牙髓炎診斷系統(tǒng)和牙髓狀態(tài)評估方法的研究進(jìn)展2026準(zhǔn)確評估牙髓狀態(tài)是制訂患牙治療策略的核心依據(jù)，其意義不僅在于及時對牙髓炎癥加以干預(yù)、避免健康牙髓的過度治療，更關(guān)乎患牙的長期預(yù)后與患者的生活質(zhì)量［1］。理想的牙髓狀態(tài)評估方法須遵循無創(chuàng)或微創(chuàng)原則，具有規(guī)范的操作流程以體現(xiàn)其客觀性與準(zhǔn)確性；不僅對當(dāng)前牙髓狀態(tài)進(jìn)行診斷，更要能預(yù)測牙髓的愈合潛力和長期預(yù)后，為是否可行活髓保存治療以及具體方案的選擇提供可靠依據(jù)。然而，目前臨床對牙髓狀態(tài)的評估仍面臨挑戰(zhàn)［2］。傳統(tǒng)方法主要依賴患者對牙齒疼痛癥狀的主觀描述、診室的臨床檢查及影像學(xué)表現(xiàn)的綜合分析［3］。但這些方法仍存在一定局限性，包括：患者主觀反饋易受個體痛閾差異和心理因素干擾；牙髓活力測試的結(jié)果易受牙體解剖形態(tài)以及修復(fù)體的影響；影像學(xué)檢查對早期牙髓炎癥或部分壞死病例的敏感性不足［4］。近年來，基于牙髓血流動力學(xué)、炎癥生物標(biāo)志物和人工智能等客觀評估手段逐漸引入臨床研究，例如激光多普勒血流儀通過監(jiān)測牙髓微循環(huán)狀態(tài)從而反映牙髓狀態(tài)；通過分析牙髓血液中的炎癥因子變化情況以區(qū)分牙髓炎進(jìn)展程度等。此外，直接觀察牙髓出血情況與組織形貌也能為牙髓炎癥狀態(tài)評估提供參考。然而，這些新技術(shù)在臨床應(yīng)用中的標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)和診斷閾值尚未明確，診斷有效性有待進(jìn)一步研究［5］。理想的牙髓炎診斷系統(tǒng)應(yīng)使用清晰易懂的診斷術(shù)語，易于全球的醫(yī)師和學(xué)者理解并廣泛應(yīng)用于臨床實踐及研究中，能準(zhǔn)確反映牙髓組織的病理學(xué)改變，并為治療方案選擇提供可靠依據(jù)［6］。而目前已有的牙髓炎分類診斷系統(tǒng)，與組織病理學(xué)表現(xiàn)的一致性仍有待考量，對微創(chuàng)牙髓治療策略的指導(dǎo)作用也十分有限［7］。本文旨在系統(tǒng)梳理現(xiàn)有牙髓狀態(tài)評估方法，以及牙髓炎診斷分類系統(tǒng)的有效性及局限性，以期優(yōu)化臨床牙髓炎診療流程，探討未來研究方向和技術(shù)進(jìn)展。一、牙髓炎診斷系統(tǒng)1.美國牙髓病學(xué)會（AmericanAssociationofEndodontists，AAE）牙髓炎診斷系統(tǒng)：2009年AAE共識會議上將有關(guān)牙髓炎的診斷分為正常牙髓（normalpulp）、可復(fù)性牙髓炎（reversiblepulpitis）和不可復(fù)性牙髓炎（irreversiblepulpitis），其中不可復(fù)性牙髓炎又包括無癥狀不可復(fù)性牙髓炎和有癥狀不可復(fù)性牙髓炎（表1）［78］。這是目前最常用和普遍接受的牙髓炎診斷分類，診斷名詞中采用“正常牙髓”而非“健康牙髓”，是因為臨床上無法評估牙髓是否完全健康，尤其是曾經(jīng)患齲、進(jìn)行修復(fù)治療或外傷后的牙齒，其組織學(xué)上可能出現(xiàn)一定程度的損害，但患牙未出現(xiàn)牙髓炎的癥狀及體征［67］。該診斷系統(tǒng)將牙髓炎分為可復(fù)性和不可復(fù)性兩種臨床診斷，可復(fù)性牙髓炎患牙可行活髓保存治療，不可復(fù)性牙髓炎則需摘除牙髓行根管治療［9］，這種分類方法實際簡化了牙髓炎的復(fù)雜性。Ricucci等［10］研究了可復(fù)性牙髓炎與不可復(fù)性牙髓炎的臨床診斷與組織學(xué)分類相關(guān)性，96.6%的臨床診斷為牙髓正常或可復(fù)性牙髓炎的病例與組織學(xué)診斷一致，而不可復(fù)性牙髓炎病例的臨床診斷與組織學(xué)診斷的相關(guān)性為84.4%。