2025年護(hù)理學(xué)(副高級職稱)考試題庫及答案一、案例分析題（共5題，每題20分）案例1（內(nèi)科護(hù)理）患者男性，72歲，高血壓病史15年（規(guī)律服用氨氯地平5mgqd），2型糖尿病病史10年（皮下注射門冬胰島素30早16u、晚14u）。因“突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛2小時”急診入院。查體：T36.8℃，P105次/分，R22次/分，BP150/95mmHg；神志清楚，面色蒼白，大汗；雙肺底可聞及細(xì)濕啰音；心界不大，心音低鈍，未聞及雜音。心電圖示V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，肌鈣蛋白I（cTnI）5.2ng/mL（正常＜0.04ng/mL）。問題：1.該患者急性期首要的護(hù)理評估要點(diǎn)有哪些？2.列出3個主要護(hù)理診斷（按優(yōu)先順序排列）。3.若患者需行靜脈溶栓治療，關(guān)鍵護(hù)理措施包括哪些？4.如何早期識別心源性休克的發(fā)生？答案：1.首要評估要點(diǎn)：①胸痛特征（部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、緩解/加重因素）；②生命體征（重點(diǎn)監(jiān)測血壓、心率、呼吸頻率及血氧飽和度）；③心力衰竭表現(xiàn)（肺底濕啰音范圍、頸靜脈充盈情況、尿量）；④溶栓/PCI禁忌證（近期出血史、腦血管疾病史、血壓＞180/110mmHg）；⑤血糖水平（高血糖可加重心肌損傷）。2.主要護(hù)理診斷（優(yōu)先順序）：①急性疼痛：與心肌缺血缺氧有關(guān)；②心輸出量減少：與心肌收縮力下降有關(guān)；③潛在并發(fā)癥：出血（與溶栓治療相關(guān)）；④有皮膚完整性受損的危險：與絕對臥床有關(guān)（可選前3個）。3.溶栓關(guān)鍵護(hù)理措施：①用藥前核對禁忌證（如近期手術(shù)史、消化道潰瘍活動期）；②建立2條靜脈通路（1條用于溶栓藥物，1條用于其他治療）；③嚴(yán)格按時間窗給藥（發(fā)病≤12小時，最佳≤3小時）；④用藥期間持續(xù)監(jiān)測：胸痛緩解情況、心電圖ST段變化、心率/律（警惕再灌注心律失常）、血壓（維持SBP＜140mmHg）；⑤用藥后24小時內(nèi)避免有創(chuàng)操作（如肌肉注射），觀察皮膚黏膜、牙齦、穿刺點(diǎn)出血，監(jiān)測血常規(guī)、凝血功能（APTT、纖維蛋白原）。4.心源性休克早期識別：①收縮壓＜90mmHg或較基礎(chǔ)血壓下降＞30mmHg；②尿量＜0.5mL/(kg·h)（持續(xù)2小時以上）；③意識改變（煩躁、淡漠）；④皮膚濕冷、蒼白或發(fā)紺；⑤乳酸＞2mmol/L（提示組織灌注不足）。案例2（外科護(hù)理）患者女性，65歲，因“右股骨頸骨折”行右側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA），術(shù)后第3天主訴“右髖部疼痛較前加重，活動時明顯”，伴低熱（T38.5℃），切口敷料可見少量淡紅色滲液。查體：右髖部腫脹，局部皮溫升高，壓痛（+）；髖關(guān)節(jié)活動受限（屈曲＜90°）；實驗室檢查：白細(xì)胞計數(shù)12.5×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞85%，C反應(yīng)蛋白（CRP）82mg/L（正常＜10mg/L），紅細(xì)胞沉降率（ESR）55mm/h（正常0-20mm/h）。問題：1.分析該患者術(shù)后感染的高危因素。2.需與哪些非感染性并發(fā)癥鑒別？