匯報(bào)人：文小庫2025-11-08腎內(nèi)科慢性腎衰竭血液透析護(hù)理管理須知目錄CATALOGUE01概述與背景02護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)03透析過程規(guī)范04并發(fā)癥預(yù)防處理05健康教育支持06隨訪監(jiān)測(cè)管理PART01概述與背景慢性腎衰竭是由多種病因?qū)е碌哪I臟結(jié)構(gòu)持續(xù)損傷，表現(xiàn)為腎小球?yàn)V過率下降、腎單位不可逆減少，最終導(dǎo)致腎臟萎縮和功能喪失。病理機(jī)制涉及腎小球硬化、腎小管間質(zhì)纖維化和血管病變等。疾病定義與病理機(jī)制慢性進(jìn)行性腎實(shí)質(zhì)損害腎臟排泄功能減退導(dǎo)致尿素氮、肌酐等代謝廢物潴留，引發(fā)水電解質(zhì)紊亂（高鉀血癥、高磷血癥）、酸堿失衡（代謝性酸中毒）以及內(nèi)分泌失調(diào)（腎性貧血、腎性骨?。４x紊亂綜合征隨著病情進(jìn)展可累及心血管系統(tǒng)（高血壓、心衰）、神經(jīng)系統(tǒng)（尿毒癥腦?。?、造血系統(tǒng)（貧血）和骨骼系統(tǒng)（腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良）等全身多器官功能障礙。多系統(tǒng)受累表現(xiàn)血液透析基本原理溶質(zhì)清除機(jī)制電解質(zhì)平衡調(diào)節(jié)水分超濾原理通過半透膜兩側(cè)溶質(zhì)濃度梯度差，利用彌散原理清除小分子毒素（如尿素、肌酐）；通過對(duì)流作用清除中分子物質(zhì)（如β2微球蛋白）；通過吸附作用清除部分大分子物質(zhì)和炎癥介質(zhì)。通過在透析液側(cè)施加負(fù)壓，形成跨膜壓力梯度，將血漿中多余水分經(jīng)超濾作用排出體外，精確控制干體重。超濾率需根據(jù)患者容量狀態(tài)個(gè)體化設(shè)定。透析液中含有與血漿生理濃度相似的鈉、鉀、鈣、鎂等電解質(zhì)，通過擴(kuò)散作用糾正患者電解質(zhì)紊亂，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。需特別注意鉀離子濃度的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與調(diào)整。護(hù)理管理目標(biāo)意義延長(zhǎng)患者生存期通過規(guī)范化的透析方案和并發(fā)癥管理，有效清除尿毒癥毒素，糾正代謝紊亂，顯著降低心血管事件等致死性并發(fā)癥發(fā)生率，提高5年生存率至60%以上。01提高生活質(zhì)量通過個(gè)性化護(hù)理干預(yù)減輕透析相關(guān)癥狀（如低血壓、肌肉痙攣），改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，維持社會(huì)功能，使患者能夠回歸正常工作生活。預(yù)防透析并發(fā)癥系統(tǒng)性的護(hù)理監(jiān)測(cè)可早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)透析相關(guān)性淀粉樣變、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、透析性腦病等長(zhǎng)期并發(fā)癥，降低住院率。促進(jìn)治療依從性通過健康教育和心理支持，幫助患者建立正確的疾病認(rèn)知，提高液體限制、飲食管理及用藥的依從性，優(yōu)化長(zhǎng)期治療效果。020304PART02護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)患者基線評(píng)估內(nèi)容生理指標(biāo)監(jiān)測(cè)包括血壓、心率、體重、體溫等基礎(chǔ)生命體征，以及尿量、水腫程度等腎功能相關(guān)指標(biāo)，需建立完整檔案以便動(dòng)態(tài)對(duì)比分析。