生物制劑案例教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為一名從事風(fēng)濕免疫科護(hù)理工作十余年的臨床護(hù)士，我始終記得第一次接觸生物制劑患者時(shí)的震撼——那位被類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）折磨了8年的患者，雙手關(guān)節(jié)畸形如“鵝頸”，行走需借助助行器，在使用傳統(tǒng)改善病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）效果不佳后，醫(yī)生建議嘗試腫瘤壞死因子-α（TNF-α）抑制劑。當(dāng)她第一次注射后第2周復(fù)診時(shí)，竟能自己扶著門框站起來，眼睛里閃著光說：“護(hù)士，我昨晚睡了整覺，沒疼醒。”那一刻，我深刻意識(shí)到：生物制劑不僅是藥物，更是許多難治性風(fēng)濕免疫病患者“重啟生活”的鑰匙。近年來，隨著生物制劑在風(fēng)濕免疫、腫瘤、炎癥性腸病等領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，其精準(zhǔn)靶向的優(yōu)勢(shì)為患者帶來了新希望，但也對(duì)護(hù)理工作提出了更高要求——從用藥前的風(fēng)險(xiǎn)篩查到用藥中的反應(yīng)監(jiān)測(cè)，從心理支持到長期隨訪，每一個(gè)環(huán)節(jié)都需要護(hù)理人員具備更專業(yè)的知識(shí)和更細(xì)膩的觀察。今天，我將以臨床中真實(shí)的RA患者案例為切入點(diǎn)，結(jié)合護(hù)理全流程，與大家分享生物制劑應(yīng)用中的護(hù)理實(shí)踐與思考。02病例介紹病例介紹2023年3月，我科收治了一位讓我印象深刻的患者王女士，45歲，家庭主婦，主因“多關(guān)節(jié)腫痛10年，加重伴活動(dòng)受限3月”入院。患者10年前無明顯誘因出現(xiàn)雙手近端指間關(guān)節(jié)（PIP）、掌指關(guān)節(jié)（MCP）及雙腕關(guān)節(jié)腫痛，伴晨僵（＞1小時(shí)），外院診斷為“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”，予甲氨蝶呤（MTX）10mg/周+來氟米特（LEF）20mg/日治療，癥狀一度緩解。但近3年病情反復(fù)，自行間斷服藥；3月前因勞累后癥狀加重，雙肘、雙膝亦出現(xiàn)腫痛，晨僵延長至2小時(shí)，自行服用“止痛藥”（具體不詳）效果差，遂來我院。入院時(shí)查體：體溫36.5℃，心率88次/分，血壓120/75mmHg；雙手PIP、MCP、雙腕、雙肘、雙膝腫脹（右側(cè)膝浮髕試驗(yàn)陽性），壓痛（+），病例介紹關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限（如右手握力＜10kg）；實(shí)驗(yàn)室檢查：類風(fēng)濕因子（RF）286IU/ml（正常＜20），抗環(huán)瓜氨酸肽（抗CCP）抗體120U/ml（正常＜5），C反應(yīng)蛋白（CRP）35mg/L（正常＜10），紅細(xì)胞沉降率（ESR）52mm/h；雙手X線示“關(guān)節(jié)間隙變窄，邊緣骨質(zhì)侵蝕”；結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD）陰性，乙肝五項(xiàng)（-），胸部CT未見活動(dòng)性結(jié)核。結(jié)合美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）2010年RA分類標(biāo)準(zhǔn)（評(píng)分9分），診斷為“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（活動(dòng)期，傳統(tǒng)DMARDs治療反應(yīng)不佳）”。