醫(yī)學(xué)婦科III期宮頸癌同步放化療案例課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言我在婦科腫瘤病房工作的第七年，見過太多被“癌癥”二字擊垮的面孔。宮頸癌作為全球女性第四大惡性腫瘤，在我國每年新發(fā)病例約11萬，其中30%~40%患者初診時(shí)已為局部晚期（FIGOIII期）。這類患者失去了手術(shù)根治的機(jī)會(huì)，同步放化療（CCRT）便成了核心治療手段——通過放療精準(zhǔn)打擊病灶，化療增敏并控制潛在轉(zhuǎn)移，兩者協(xié)同提升療效。但治療過程中，患者不僅要承受腫瘤本身的折磨（如不規(guī)則出血、疼痛），還要面對放療引起的皮膚損傷、放射性腸炎，化療導(dǎo)致的骨髓抑制、惡心嘔吐等不良反應(yīng)。此時(shí)，護(hù)理工作就像一根“隱形的支柱”，既要精準(zhǔn)評估病情變化，又要細(xì)膩安撫患者情緒，更要在并發(fā)癥萌芽時(shí)及時(shí)干預(yù)。今天，我想用科室里一位III期宮頸癌患者的全程護(hù)理經(jīng)歷，和大家聊聊“同步放化療背后的護(hù)理密碼”。02病例介紹病例介紹2023年3月，46歲的李女士扶著腰走進(jìn)診室。她主訴“接觸性出血3個(gè)月，加重伴下腹墜痛1周”，追問病史：月經(jīng)規(guī)律但近半年經(jīng)量增多，未重視；既往體健，無腫瘤家族史；HPV篩查提示16型持續(xù)感染（2021年體檢發(fā)現(xiàn)，未規(guī)范隨訪）。婦科檢查：宮頸菜花樣腫物，直徑約5cm，觸血明顯，陰道上1/3受侵，宮旁組織增厚達(dá)盆壁（彈性差）；MRI提示宮頸占位（T2WI高信號），累及陰道上段及左側(cè)宮旁，未突破盆壁，盆腔淋巴結(jié)未見明顯腫大；活檢病理：鱗狀細(xì)胞癌（中分化）；分期：FIGO2018IIIB期（宮旁浸潤未達(dá)盆壁？不，仔細(xì)看報(bào)告——宮旁組織增厚達(dá)盆壁但未固定，應(yīng)屬IIIB期）。病例介紹多學(xué)科會(huì)診（MDT）制定方案：同步放化療（外照射+后裝治療+TP方案化療）。具體來說：外照射采用三維適形放療（3D-CRT），靶區(qū)包括宮頸原發(fā)灶、陰道上段、宮旁及盆腔淋巴結(jié)引流區(qū)，總劑量50.4Gy（28次，每次1.8Gy）；后裝治療（腔內(nèi)照射）4次，每次A點(diǎn)劑量5Gy，間隔1周；化療同步進(jìn)行，每3周1次，共4周期（紫杉醇175mg/m2+順鉑75mg/m2）。李女士入院時(shí)表情淡漠，反復(fù)問：“還能活多久？”她是家里的頂梁柱，丈夫打零工，女兒剛上大學(xué)，經(jīng)濟(jì)壓力與疾病恐懼像兩座山壓得她喘不過氣。第一次陪她做放療定位時(shí)，她攥著我的手說：“護(hù)士，我好怕疼，又怕治不好拖累家里……”那一刻，我知道護(hù)理的起點(diǎn)不僅是身體，更是她千瘡百孔的內(nèi)心。03護(hù)理評估護(hù)理評估護(hù)理評估是制定計(jì)劃的“地圖”。我從三方面入手：身體評估生命體征：T36.7℃，P88次/分，R20次/分，BP120/75mmHg；癥狀：接觸性出血（每日護(hù)墊血染約5cm×5cm）、下腹墜痛（VAS評分4分，活動(dòng)后加重）、乏力（KPS評分70分）；營養(yǎng)狀況：BMI21.5（正常），血清白蛋白38g/L（偏低），前白蛋白180mg/L（輕度營養(yǎng)不良）；排泄：大便1次/日（成形），小便正常（無尿頻尿急）；皮膚：完整，無壓瘡，會(huì)陰部無紅腫。心理社會(huì)評估01焦慮自評量表（SAS）得分58分（中度焦慮），主要顧慮：治療效果、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、女兒學(xué)業(yè)；02社會(huì)支持：丈夫陪伴積極但缺乏疾病知識(shí)，女兒請假陪護(hù)（李女士強(qiáng)烈反對，怕影響學(xué)習(xí)）；03應(yīng)對方式：被動(dòng)接受治療，很少主動(dòng)提問，夜間常失眠（自述“閉眼就想最壞的結(jié)果”）。