列出關(guān)鍵鑒別要點(diǎn)。3.多模式鎮(zhèn)痛的具體措施包括哪些？4.簡述預(yù)防下肢深靜脈血栓（DVT）的循證護(hù)理方案。答案：1.感染高危因素：①年齡＞65歲（免疫功能下降）；②術(shù)前骨折（開放性損傷風(fēng)險）；③糖尿?。ㄎ刺峒翱刂魄闆r，高血糖影響愈合）；④手術(shù)時間＞2小時（增加暴露）；⑤術(shù)后切口滲液（可能存在脂肪液化或縫合不良）。2.需鑒別：①假體周圍血腫：多發(fā)生于術(shù)后24-48小時，局部腫脹明顯但皮溫正常，CRP/ESR輕度升高；②假體脫位：表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)畸形（短縮、內(nèi)收/外旋），X線可明確；③下肢DVT：表現(xiàn)為下肢腫脹、疼痛（Homan征+），超聲可發(fā)現(xiàn)血栓；④無菌性炎癥（假體反應(yīng)）：CRP/ESR升高但無持續(xù)發(fā)熱，關(guān)節(jié)液培養(yǎng)陰性。本案例關(guān)鍵鑒別點(diǎn)：發(fā)熱、CRP/ESR顯著升高提示感染可能。3.多模式鎮(zhèn)痛措施：①非藥物干預(yù)：體位安置（髖關(guān)節(jié)外展15-30°，避免內(nèi)收內(nèi)旋）、冷敷（術(shù)后48小時內(nèi)）、經(jīng)皮電刺激（TENS）；②藥物干預(yù)：口服非甾體抗炎藥（如塞來昔布200mgbid）、阿片類藥物（羥考酮5mgprn）、局部神經(jīng)阻滯（如股神經(jīng)阻滯）；③聯(lián)合用藥：避免單一藥物過量，關(guān)注胃腸道及心血管副作用。4.DVT預(yù)防方案（2023年《中國骨科大手術(shù)VTE預(yù)防指南》）：①基本預(yù)防：術(shù)后6小時床上踝泵運(yùn)動（每小時10-15次）、早期活動（術(shù)后24小時在助行器輔助下站立）；②物理預(yù)防：梯度壓力彈力襪（GCS）、間歇充氣加壓裝置（IPC）持續(xù)使用至術(shù)后7-14天；③藥物預(yù)防：低分子肝素（如依諾肝素4000IUqd）術(shù)后12-24小時開始注射（無禁忌證時），療程≥10天；④監(jiān)測：術(shù)后3天、7天查D-二聚體，懷疑DVT時行下肢靜脈超聲。案例3（急危重癥護(hù)理）患者男性，45歲，建筑工人，因“高處墜落致全身疼痛、意識模糊30分鐘”急診入院。主訴：墜落高度約6米，臀部先著地，后翻滾至地面。查體：T36.2℃，P125次/分（細(xì)弱），R35次/分（淺快），BP70/40mmHg；意識模糊（GCS評分9分：E2，V3，M4）；雙側(cè)瞳孔等大等圓（3mm），對光反射遲鈍；胸廓擠壓痛（+），雙肺呼吸音弱，未聞及啰音；腹部膨隆，全腹壓痛（+），無反跳痛；骨盆分離試驗（+）；四肢無明顯畸形，肢端濕冷，毛細(xì)血管再充盈時間5秒。問題：1.按照創(chuàng)傷ABCDE評估原則，需依次完成哪些評估步驟？2.該患者低血容量性休克的液體復(fù)蘇原則是什么？3.選擇何種氧療方式？依據(jù)是什么？4.多器官功能障礙綜合征（MODS）的早期預(yù)警指標(biāo)有哪些？答案：1.ABCDE評估步驟：①A（Airway）：評估氣道通暢性（有無舌后墜、血腫、異物），需手法開放氣道（仰頭提頦法）；②B（Breathing）：觀察呼吸頻率、深度，觸診胸廓運(yùn)動對稱性，聽診雙肺呼吸音（排除張力性氣胸）；③C（Circulation）：觸摸大動脈搏動（頸動脈/股動脈），評估血壓、心率、肢端灌注（毛細(xì)血管再充盈時間）；④D（Disability）：神經(jīng)功能評估（GCS評分、瞳孔反應(yīng)）；⑤E（Exposure）：充分暴露患者（脫去衣物），檢查全身有無開放傷口、骨折或隱蔽損傷（如腹部挫傷）。