面部紅斑、口腔潰瘍、關節(jié)痛、發(fā)熱等癥狀，患者住院期間無上述癥狀加重。監(jiān)測尿常規(guī)、尿蛋白定量、腎功能、補體、抗ds-DNA抗體等指標，入院第7天復查：尿常規(guī)：尿蛋白（+），尿隱血（-）；24小時尿蛋白定量1.2g/24h；血肌酐75μmol/L，尿素氮4.8mmol/L；白蛋白33g/L；補體C30.45g/L，補體C40.10g/L；抗ds-DNA抗體450IU/ml；血沉45mm/h，各項指標較入院時明顯改善，提示狼瘡活動得到控制，治療有效。（七）出院指導患者住院14天后，病情穩(wěn)定，雙下肢水腫消退，尿蛋白明顯減少，狼瘡活動得到控制，準予出院。出院時給予詳細的出院指導：1.用藥指導：嚴格遵醫(yī)囑服藥，不可自行增減劑量或停藥。潑尼松60mg口服，每日1次，每周減量5mg，減至40mg/d時維持2周，再繼續(xù)減量；嗎替麥考酚酯0.5g口服，每日2次；碳酸鈣D3片0.6g口服，每日1次；奧美拉唑20mg口服，每日1次。告知患者藥物的不良反應及應對措施，如出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咽痛、口腔潰瘍加重、尿量減少、水腫加重等情況及時就醫(yī)。2.飲食指導：繼續(xù)給予高蛋白、低脂、低鹽飲食，每日蛋白質攝入量1.0g/kg，鹽攝入量＜3g。避免食用辛辣刺激性食物，避免食用可能誘發(fā)狼瘡活動的食物，如芹菜、香菜、無花果等。戒煙戒酒，多飲水，每日飲水量1500-2000ml。3.休息與活動指導：保證充足的睡眠，避免勞累，每日睡眠時間不少于8小時。適當進行輕度活動，如散步、太極拳等，避免劇烈運動。避免長時間站立或久坐，防止下肢水腫。4.皮膚護理指導：避免日曬，外出時做好防曬措施。保持皮膚清潔干燥，避免使用刺激性清潔用品及化妝品。穿著寬松、柔軟的棉質衣物。5.病情監(jiān)測指導：學會自我監(jiān)測尿量、體重變化，每日記錄尿量及體重。觀察面部紅斑、口腔潰瘍、關節(jié)痛等癥狀變化。定期復查尿常規(guī)、尿蛋白定量、腎功能、電解質、補體、抗ds-DNA抗體等指標，出院后1周、2周、1個月、3個月各復查一次，之后每3個月復查一次。6.心理指導：保持心情舒暢，避免情緒波動。多與家人、朋友溝通交流，積極參與社交活動。如出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒及時尋求心理醫(yī)生幫助。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.個性化護理計劃的制定：根據(jù)患者的具體病情、心理狀態(tài)及知識水平，制定了個性化的護理計劃，針對性強，護理措施落實到位，取得了良好的護理效果。例如，針對患者的焦慮情緒，不僅給予心理疏導，還邀請家屬參與，給予情感支持，同時介紹成功案例增強患者信心，有效緩解了患者的焦慮情緒。2.多維度的健康宣教：采用口頭講解、圖文資料、視頻等多種方式進行健康宣教，滿足了患者不同的學習需求，提高了患者的學習興趣及知識掌握程度。出院前患者能準確復述治療方案及自我護理要點，為出院后的自我管理奠定了良好的基礎。3.密切的病情觀察與并發(fā)癥預防：護理過程中密切觀察患者的病情變化及藥物不良反應，及時發(fā)現(xiàn)問題并報告醫(yī)生處理，有效預防了感染、藥物不良反應等并發(fā)癥的發(fā)生。例如，定期監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能、血糖、血壓等指標，確?；颊哂盟幇踩?。（二）護理不足1.飲食指導的細化程度不夠：雖然為患者制定了飲食計劃，但在具體食物的選擇及攝入量的控制上不夠細化