治療相關(guān)評估放療定位：已完成CT模擬定位，標(biāo)記線清晰；化療方案：TP方案（紫杉醇+順鉑），需關(guān)注過敏反應(yīng)（紫杉醇）、腎毒性（順鉑）；潛在風(fēng)險(xiǎn)：放療可能引起皮膚損傷（II度以上）、放射性直腸炎（腹瀉）、膀胱炎（血尿）；化療可能導(dǎo)致骨髓抑制（白細(xì)胞減少）、惡心嘔吐（高度致吐風(fēng)險(xiǎn)）。評估后我發(fā)現(xiàn)：李女士的核心矛盾是“生理不適+心理壓力”交織，若不及時(shí)干預(yù)，可能影響治療依從性。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷0504020301基于NANDA護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合評估結(jié)果，梳理出5項(xiàng)主要護(hù)理診斷：急性疼痛（下腹墜痛）：與腫瘤浸潤宮旁組織及放療初期局部充血水腫有關(guān)（依據(jù)：VAS評分4分，活動(dòng)后加重）；焦慮：與疾病預(yù)后不確定、經(jīng)濟(jì)壓力及家庭角色沖突有關(guān)（依據(jù)：SAS58分，失眠，反復(fù)詢問生存期）；營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與腫瘤消耗、放化療不良反應(yīng)（食欲下降）有關(guān)（依據(jù)：前白蛋白180mg/L，自述“看見肉就惡心”）；皮膚完整性受損（潛在）：與放療致局部皮膚損傷有關(guān)（依據(jù)：放療靶區(qū)包括會(huì)陰部，皮膚菲薄易受射線影響）；護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥（骨髓抑制、放射性腸炎、膀胱炎）：與放化療對增殖活躍細(xì)胞的毒性作用有關(guān)（依據(jù)：TP方案化療史，盆腔放療史）。這些診斷環(huán)環(huán)相扣——疼痛和焦慮會(huì)加重食欲下降，營養(yǎng)不足又會(huì)削弱身體對放化療的耐受，而皮膚和并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)則是治療中必須“嚴(yán)防死守”的關(guān)卡。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)制定要“跳一跳夠得著”，措施需“具體、可操作、有依據(jù)”。（一）急性疼痛：24小時(shí)內(nèi)VAS評分≤3分，72小時(shí)內(nèi)降至2分以下藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予布洛芬緩釋膠囊（0.3gbid），觀察30分鐘后評估效果；若無效，聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整為弱阿片類（如曲馬多）；非藥物干預(yù)：指導(dǎo)腹式呼吸（吸氣4秒，屏氣2秒，呼氣6秒，每日3次，每次10分鐘）；用溫?zé)崦恚?0℃）敷下腹部（避開放療野），每次15分鐘；病因管理：告知李女士“放療2周后，局部水腫可能加重，疼痛可能短暫升高，但這是治療起效的信號”，提前建立預(yù)期。焦慮：1周內(nèi)SAS評分≤50分，能主動(dòng)表達(dá)需求認(rèn)知干預(yù)：用“治療獲益量表”直觀講解——III期宮頸癌同步放化療5年生存率約40%~50%（李女士治療前誤以為“活不過1年”）；展示科室既往成功案例（隱去隱私信息），重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“規(guī)范治療+良好心態(tài)”的重要性；情感支持：每天晨晚間護(hù)理時(shí)留出10分鐘“傾訴時(shí)間”，不打斷、不評判，只說“我理解您的擔(dān)心”“您女兒知道您這么為她著想，一定很心疼”；家庭參與：單獨(dú)與李女士丈夫溝通，教他“傾聽比安慰更重要”，鼓勵(lì)他說“我和女兒都陪著你，治好了咱們一起回家”；聯(lián)系女兒錄制視頻：“媽，我成績穩(wěn)定，您安心治病，我等您接我放學(xué)”（李女士看視頻時(shí)哭了，但之后主動(dòng)問“今天放療幾點(diǎn)做？”）