醫(yī)學(xué)婦科產(chǎn)后出血急救案例分析課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為一名在產(chǎn)科工作了12年的臨床護(hù)士，我始終記得帶教老師說過的一句話：“產(chǎn)后2小時(shí)是產(chǎn)婦的‘黃金觀察期’，而產(chǎn)后出血?jiǎng)t是懸在產(chǎn)科頭頂?shù)摹_(dá)摩克利斯之劍’?！备鶕?jù)《婦產(chǎn)科學(xué)》第9版數(shù)據(jù)，產(chǎn)后出血（PPH）是我國孕產(chǎn)婦死亡的首要原因，占比約30%—40%。它起病急、進(jìn)展快，出血量超過1000ml即可迅速引發(fā)失血性休克，若搶救不及時(shí)，短時(shí)間內(nèi)可能危及生命。去年深秋的一個(gè)夜班，我和團(tuán)隊(duì)就經(jīng)歷了一場(chǎng)與“出血”的生死賽跑。那天凌晨3點(diǎn)15分，產(chǎn)房的緊急呼叫鈴?fù)蝗豁懫穑骸?床順產(chǎn)產(chǎn)婦，產(chǎn)后35分鐘，陰道大量出血，估計(jì)已達(dá)500ml！”電話那頭是助產(chǎn)士急促的聲音。我一邊跑向產(chǎn)房，一邊在腦海中快速檢索：子宮收縮乏力？胎盤殘留？軟產(chǎn)道裂傷？凝血功能障礙？這場(chǎng)急救不僅考驗(yàn)著我們對(duì)病因的快速判斷，更考驗(yàn)著多學(xué)科協(xié)作的應(yīng)急能力。今天，我想用這個(gè)真實(shí)案例，和大家一起復(fù)盤產(chǎn)后出血急救中的護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)。02病例介紹病例介紹患者王XX，28歲，G1P1，孕39?2周，因“規(guī)律腹痛4小時(shí)”于2022年10月25日22:00入院。產(chǎn)前檢查無異常，血常規(guī)提示血紅蛋白120g/L，凝血功能正常，乙肝、梅毒、HIV均陰性。26日01:30自然分娩一男嬰，體重3500g，Apgar評(píng)分10分，胎盤于胎兒娩出后10分鐘自然娩出，檢查胎盤胎膜完整，會(huì)陰Ⅰ度裂傷已縫合。產(chǎn)后20分鐘，助產(chǎn)士常規(guī)按壓宮底時(shí)發(fā)現(xiàn)：宮底平臍，質(zhì)軟如“面團(tuán)”，陰道持續(xù)流出暗紅色血液，伴有血凝塊，10分鐘內(nèi)出血量約200ml；產(chǎn)后35分鐘，出血量累計(jì)達(dá)500ml（產(chǎn)婦主訴“感覺有熱流不斷涌出”），此時(shí)產(chǎn)婦面色蒼白，主訴“頭暈、心慌”，測(cè)血壓90/55mmHg（入院時(shí)110/70mmHg），心率110次/分（基礎(chǔ)心率75次/分），血氧飽和度96%。病例介紹立即啟動(dòng)產(chǎn)后出血急救流程：通知產(chǎn)科醫(yī)生、麻醉科、血庫；開放兩條靜脈通路（一條快速補(bǔ)液，一條輸注縮宮素）；持續(xù)心電監(jiān)護(hù)；急查血常規(guī)（血紅蛋白95g/L）、凝血功能（D-二聚體2.1μg/ml，余指標(biāo)正常）；按摩子宮（宮底上升至臍上1指，仍質(zhì)軟）。產(chǎn)后45分鐘，出血量累計(jì)達(dá)800ml，血壓降至85/50mmHg，心率120次/分，四肢濕冷。醫(yī)生判斷為“子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血”，予卡前列素氨丁三醇（欣母沛）250μg宮體注射，同時(shí)準(zhǔn)備宮腔填塞球囊。5分鐘后，宮底逐漸變硬，陰道出血減少至點(diǎn)滴狀，血壓回升至95/60mmHg，心率105次/分。產(chǎn)后2小時(shí)總出血量約900ml，血紅蛋白88g/L，予輸注懸浮紅細(xì)胞2U。至產(chǎn)后4小時(shí)，產(chǎn)婦生命體征平穩(wěn)（血壓105/70mmHg，心率88次/分），宮底臍下2指，質(zhì)硬，陰道出血少于10ml/h，轉(zhuǎn)入產(chǎn)后病房繼續(xù)觀察。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)產(chǎn)后出血患者，護(hù)理評(píng)估需“分秒必爭(zhēng)”，既要快速識(shí)別出血原因，又要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測(cè)病情變化。結(jié)合本例，我們從以下四方面展開評(píng)估：病史與分娩過程回顧產(chǎn)前：無妊娠合并癥（如子癇前期、貧血），無產(chǎn)后出血高危因素（如巨大兒、多胎妊娠、產(chǎn)程延長(zhǎng)）；產(chǎn)時(shí)：第二產(chǎn)程25分鐘（正常范圍），胎盤娩出完整，會(huì)陰裂傷輕，排除胎盤殘留、軟產(chǎn)道損傷因素。