2.液體復(fù)蘇原則：①早期目標(biāo)導(dǎo)向（EGDT）：30分鐘內(nèi)輸注晶體液（乳酸林格液）30mL/kg（約2000mL）；②優(yōu)先晶體液（晶膠比2:1），出血未控制前限制過度擴(kuò)容（維持SBP80-90mmHg）；③監(jiān)測指標(biāo)：中心靜脈壓（CVP）6-12mmHg、平均動脈壓（MAP）≥65mmHg、尿量≥0.5mL/(kg·h)；④失血＞30%血容量時輸注紅細(xì)胞（目標(biāo)Hb≥70g/L）及新鮮冰凍血漿（維持INR≤1.5）。3.氧療方式選擇：高流量鼻導(dǎo)管吸氧（HFNC）或無創(chuàng)正壓通氣（NIV），目標(biāo)SpO?≥95%。依據(jù)：患者呼吸頻率35次/分（＞30次/分提示呼吸衰竭），意識模糊（可能合并中樞性呼吸抑制），需快速糾正低氧血癥；若無創(chuàng)通氣無效或出現(xiàn)呼吸暫停，立即氣管插管機(jī)械通氣（參數(shù)：潮氣量6-8mL/kg，PEEP5-8cmH?O）。4.MODS早期預(yù)警指標(biāo)：①循環(huán)：乳酸＞2mmol/L（持續(xù)＞2小時）、去甲腎上腺素用量＞0.1μg/(kg·min)；②呼吸：氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）＜300mmHg；③腎臟：血肌酐＞176.8μmol/L或尿量＜0.5mL/(kg·h)（持續(xù)6小時）；④肝臟：總膽紅素＞34.2μmol/L或谷丙轉(zhuǎn)氨酶＞2倍正常值；⑤凝血：血小板＜100×10?/L或D-二聚體＞2倍正常值。案例4（護(hù)理管理）某三甲醫(yī)院心內(nèi)科近3個月連續(xù)發(fā)生2例用藥錯誤事件：①患者A（診斷：房顫）醫(yī)囑“華法林3mgqd”，護(hù)士誤將“3mg”看為“3片”（每片3mg），導(dǎo)致患者INR升至6.2，出現(xiàn)牙齦出血；②患者B（診斷：急性心衰）醫(yī)囑“呋塞米20mgiv”，護(hù)士未核對患者姓名，將藥物注射給同病房另一患者（診斷：高血壓），未造成嚴(yán)重后果。科室護(hù)士長擬開展根因分析（RCA）。問題：1.根因分析（RCA）的核心步驟包括哪些？2.高警示藥品（如華法林）的管理要點(diǎn)有哪些？3.預(yù)防用藥錯誤的系統(tǒng)改進(jìn)措施應(yīng)涵蓋哪些方面？4.針對護(hù)士的培訓(xùn)重點(diǎn)內(nèi)容是什么？答案：1.RCA核心步驟：①事件回顧：收集資料（病歷、監(jiān)控錄像、護(hù)士陳述），明確錯誤經(jīng)過（時間、涉及人員、藥物名稱/劑量/途徑）；②原因分析：應(yīng)用魚骨圖從“人、機(jī)、料、法、環(huán)”分析（如護(hù)士疲勞、醫(yī)囑書寫不規(guī)范、藥品包裝相似、核對流程執(zhí)行不到位）；③根本原因確定：識別系統(tǒng)性缺陷（如未實施雙人核對、高警示藥品無特殊標(biāo)識、電子醫(yī)囑無劑量提醒）；④改進(jìn)措施制定：提出可操作、可量化的干預(yù)方案（如修訂核對流程、增加智能提醒系統(tǒng)）；⑤效果評價：3個月后統(tǒng)計用藥錯誤發(fā)生率，評估改進(jìn)效果。2.高警示藥品管理要點(diǎn)：①單獨(dú)存放，標(biāo)識醒目（如紅色標(biāo)簽）；②使用前雙人核對（姓名、床號、藥名、劑量、時間、途徑）；③電子系統(tǒng)設(shè)置劑量限制（如華法林單次劑量≤5mg）；④建立用藥后觀察記錄（如華法林需監(jiān)測INR，呋塞米需記錄尿量）；⑤高?