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果整合重點(diǎn)關(guān)注血肌酐、尿素氮、電解質(zhì)（鉀、鈉、鈣、磷）、血紅蛋白及鐵代謝指標(biāo)，評(píng)估患者當(dāng)前代謝狀態(tài)及貧血程度。并發(fā)癥篩查系統(tǒng)檢查心血管系統(tǒng)（如心功能分級(jí)）、骨骼系統(tǒng)（如甲狀旁腺激素水平）及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（如周圍神經(jīng)病變），明確是否存在多系統(tǒng)受累。透析適應(yīng)證篩查絕對(duì)指征判定禁忌證排除相對(duì)指征評(píng)估患者出現(xiàn)嚴(yán)重高鉀血癥（血鉀>6.5mmol/L）、藥物難以控制的代謝性酸中毒（pH<7.2）或尿毒癥性腦病/心包炎等危及生命的并發(fā)癥時(shí)需立即啟動(dòng)透析。對(duì)于腎小球?yàn)V過率（eGFR）持續(xù)低于15ml/min/1.73m2且伴有營(yíng)養(yǎng)不良、頑固性高血壓或生活質(zhì)量顯著下降的患者，需結(jié)合臨床癥狀綜合判斷透析時(shí)機(jī)。需排查活動(dòng)性出血、嚴(yán)重低血壓或休克、晚期惡性腫瘤等可能加重透析風(fēng)險(xiǎn)的合并癥。心血管事件風(fēng)險(xiǎn)分層評(píng)估導(dǎo)管留置時(shí)間、血清白蛋白水平及免疫狀態(tài)，對(duì)長(zhǎng)期留置導(dǎo)管或免疫功能低下者加強(qiáng)無菌操作規(guī)范及監(jiān)測(cè)頻率。感染風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)營(yíng)養(yǎng)-炎癥評(píng)分采用MIS（Malnutrition-InflammationScore）量表綜合評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)攝入、炎癥標(biāo)志物（如CRP）及肌肉消耗程度，預(yù)測(cè)長(zhǎng)期預(yù)后。根據(jù)患者冠狀動(dòng)脈病變史、左心室肥厚程度及BNP水平，劃分低、中、高危組，制定個(gè)體化透析方案及抗凝策略。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)PART03透析過程規(guī)范設(shè)備操作流程透析機(jī)預(yù)沖與參數(shù)設(shè)置嚴(yán)格按照操作手冊(cè)進(jìn)行管路預(yù)沖，確保無氣泡殘留；根據(jù)患者個(gè)體差異設(shè)置超濾量、血流量及透析液溫度等核心參數(shù)，避免因參數(shù)錯(cuò)誤導(dǎo)致并發(fā)癥。血管通路連接與消毒采用無菌技術(shù)穿刺動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或中心靜脈導(dǎo)管，連接前后需用碘伏或氯己定多步消毒，降低感染風(fēng)險(xiǎn)；導(dǎo)管固定時(shí)避免扭曲或壓迫。抗凝劑使用與監(jiān)測(cè)依據(jù)患者凝血功能個(gè)性化選擇肝素或低分子肝素劑量，透析中定期監(jiān)測(cè)ACT（活化凝血時(shí)間），防止體外循環(huán)凝血或出血傾向。生命體征實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)血壓與心率動(dòng)態(tài)追蹤每30分鐘記錄一次血壓，出現(xiàn)低血壓（收縮壓<90mmHg）時(shí)立即降低超濾率并抬高下肢；持續(xù)心電監(jiān)護(hù)識(shí)別心律失常，尤其關(guān)注高鉀血癥相關(guān)T波高尖。體溫與主觀癥狀反饋監(jiān)測(cè)透析中發(fā)熱（可能提示致熱原反應(yīng)），同時(shí)詢問患者頭痛、肌肉痙攣等不適，及時(shí)調(diào)整透析方案。血氧飽和度與呼吸頻率通過指脈氧監(jiān)測(cè)儀觀察SpO?變化，若低于92%需排查肺水腫或透析失衡綜合征；呼吸頻率加快可能提示酸中毒或容量負(fù)荷過重。