身體評(píng)估（重點(diǎn)）STEP4STEP3STEP2STEP1生命體征：血壓下降（提示血容量不足）、心率增快（代償性心率加快）、四肢濕冷（外周循環(huán)灌注不足）；子宮狀態(tài)：宮底位置（平臍→臍上1指）、子宮硬度（軟→稍硬），是判斷宮縮乏力的核心指標(biāo)；陰道出血：量（累計(jì)900ml）、顏色（暗紅，伴血凝塊，排除凝血功能障礙）、是否持續(xù)涌出（與宮縮相關(guān)）；全身表現(xiàn)：面色蒼白、頭暈心慌（缺氧及血容量不足的早期癥狀）。輔助檢查血常規(guī)提示血紅蛋白進(jìn)行性下降（120g/L→95g/L→88g/L），提示失血性貧血；凝血功能D-二聚體輕度升高（可能與出血應(yīng)激有關(guān)），其余指標(biāo)正常，排除DIC；超聲檢查（產(chǎn)后1小時(shí)）提示宮腔無殘留，進(jìn)一步確認(rèn)宮縮乏力為主要原因。心理社會(huì)評(píng)估產(chǎn)婦因大量出血產(chǎn)生明顯恐懼，反復(fù)詢問“我會(huì)不會(huì)死？”“孩子怎么辦？”；家屬（丈夫、婆婆）在搶救室外情緒激動(dòng)，多次試圖闖入產(chǎn)房，存在潛在的醫(yī)患溝通風(fēng)險(xiǎn)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷21基于評(píng)估結(jié)果，我們提出以下5項(xiàng)護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：體液不足（與陰道大量出血引起體液丟失有關(guān)）；知識(shí)缺乏（缺乏產(chǎn)后出血自我觀察及康復(fù)的相關(guān)知識(shí)）。潛在并發(fā)癥：失血性休克（與大量出血導(dǎo)致有效循環(huán)血容量不足有關(guān)）；焦慮/恐懼（與突然大量出血、擔(dān)心自身及胎兒安全有關(guān)）；有感染的危險(xiǎn)（與大量出血導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降、宮腔操作（球囊填塞）有關(guān)）；436505護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)護(hù)理診斷，我們制定了“急救-穩(wěn)定-康復(fù)”三階段目標(biāo)，并落實(shí)對(duì)應(yīng)措施。首要目標(biāo)：控制出血，預(yù)防失血性休克（0-2小時(shí)）措施：子宮收縮管理：持續(xù)腹部按摩子宮（手法：一手置于恥骨聯(lián)合上固定子宮下段，另一手均勻有節(jié)律地按壓宮底，頻率100次/分），同時(shí)觀察宮底高度及硬度變化；遵醫(yī)囑使用縮宮藥物（縮宮素10U靜推+20U靜滴維持，欣母沛宮體注射），注意觀察藥物不良反應(yīng)（如欣母沛可能引起腹瀉、嘔吐，需及時(shí)清理污染物，避免誤吸）。容量復(fù)蘇：建立兩條靜脈通路（一條使用18G留置針，用于快速補(bǔ)液；另一條使用20G留置針，用于輸血及特殊用藥），先輸注平衡鹽溶液1000ml（晶膠比2:1），后輸注懸浮紅細(xì)胞（根據(jù)血紅蛋白水平調(diào)整），監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）維持在5-12cmH?O，避免補(bǔ)液不足或過量。首要目標(biāo)：控制出血，預(yù)防失血性休克（0-2小時(shí)）病情監(jiān)測(cè)：每5分鐘記錄血壓、心率、血氧飽和度；每15分鐘評(píng)估宮底高度、子宮硬度及陰道出血量（使用聚血盆精確測(cè)量，稱重法計(jì)算：出血量=（血液+敷料重量）-干敷料重量，1g≈1ml）；觀察產(chǎn)婦意識(shí)（是否煩躁、淡漠）、皮膚黏膜（是否蒼白、濕冷）。第二目標(biāo)：糾正體液不足，穩(wěn)定生命體征（2-6小時(shí)）措施：液體平衡管理：記錄24小時(shí)出入量（重點(diǎn)關(guān)注尿量，目標(biāo)≥0.5ml/kg/h），若尿量＜30ml/h，提示腎灌注不足，需加快補(bǔ)液或使用利尿劑；輸血護(hù)理：嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對(duì)”，觀察輸血反應(yīng)（如寒戰(zhàn)、皮疹），輸血后復(fù)查血紅蛋白（目標(biāo)≥90g/L）；保暖措施：因大量出血及低溫液體輸注，產(chǎn)婦易出現(xiàn)低體溫（本例肛溫35.8℃），予加蓋保暖被、使用暖風(fēng)機(jī)（溫度30-32℃），避免因低體溫加重凝血功能障礙。