。營養(yǎng)失調(diào)：2周內(nèi)前白蛋白≥200mg/L，能規(guī)律進(jìn)食飲食指導(dǎo)：制定“三高一易”食譜（高蛋白、高維生素、高熱量、易消化），如早餐肉末粥+蒸蛋，午餐魚肉面+清炒時(shí)蔬，加餐酸奶+藍(lán)莓；避免辛辣、粗糙食物（防刺激腸道）；食欲激發(fā)：化療前2小時(shí)予生姜片含服（止嘔），化療后用陳皮水（5g/日）代茶飲；建議家屬帶李女士愛吃的家鄉(xiāng)菜（她丈夫特意從老家?guī)Я嗣犯刹丝廴?，她說“聞到味就有食欲了”）；營養(yǎng)補(bǔ)充：若進(jìn)食不足（每日熱量＜1500kcal），遵醫(yī)囑予腸內(nèi)營養(yǎng)劑（瑞能，500kcal/日），監(jiān)測體重（每周測2次，李女士2周后體重增加0.8kg）。皮膚完整性：放療期間皮膚反應(yīng)≤II度（無潰爛）放療野護(hù)理：標(biāo)記線用專用筆描記（避免搓洗），穿棉質(zhì)寬松內(nèi)褲（減少摩擦）；放療后2小時(shí)內(nèi)不清洗局部，清洗時(shí)用溫水（37℃）+中性肥皂，輕拍干燥（禁用酒精、碘酒）；皮膚保護(hù)：放療第3周起，每日2次涂抹比亞芬乳膏（放療前4小時(shí)停用），觀察皮膚變化（李女士第10次放療后，會(huì)陰部皮膚出現(xiàn)淡紅斑，及時(shí)涂抹后未進(jìn)展）；健康教育：告知“皮膚發(fā)癢時(shí)不能抓撓，可用手掌輕拍”“避免陽光直射放療野”。潛在并發(fā)癥：早發(fā)現(xiàn)、早處理骨髓抑制：化療后第7~14天是高發(fā)期，每日查血常規(guī)（重點(diǎn)關(guān)注白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞）；白細(xì)胞＜3×10?/L時(shí)，予重組人粒細(xì)胞刺激因子（G-CSF）；中性粒細(xì)胞＜1×10?/L時(shí)，住單人病房，限制探視，餐具高溫消毒（李女士第2次化療后白細(xì)胞2.1×10?/L，及時(shí)升白治療后5天恢復(fù)正常）；放射性腸炎：觀察大便次數(shù)、性狀（每日＞3次或稀便時(shí)警惕），指導(dǎo)低纖維飲食（避免芹菜、玉米）；腹瀉＞4次/日時(shí)，予蒙脫石散（3gtid）+益生菌（雙歧桿菌），必要時(shí)查糞便常規(guī)（李女士放療第3周出現(xiàn)稀便2次/日，調(diào)整飲食后2天緩解）；放射性膀胱炎：鼓勵(lì)每日飲水2000~2500ml（白天集中飲用，夜間少喝防起夜），觀察尿色（淡紅色時(shí)查尿常規(guī)）；出現(xiàn)血尿時(shí)，予止血敏（酚磺乙胺）+堿化尿液（碳酸氫鈉），保持會(huì)陰部清潔（李女士全程未出現(xiàn)明顯血尿）。潛在并發(fā)癥：早發(fā)現(xiàn)、早處理這些措施像一張“防護(hù)網(wǎng)”，既覆蓋了治療的“硬指標(biāo)”（如血象、皮膚），又照顧到了患者的“軟需求”（如情緒、食欲），讓李女士從“被動(dòng)治療”逐漸轉(zhuǎn)為“主動(dòng)配合”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理同步放化療的并發(fā)癥就像“暗礁”，看似平靜的治療過程中，隨時(shí)可能“觸礁”。我們的護(hù)理重點(diǎn)是“眼尖、手快、心細(xì)”。骨髓抑制：最常見的“隱形殺手”李女士第3次化療后第10天，晨測體溫37.8℃（低熱），自述“有點(diǎn)乏力”。我立即查血常規(guī)：白細(xì)胞1.2×10?/L（中性粒細(xì)胞0.5×10?/L），達(dá)到III度骨髓抑制。立即啟動(dòng)隔離：病房紫外線消毒2次/日，限制家屬陪護(hù)（僅留丈夫），所有物品經(jīng)消毒后帶入；予G-CSF200μg皮下注射qd，同時(shí)口服利可君（20mgtid）；監(jiān)測體溫q4h（最高38.2℃，無咳嗽、咽痛等感染灶）。