體位調(diào)整與壓力防護(hù)穿刺前涂抹利多卡因乳膏減輕疼痛，透析中播放舒緩音樂或提供心理疏導(dǎo)，降低治療緊張感。疼痛與焦慮干預(yù)飲食與液體攝入指導(dǎo)透析間期控制水分增長(zhǎng)在干體重的3%-5%，避免高鉀食物；透析中可提供無糖冰塊緩解口渴，但需嚴(yán)格記錄攝入量。協(xié)助患者保持半臥位或側(cè)臥位，骨突處墊減壓墊，每2小時(shí)調(diào)整一次體位，預(yù)防壓瘡；使用加熱毯緩解透析中寒戰(zhàn)?；颊呤孢m度管理PART04并發(fā)癥預(yù)防處理2014常見并發(fā)癥類型識(shí)別04010203低血壓反應(yīng)血液透析過程中由于超濾過快或血容量不足導(dǎo)致血壓驟降，表現(xiàn)為頭暈、冷汗、惡心等癥狀，需及時(shí)調(diào)整超濾速率并補(bǔ)充生理鹽水。失衡綜合征因血液與腦脊液滲透壓差引發(fā)腦水腫，表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、意識(shí)模糊，需降低首次透析血流量并使用高滲葡萄糖緩解。透析器反應(yīng)分為A型（過敏型）和B型（非特異型），前者表現(xiàn)為呼吸困難、蕁麻疹，需立即停止透析并給予腎上腺素；后者表現(xiàn)為胸背痛，需更換生物相容性更好的透析膜。出血傾向因肝素化或血小板功能障礙導(dǎo)致穿刺點(diǎn)滲血、消化道出血，需監(jiān)測(cè)凝血功能并調(diào)整抗凝方案。預(yù)防措施執(zhí)行策略每月通過Kt/V和URR評(píng)估透析劑量，調(diào)整透析器面積、血流量至250-300ml/min，確保尿素清除率＞65%。透析充分性監(jiān)測(cè)血管通路維護(hù)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案根據(jù)患者干體重、心血管狀態(tài)制定階梯式超濾計(jì)劃，每小時(shí)超濾量不超過體重的1%，采用鈉梯度模式維持血漿滲透壓。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者每日進(jìn)行握球訓(xùn)練，監(jiān)測(cè)震顫音；導(dǎo)管患者嚴(yán)格無菌換藥，定期造影排除狹窄或血栓。補(bǔ)充α-酮酸糾正代謝性酸中毒，控制血磷＜1.78mmol/L，蛋白質(zhì)攝入量維持1.2g/kg/d，補(bǔ)充水溶性維生素。個(gè)體化超濾設(shè)置立即終止透析，丟棄體外循環(huán)血液，給予碳酸氫鈉堿化尿液，監(jiān)測(cè)游離血紅蛋白及腎功能，排查消毒劑殘留或溫度異常。頭低腳高左側(cè)臥位，100%純氧吸入，必要時(shí)經(jīng)皮穿刺抽吸右心房氣體，檢查管路連接口密封性。室速/室顫立即除顫，高鉀血癥予葡萄糖酸鈣+胰島素靜滴，嚴(yán)重心動(dòng)過緩啟動(dòng)臨時(shí)起搏。保留靜脈通路，皮下注射腎上腺素0.3-0.5mg，靜脈推注甲強(qiáng)龍80mg，備好氣管插管設(shè)備。應(yīng)急處理方案急性溶血處置空氣栓塞搶救心律失常處理過敏休克應(yīng)對(duì)PART05健康教育支持透析知識(shí)普及要點(diǎn)透析原理與作用機(jī)制詳細(xì)解釋血液透析如何通過半透膜清除體內(nèi)代謝廢物和多余水分，維持電解質(zhì)平衡，幫助患者理解治療的必要性及技術(shù)安全性。治療頻率與時(shí)長(zhǎng)說明強(qiáng)調(diào)規(guī)律透析的重要性，每周需進(jìn)行3-4次治療，每次持續(xù)3-5小時(shí)，確保毒素清除充分性，避免并發(fā)癥發(fā)生。血管通路維護(hù)方法指導(dǎo)患者如何正確護(hù)理動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或中心靜脈導(dǎo)管，包括日常清潔、避免壓迫、觀察感染征象等具體操作規(guī)范。緊急情況應(yīng)對(duì)措施列舉低血壓、肌肉痙攣等常見透析中并發(fā)癥的識(shí)別與處理流程，要求患者掌握緊急聯(lián)系醫(yī)護(hù)人員的標(biāo)準(zhǔn)。