經(jīng)多學(xué)科討論，予“阿達(dá)木單抗（TNF-α抑制劑）40mg皮下注射，每2周1次”聯(lián)合MTX15mg/周治療，并制定了包括護(hù)理評(píng)估、并發(fā)癥預(yù)防、健康教育在內(nèi)的全程護(hù)理方案。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估接到王女士的護(hù)理任務(wù)后，我首先進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)估——這不僅是為了明確護(hù)理問題，更是為了“讀懂”患者的需求。生理評(píng)估關(guān)節(jié)功能：采用壓痛關(guān)節(jié)計(jì)數(shù)（TJC，28個(gè)關(guān)節(jié)）12個(gè)，腫脹關(guān)節(jié)計(jì)數(shù)（SJC，28個(gè)關(guān)節(jié)）10個(gè)；視覺模擬評(píng)分（VAS）疼痛評(píng)分7分（0分為無痛，10分為劇痛）；健康評(píng)估問卷（HAQ）評(píng)分2.25（提示嚴(yán)重功能障礙）。生命體征與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：體溫正常，無感染跡象；肝腎功能（ALT28U/L，Scr65μmol/L）、血常規(guī)（WBC6.2×10?/L，Hb105g/L）基本正常，但存在輕度貧血（慢性病性貧血）。生物制劑相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)：TNF-α抑制劑可能增加感染（尤其是結(jié)核、機(jī)會(huì)性感染）、注射部位反應(yīng)（紅腫、硬結(jié)）、過敏反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，需重點(diǎn)關(guān)注。心理與社會(huì)評(píng)估王女士入院時(shí)眉頭緊鎖，反復(fù)詢問：“這藥貴不貴？能管多久？會(huì)不會(huì)有副作用？”交談中得知，她因長期患病無法照顧家庭，自覺“拖累丈夫和孩子”，近半年常失眠，甚至產(chǎn)生過“治不治都行”的消極情緒。其丈夫雖表示“砸鍋賣鐵也要治”，但家庭月收入僅8000元（藥物自費(fèi)部分約3000元/月），經(jīng)濟(jì)壓力可見一斑。用藥依從性評(píng)估既往因“吃藥后胃不舒服”“癥狀緩解就停藥”，MTX和LEF依從性差（近1年規(guī)律服藥時(shí)間＜40%）。這提示我們：提高患者對(duì)生物制劑的認(rèn)知和用藥依從性是關(guān)鍵。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們團(tuán)隊(duì)梳理出以下核心護(hù)理診斷：慢性疼痛（與RA活動(dòng)期關(guān)節(jié)炎癥及骨質(zhì)侵蝕有關(guān)）：依據(jù)為VAS評(píng)分7分，TJC/SJC升高，患者主訴“關(guān)節(jié)像被繩子勒著，晚上疼得翻不了身”。有感染的風(fēng)險(xiǎn)（與TNF-α抑制劑抑制免疫應(yīng)答有關(guān)）：依據(jù)為生物制劑的作用機(jī)制（抑制TNF-α可降低機(jī)體對(duì)胞內(nèi)病原體的清除能力），且患者存在RA本身的免疫紊亂。焦慮（與疾病反復(fù)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及對(duì)生物制劑副作用的擔(dān)憂有關(guān)）：依據(jù)為患者反復(fù)詢問藥物安全性，睡眠質(zhì)量差（匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)PSQI評(píng)分12分，正?！?），存在“病恥感”。