；颊撸ㄈ缋夏耆?、肝腎功能不全）用藥前評估風(fēng)險。3.系統(tǒng)改進(jìn)措施：①流程優(yōu)化：實施“五步核對法”（開醫(yī)囑、轉(zhuǎn)抄、配藥、給藥、用藥后），推行“掃碼給藥”（腕帶+藥品條碼雙核對）；②環(huán)境改造：治療室設(shè)置“無干擾區(qū)”，避免給藥時接聽電話或被打斷；③制度完善：修訂《高警示藥品管理制度》，明確“雙人核對”的具體場景（如靜脈注射、特殊劑量）；④技術(shù)支持：電子病歷系統(tǒng)增加“劑量超限提醒”“相似藥品警示”功能；⑤文化建設(shè)：鼓勵非懲罰性上報（建立用藥錯誤自愿報告系統(tǒng)）。4.護(hù)士培訓(xùn)重點(diǎn)：①核心制度：“三查七對”的具體應(yīng)用（如“七對”中“劑量”需核對醫(yī)囑單位與藥品規(guī)格）；②高警示藥品知識：華法林的治療窗、INR監(jiān)測目標(biāo)（2.0-3.0），呋塞米的起效時間（iv后5分鐘）及低鉀風(fēng)險；③錯誤防范技能：如何識別模糊醫(yī)囑（如“3mg”與“3片”）、雙人核對的分工（主核對與復(fù)核對職責(zé)）；④應(yīng)急處理：用藥錯誤后的上報流程（15分鐘內(nèi)報告醫(yī)生及護(hù)士長）、補(bǔ)救措施（如華法林過量時注射維生素K1）。案例5（護(hù)理倫理）患者女性，85歲，診斷“肺腺癌IV期（骨轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移）”，KPS評分40分（生活需他人照顧）。入院時意識清楚，明確表示“不愿再做化療，希望回家和家人在一起”。其子女3人意見分歧：長子認(rèn)為“放棄治療不孝”，要求“繼續(xù)化療+放療”；次女支持患者意愿；小兒子提出“先嘗試1周期化療，無效再放棄”。主管醫(yī)生認(rèn)為患者預(yù)期生存時間＜3個月，化療獲益有限。問題：1.當(dāng)患者自主權(quán)與家屬意愿沖突時，護(hù)士應(yīng)遵循哪些倫理原則？2.如何實施有效的知情同意？3.臨終關(guān)懷的核心護(hù)理措施包括哪些？4.多學(xué)科團(tuán)隊（MDT）在倫理決策中的作用是什么？答案：1.倫理原則：①尊重自主性（RespectforAutonomy）：優(yōu)先考慮患者本人意愿（意識清楚時），需確認(rèn)其決策能力（無認(rèn)知障礙）；②不傷害（Non-maleficence）：評估“繼續(xù)化療”的潛在傷害（如骨髓抑制、生活質(zhì)量下降）是否超過獲益；③有利（Beneficence）：選擇最符合患者利益的方案（如緩解疼痛而非延長生存）；④公正（Justice）：平衡患者、家屬、醫(yī)療資源的分配（避免過度治療）。2.知情同意實施要點(diǎn)：①信息告知：用通俗語言解釋病情（腫瘤分期、轉(zhuǎn)移部位）、治療選項（化療的有效率約10-15%、副作用）、支持治療（鎮(zhèn)痛、營養(yǎng)）；②評估理解：通過“回述法”確認(rèn)患者是否理解（如問“您剛才聽到的治療可能的好處和風(fēng)險是什么？”）；③決策支持：鼓勵患者與家屬充分溝通（可安排家庭會議），護(hù)士作為中立者協(xié)助表達(dá)需求；④記錄確認(rèn)：在病歷中詳細(xì)記錄患者意愿（如“患者拒絕進(jìn)一步抗腫瘤治療，要求姑息護(hù)理”），并由患者/授權(quán)代理人簽字。3.臨終關(guān)懷核心措施：①癥狀管理：控制疼痛（按三階梯原則，首選口服阿片類藥物如奧施康定）、呼吸困難（小劑量嗎啡霧化）、惡心嘔吐（昂丹司瓊）；②心理支持：使用“敘事護(hù)理”引導(dǎo)患者回顧人提供就，處理“未完成事件”；③靈性照護(hù)：尊