生活方式調(diào)整指導(dǎo)液體攝入控制策略根據(jù)尿量制定個(gè)性化飲水計(jì)劃，教授患者通過冰片含化、小杯分飲等方式控制液體攝入，預(yù)防容量負(fù)荷過重。02040301運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案設(shè)計(jì)依據(jù)患者殘余腎功能制定階梯式運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，包括阻抗訓(xùn)練改善肌肉萎縮、有氧運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)心肺功能的具體實(shí)施方法。高磷高鉀飲食管理提供詳細(xì)食物磷鉀含量表，指導(dǎo)選擇低磷乳制品、避免堅(jiān)果類高鉀食物，推薦使用磷結(jié)合劑的正確服用時(shí)機(jī)。職業(yè)與社會(huì)功能重建分析透析時(shí)段安排對(duì)工作的影響，提供靈活就業(yè)建議，指導(dǎo)患者申請(qǐng)醫(yī)療勞動(dòng)能力鑒定及相關(guān)社會(huì)福利政策。心理干預(yù)方法通過ABC情緒管理模型糾正"透析等同絕癥"等錯(cuò)誤認(rèn)知，建立積極治療信念系統(tǒng)，配合每周心理評(píng)估量表跟蹤干預(yù)效果。疾病認(rèn)知行為療法培訓(xùn)家屬掌握非評(píng)判性傾聽技巧，制定家庭情感支持計(jì)劃，改善患者因疾病導(dǎo)致的角色功能變化引發(fā)的家庭矛盾。家庭系統(tǒng)干預(yù)技術(shù)組織同病種患者交流會(huì)，邀請(qǐng)適應(yīng)良好的老患者分享經(jīng)驗(yàn)，運(yùn)用群體動(dòng)力減輕新患者的治療恐懼和孤獨(dú)感。團(tuán)體支持治療實(shí)施010302指導(dǎo)患者進(jìn)行身體掃描冥想、呼吸錨定等練習(xí)，降低治療相關(guān)的焦慮水平，提高疼痛耐受力，配套提供音頻訓(xùn)練材料。正念減壓訓(xùn)練課程04PART06隨訪監(jiān)測(cè)管理根據(jù)患者病情穩(wěn)定性、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)及透析充分性評(píng)估結(jié)果，制定每月1-4次不等的隨訪計(jì)劃，高?；颊咝杩s短隨訪間隔。個(gè)體化隨訪頻率制定由腎內(nèi)科醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師、心理醫(yī)師及?？谱o(hù)士組成團(tuán)隊(duì)，共同評(píng)估患者容量狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)及心理狀態(tài)，確保全面管理。多學(xué)科聯(lián)合隨訪模式通過智能穿戴設(shè)備實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、心率及體重變化，結(jié)合云平臺(tái)數(shù)據(jù)預(yù)警異常指標(biāo)，提升隨訪效率。遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)技術(shù)應(yīng)用定期隨訪計(jì)劃實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)跟蹤核心生化指標(biāo)監(jiān)測(cè)包括血肌酐、尿素氮、電解質(zhì)（鉀/鈉/鈣/磷）、血紅蛋白及鐵代謝指標(biāo)，每月至少檢測(cè)1次以評(píng)估透析充分性及貧血管理效果。特殊并發(fā)癥篩查每季度進(jìn)行甲狀旁腺激素、骨密度及心血管鈣化評(píng)分檢測(cè)，預(yù)防繼發(fā)性甲旁亢及礦物質(zhì)骨代謝異常。炎癥與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估定期檢測(cè)C反應(yīng)蛋白、白蛋白、