知識(shí)缺乏（缺乏生物制劑使用、副作用監(jiān)測(cè)及RA自我管理的相關(guān)知識(shí)）：依據(jù)為既往用藥依從性差，對(duì)生物制劑“只聽說貴，不知道怎么用”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了“短期緩解癥狀、中期預(yù)防并發(fā)癥、長期提升生活質(zhì)量”的分層目標(biāo)，并實(shí)施個(gè)體化護(hù)理。慢性疼痛：2周內(nèi)VAS評(píng)分≤3分，關(guān)節(jié)腫痛減輕措施：藥物干預(yù)配合：協(xié)助醫(yī)生予洛索洛芬鈉60mgtid口服（非甾體抗炎藥，NSAIDs），觀察胃腸道反應(yīng)（如惡心、黑便）；提醒患者M(jìn)TX需固定每周同一時(shí)間服用，可配合葉酸（5mg，服藥后24小時(shí)）減輕黏膜損傷。非藥物鎮(zhèn)痛：指導(dǎo)患者腫痛關(guān)節(jié)（如雙膝）予40℃熱敷（每次20分鐘，每日2次），雙手小關(guān)節(jié)予蠟療（蠟塊溫度50℃，包裹30分鐘）；教其“關(guān)節(jié)制動(dòng)-活動(dòng)”平衡法：晨僵時(shí)先不急于起床，用溫水泡手10分鐘再緩慢活動(dòng)。疼痛動(dòng)態(tài)評(píng)估：每日晨晚間用VAS評(píng)分記錄疼痛變化，發(fā)現(xiàn)評(píng)分＞5分時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生調(diào)整方案。慢性疼痛：2周內(nèi)VAS評(píng)分≤3分，關(guān)節(jié)腫痛減輕（二）有感染的風(fēng)險(xiǎn)：住院期間無發(fā)熱、咳嗽等感染癥狀，出院后3個(gè)月內(nèi)感染發(fā)生率為0措施：基線篩查強(qiáng)化：入院時(shí)已完善PPD試驗(yàn)、胸部CT、乙肝DNA（均陰性），但需告知患者：“即使現(xiàn)在沒結(jié)核，用藥后免疫力低了也可能‘沉睡’的結(jié)核激活，所以以后每3個(gè)月要查一次胸片?！杯h(huán)境與行為干預(yù)：病房每日紫外線消毒2次，限制探視（尤其避免感冒者接觸）；指導(dǎo)六步洗手法（重點(diǎn)在注射前），避免去人群密集處（如菜市場(chǎng)、商場(chǎng)），外出戴醫(yī)用外科口罩。感染預(yù)警教育：教會(huì)患者識(shí)別感染信號(hào)：“如果體溫＞37.5℃，或者咳嗽、嗓子疼超過3天不好，或者注射部位又紅又腫還流膿，一定要第一時(shí)間聯(lián)系我們?！甭蕴弁矗?周內(nèi)VAS評(píng)分≤3分，關(guān)節(jié)腫痛減輕（三）焦慮：1周內(nèi)PSQI評(píng)分≤7分，患者能說出3條“治療獲益”措施：心理疏導(dǎo)：利用晨間護(hù)理時(shí)間陪王女士聊天，傾聽她的委屈：“我知道您這些年太不容易了，手疼得連碗都端不住，看著家人忙前忙后心里難受……”待她情緒緩和后，再引入積極信息：“但您看，現(xiàn)在有了新藥，上次門診有位阿姨和您情況差不多，打了3針阿達(dá)木單抗，現(xiàn)在能自己做飯了。”家庭支持聯(lián)動(dòng)：單獨(dú)與王女士丈夫溝通：“她現(xiàn)在最需要的是你們的鼓勵(lì)，您可以多說說‘今天氣色比昨天好’‘能自己吃飯就是進(jìn)步’，比說‘別想太多’管用?！狈潘捎?xùn)練：教她睡前15分鐘做“4-7-8呼吸法”（吸氣4秒，屏息7秒，呼氣8秒），并贈(zèng)送一個(gè)熱敷眼罩（她提過“眼睛也脹得慌”）。慢性疼痛：2周內(nèi)VAS評(píng)分≤3分，關(guān)節(jié)腫痛減輕（四）知識(shí)缺乏：出院前能準(zhǔn)確復(fù)述生物制劑儲(chǔ)存、注射方法及復(fù)診要求措施：階梯式宣教：第一次注射前用圖卡講解“阿達(dá)木單抗是怎么工作的”（阻斷TNF-α，減少炎癥）；注射時(shí)示范“皮下注射部位輪換”（腹部避開臍周5cm，大腿前外側(cè)，每次注射點(diǎn)間隔2cm）；出院前用“提問-反饋”法考核：“王姐，您說這藥放冰箱要注意什么？”“不能冷凍，2-8℃，拿出來放15分鐘再打。”“對(duì)啦！”