3天后復(fù)查白細(xì)胞3.5×10?/L，體溫正常。這次經(jīng)歷讓我更堅(jiān)信：“化療后7~14天是骨髓抑制的‘窗口期’，哪怕患者沒癥狀，也必須每日查血常規(guī)！”放射性直腸炎：最折磨人的“腸道抗議”放療第5周，李女士說“每次大便都像拉刀子”，大便次數(shù)增至4次/日（成形，帶少量黏液）。指檢直腸前壁有觸痛（放療野內(nèi)），考慮I度放射性直腸炎。處理：①飲食調(diào)整：停食粗纖維（如燕麥、菠菜），改食小米粥、南瓜泥；②藥物：康復(fù)新液10ml保留灌腸（睡前），保護(hù)腸黏膜；③坐?。簻厮?8℃）+高錳酸鉀（1:5000）坐浴bid，每次10分鐘（緩解肛門疼痛）。3天后癥狀減輕，大便次數(shù)減至2次/日。陰道黏膜炎：最易被忽視的“局部危機(jī)”放療后裝治療（腔內(nèi)照射）會(huì)直接刺激陰道黏膜。李女士第2次后裝治療后，訴“陰道燒灼感”，窺陰器檢查見黏膜充血、散在小潰瘍。處理：①陰道沖洗：生理鹽水500ml+地塞米松5mg+慶大霉素8萬U，每日1次（由護(hù)士操作，動(dòng)作輕柔）；②局部用藥：重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子凝膠（貝復(fù)新）涂于潰瘍面，促進(jìn)修復(fù)；③告知“治療期間避免性生活，穿透氣內(nèi)褲”。1周后復(fù)查，黏膜充血減輕，潰瘍愈合。這些并發(fā)癥的處理，讓我深刻體會(huì)到：“護(hù)理不是被動(dòng)等待醫(yī)生下醫(yī)囑，而是主動(dòng)觀察、提前干預(yù)。”比如李女士的骨髓抑制，若晚發(fā)現(xiàn)1天，可能發(fā)展為敗血癥；直腸炎若不及時(shí)調(diào)整飲食，可能進(jìn)展為便血甚至腸瘺。07健康教育健康教育健康教育不是“發(fā)一張單子”，而是“分階段、個(gè)性化、反復(fù)強(qiáng)化”。我為李女士制定了“治療前-治療中-治療后”三階段教育計(jì)劃：治療前（入院3天內(nèi)）03心理準(zhǔn)備：告知“治療中可能出現(xiàn)的不適（如脫發(fā)、乏力）是暫時(shí)的，停藥后會(huì)緩解”。02治療配合：放療時(shí)“保持體位不動(dòng)（提前練習(xí)仰臥位，雙腿外展）”，化療時(shí)“出現(xiàn)惡心不要強(qiáng)忍，及時(shí)按呼叫鈴”；01疾病知識(shí)：用圖卡講解“宮頸癌分期（III期意味著什么）、同步放化療的原理（放療‘精準(zhǔn)打擊’+化療‘增敏助攻’）”；治療中（放療第1~5周）自我監(jiān)測：“每天記錄大便次數(shù)（＞3次要告訴護(hù)士）、尿色（變紅立即報(bào)告）、體溫（＞37.5℃要測）”；01皮膚護(hù)理：“放療野皮膚發(fā)癢時(shí)，用冷毛巾輕敷，不要抓；脫屑時(shí)讓它自然脫落，不能撕”；02家庭支持：教丈夫“如何觀察妻子的情緒變化（如沉默、嘆氣可能是焦慮加重）”“如何準(zhǔn)備營養(yǎng)又可口的飯菜”。03治療后（出院前1周）04030102隨訪計(jì)劃：“出院后2年內(nèi)每3個(gè)月復(fù)查（HPV、TCT、盆腔MRI），2~5年每6個(gè)月復(fù)查，5年后每年復(fù)查”；生活指導(dǎo)：“保持規(guī)律作息（每天睡7~8小時(shí)），適當(dāng)運(yùn)動(dòng)（散步、瑜伽，避免劇烈活動(dòng)），戒煙酒（李女士不吸煙，但丈夫吸煙，建議他外出吸）”；康復(fù)提醒：“陰道沖洗至少堅(jiān)持3個(gè)月（每日1次，預(yù)防粘連），出現(xiàn)異常出血、腹痛立即就診”。出院那天，李女士拉著我的手說：“護(hù)士，我現(xiàn)在知道怎么照顧自己了，回家后一定按時(shí)沖洗、定期復(fù)查?！彼劾锏墓猓菍ξ覀冏o(hù)理工作最好的肯定。08總結(jié)總結(jié)李女士的治療周期持續(xù)了4個(gè)月（放療28次+后裝4次+化療4周期），出院時(shí)復(fù)查