第三目標(biāo)：心理支持與感染預(yù)防（6小時(shí)-產(chǎn)后3天）措施：心理護(hù)理：主動(dòng)告知病情進(jìn)展（如“現(xiàn)在出血已經(jīng)控制，血壓也穩(wěn)定了”），允許家屬（丈夫）短暫陪伴（穿隔離衣），握住產(chǎn)婦的手說：“你很勇敢，我們一直在你身邊”；必要時(shí)請(qǐng)心理科會(huì)診（本例產(chǎn)婦經(jīng)安撫后情緒逐漸平復(fù)）；感染預(yù)防：嚴(yán)格無菌操作（如更換會(huì)陰墊時(shí)戴無菌手套），每日會(huì)陰擦洗2次（0.5%碘伏），觀察惡露性狀（正常應(yīng)為血性，無臭味）；監(jiān)測(cè)體溫（每4小時(shí)1次），復(fù)查血常規(guī)（白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞），若體溫＞38.5℃或惡露有異味，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理產(chǎn)后出血最嚴(yán)重的并發(fā)癥是失血性休克、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）及多器官功能障礙（MODS），需重點(diǎn)觀察：失血性休克觀察要點(diǎn)：血壓＜90/60mmHg、心率＞120次/分、尿量＜30ml/h、意識(shí)模糊；護(hù)理：除加快補(bǔ)液外，取中凹臥位（頭胸抬高10-20，下肢抬高20-30），增加回心血量；面罩吸氧（6-8L/min），維持血氧飽和度＞95%。DIC觀察要點(diǎn)：陰道出血不凝（本例出血有血凝塊，暫排除）、皮膚瘀斑、注射部位滲血、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（血小板＜100×10?/L，纖維蛋白原＜1.5g/L，D-二聚體＞2μg/ml）；護(hù)理：若懷疑DIC，立即通知醫(yī)生，準(zhǔn)備輸注新鮮冰凍血漿、冷沉淀；避免反復(fù)穿刺（減少出血點(diǎn)），按壓穿刺點(diǎn)5-10分鐘。感染觀察要點(diǎn)：產(chǎn)后3天體溫＞38℃，惡露有臭味，子宮壓痛；護(hù)理：保持會(huì)陰清潔（使用消毒會(huì)陰墊，勤更換），指導(dǎo)產(chǎn)婦取側(cè)臥位（避免惡露浸漬傷口）；遵醫(yī)囑使用抗生素（本例因出血量大，預(yù)防性使用頭孢呋辛）。07健康教育健康教育產(chǎn)后出血患者的健康教育需分階段進(jìn)行，既要關(guān)注急性期的自我觀察，也要重視出院后的康復(fù)指導(dǎo)。產(chǎn)后急性期（住院期間）010203自我監(jiān)測(cè)：教會(huì)產(chǎn)婦及家屬觸摸宮底（正常應(yīng)為臍下，質(zhì)硬如額頭），若宮底上升、變軟或陰道出血突然增多（＞月經(jīng)量），立即呼叫護(hù)士；活動(dòng)與飲食：產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)以臥床休息為主（可床上翻身），24小時(shí)后逐步下床活動(dòng)（防血栓）；飲食從流質(zhì)過渡到高蛋白（魚、蛋、瘦肉）、高鐵（菠菜、紅棗）食物，避免生冷、辛辣；哺乳指導(dǎo)：鼓勵(lì)按需哺乳（嬰兒吸吮可刺激宮縮，減少出血），若因輸血需暫停哺乳（本例未使用特殊藥物，正常哺乳），需告知擠奶方法（每2-3小時(shí)擠奶1次，保持泌乳）。出院后（產(chǎn)后42天內(nèi)）1復(fù)查計(jì)劃：產(chǎn)后1周復(fù)查血常規(guī)（關(guān)注血紅蛋白恢復(fù)情況），產(chǎn)后42天復(fù)查B超（了解子宮復(fù)舊）；2避孕指導(dǎo)：至少避孕6個(gè)月（首選避孕套，避免口服避孕藥影響子宮復(fù)舊）；3異常信號(hào)：若出現(xiàn)發(fā)熱（＞38℃）、惡露持續(xù)血性超過2周、劇烈腹痛，立即就診。08總結(jié)總結(jié)回顧這場(chǎng)急救，我最深的體會(huì)是：產(chǎn)后出血的搶救，“時(shí)間就是生命”，而護(hù)理人員是其中的“關(guān)鍵一環(huán)”。從快速評(píng)估出血原因，到精準(zhǔn)執(zhí)行急救措施；從監(jiān)測(cè)生命體征的細(xì)微變化，到安撫患者的恐懼情緒——每一個(gè)護(hù)理動(dòng)作都直接影響著搶救成功率。01本例中，我們的成功經(jīng)驗(yàn)在于：①早期識(shí)別宮縮乏力（通過宮底硬度評(píng)估）；②多學(xué)科協(xié)作（產(chǎn)科、麻醉科、血庫5分鐘內(nèi)到位）；③個(gè)體化護(hù)理（針對(duì)產(chǎn)婦的心理需求，給予家屬陪伴）。但也有值得改進(jìn)的地方：若能在產(chǎn)后15分鐘（出血200ml時(shí)）就加強(qiáng)宮縮（而非等待