可視化工具：制作“用藥提醒卡”（標(biāo)注注射日期、下次注射時(shí)間、聯(lián)系電話），并教會(huì)她用手機(jī)設(shè)置鬧鐘；發(fā)放《RA患者自我管理手冊(cè)》（含關(guān)節(jié)保護(hù)技巧、飲食建議）。同伴教育：邀請(qǐng)本科室一位使用生物制劑3年、病情穩(wěn)定的老患者來病房分享：“我剛開始也怕副作用，后來發(fā)現(xiàn)只要定期查血、注意別感冒，和正常人一樣。現(xiàn)在我還能跳廣場(chǎng)舞呢！”06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理生物制劑雖療效顯著，但潛在并發(fā)癥需“眼尖心細(xì)”。王女士住院期間及出院后3個(gè)月，我們重點(diǎn)監(jiān)測(cè)以下問題：注射部位反應(yīng)（最常見）王女士第一次注射后24小時(shí)，注射部位（腹部）出現(xiàn)2cm×2cm紅斑，伴輕微瘙癢。我們立即予冷敷（避免熱敷加重充血），觀察48小時(shí)后紅斑消退，未影響后續(xù)注射。此后每次注射前提醒她：“如果出現(xiàn)紅腫超過5cm，或者72小時(shí)沒消退，一定要告訴我們?！备腥荆ㄗ钗ｋU(xiǎn)）出院后第2周，王女士電話主訴“鼻塞、流清涕2天”，體溫36.8℃。我們指導(dǎo)她：“多喝溫水，用生理鹽水洗鼻，暫時(shí)不用停藥，但3天內(nèi)如果發(fā)熱或鼻涕變黃，馬上來醫(yī)院?！?天后隨訪，癥狀已緩解——這得益于入院時(shí)的感染預(yù)警教育。血液系統(tǒng)異常每月復(fù)查血常規(guī)：第1次復(fù)查Hb110g/L（較前上升），WBC5.8×10?/L（正常）；第3個(gè)月復(fù)查均正常，說明MTX聯(lián)合生物制劑未造成骨髓抑制。過敏反應(yīng)（罕見但需警惕）每次注射后留觀30分鐘，王女士未出現(xiàn)皮疹、呼吸困難等過敏表現(xiàn)。我們向她強(qiáng)調(diào)：“即使打了很多次，也不能掉以輕心，萬一出現(xiàn)憋氣、喉嚨發(fā)緊，立刻撥打120?！?7健康教育健康教育出院前1天，我坐在王女士床邊，看著她正在整理《自我管理手冊(cè)》，本子上畫滿了筆記。“王姐，咱們?cè)賴Z叨一遍重點(diǎn)，行嗎？”自我監(jiān)測(cè)：“每天早晨起床前數(shù)30秒脈搏（正常60-100次/分），如果超過100次或有胸悶，可能是炎癥活動(dòng)；每周稱體重（突然增加2kg要小心水腫）；每月自查注射部位，有硬結(jié)及時(shí)涂喜遼妥軟膏。”用藥指導(dǎo)：“阿達(dá)木單抗要放冰箱冷藏室（2-8℃），不能冷凍；注射前提前15分鐘拿出來，避免太涼刺激皮膚；如果漏打了，超過3天要聯(lián)系醫(yī)生，別自己補(bǔ)針?！鄙罘绞剑骸帮嬍成隙喑允萑狻㈦u蛋（補(bǔ)蛋白質(zhì)），少吃咸菜（防高血壓）；關(guān)節(jié)不疼的時(shí)候多做伸展運(yùn)動(dòng)（比如手指操、散步），但別爬山、提重物；冬天注意保暖，手別碰涼水?！?341健康教育復(fù)診計(jì)劃：“出院后1個(gè)月查血常規(guī)、肝腎功能、CRP/ESR；3個(gè)月查胸片、結(jié)核感染T細(xì)胞檢測(cè)（T-SPOT）；如果關(guān)節(jié)又腫了或者發(fā)燒，隨時(shí)來。”最后，我遞給她一張寫著我手機(jī)號(hào)的卡片：“有問題別憋著，哪怕半夜睡不著，發(fā)個(gè)微信也行?！彼劭艏t了：“護(hù)士，以前我覺得這病沒個(gè)頭，現(xiàn)在我有信心了?！?8總結(jié)總結(jié)從王女士的案例中，我深刻體會(huì)到：生物制劑的臨床應(yīng)用，不僅是藥物的突破，更是“生物-心理-社會(huì)”整體護(hù)理模式的實(shí)踐場(chǎng)?；仡櫲蹋o(hù)理的核心在于“精準(zhǔn)”——精準(zhǔn)評(píng)估患者的生理狀態(tài)、心理需求和社會(huì)支持，精準(zhǔn)識(shí)別并發(fā)癥風(fēng)