在臨床診斷為不可復(fù)性牙髓炎的患牙中，15.6%僅觀察到局部炎性細(xì)胞浸潤、血管擴(kuò)張與修復(fù)性牙本質(zhì)形成，而無組織壞死和細(xì)菌感染，其組織學(xué)診斷實際上為可復(fù)性牙髓炎，這部分患牙仍有保存活髓的可能性。2.Wolters牙髓炎診斷系統(tǒng)：2017年Wolters等［11］基于微創(chuàng)牙髓治療的理念，提出將牙髓炎分為早期牙髓炎、輕度牙髓炎、中度牙髓炎和重度牙髓炎（表2）。這一分類方法摒棄了“不可復(fù)性炎癥”的牙髓狀態(tài)評估，治療手段的選擇上更傾向于保存牙髓活力。Careddu和Duncan［12］為比較AAE牙髓炎分類系統(tǒng)與Wolters分類系統(tǒng)進(jìn)行了前瞻性臨床研究，對具有深齲和極深齲病變的患者，在進(jìn)行非選擇性去齲時，對露髓的牙髓炎患牙進(jìn)行部分冠髓切斷術(shù)，并隨訪1年觀察療效。結(jié)果表明采用AAE分類系統(tǒng)時，可復(fù)性牙髓炎和不可復(fù)性牙髓炎的治療成功率分別為100%、78%；而采用Wolters分類系統(tǒng)時，輕度、中度和重度牙髓炎的治療成功率分別為100%、88%和60%，各分級之間呈梯度差異，說明后者的分類方法在制訂牙髓炎患牙的治療方案和預(yù)測預(yù)后方面更具優(yōu)勢。但Wolters分類系統(tǒng)也存在局限性：其診斷主要依據(jù)臨床癥狀，尤其是帶有主觀特性的疼痛特征，忽略了客觀的齲損深度對于臨床決策的重要意義，臨床實踐中需要進(jìn)一步補充完善其分類診斷標(biāo)準(zhǔn)。3.我國的牙髓炎診斷系統(tǒng)：我國在臨床實踐與教學(xué)中使用的牙髓炎診斷系統(tǒng)結(jié)合了組織病理變化與臨床癥狀和體征，將牙髓炎分為可復(fù)性牙髓炎和不可復(fù)性牙髓炎，其中不可復(fù)性牙髓炎又分為急性牙髓炎（包括慢性牙髓炎急性發(fā)作）、慢性牙髓炎（包括殘髓炎）和逆行性牙髓炎［1314］?！凹毙浴焙汀奥浴睂儆诮M織學(xué)術(shù)語，但由于臨床術(shù)語中的“有癥狀性”和“無癥狀性”無法反映疾病的嚴(yán)重程度、發(fā)作時間等基本信息，Abbott［6］認(rèn)為在診斷術(shù)語中使用“急性”和“慢性”更恰當(dāng)?，F(xiàn)有診斷系統(tǒng)所區(qū)分的“急性”與“慢性”牙髓炎主要依據(jù)臨床表現(xiàn)而非病理改變，由于無癥狀的慢性炎癥急性發(fā)作可能被臨床診斷為急性炎癥等因素，所診斷的急性或慢性牙髓炎與病理診斷的相關(guān)性有限，臨床診斷可能無法反映牙髓炎癥的真實狀態(tài)［15］。二、牙髓狀態(tài)評估方法及臨床診斷的有效性1.疼痛特征：當(dāng)牙齒受到外界刺激或結(jié)構(gòu)破壞時，可能引起不同程度的疼痛癥狀，包括冷熱酸甜敏感、持續(xù)性鈍痛、陣發(fā)性銳痛、局部或放散痛等，疼痛的性質(zhì)是評估牙髓狀態(tài)的重要依據(jù)［16］。Dummer等［17］將牙髓的組織病理表現(xiàn)與臨床癥狀進(jìn)行比較，證實患牙疼痛的發(fā)生率隨病理表現(xiàn)的嚴(yán)重程度而增加，但疼痛的性質(zhì)及其加重或緩解的因素與組織學(xué)診斷之間無顯著相關(guān)性，這說明疼痛雖然是牙髓炎的常見臨床表現(xiàn)，但不同的疼痛特征并不能代表牙髓處于某種特定的炎癥狀態(tài)。Dastpak等［18］對急性牙髓炎患牙的疼痛表現(xiàn)和組織學(xué)牙髓狀態(tài)進(jìn)行比較，結(jié)論是疼痛的特點（自發(fā)痛、劇烈疼痛）和持續(xù)時間與組織學(xué)狀態(tài)存在顯著相關(guān)性；同時還推薦使用疼痛量表——例如數(shù)字評定量表、視覺模擬量表、McGill疼痛校準(zhǔn)問卷等幫助患者描述疼痛特征。Kumar等［19］開發(fā)了一個牙髓疼痛評估標(biāo)準(zhǔn)化量表，患者填寫該量表所得的診斷與臨床診斷結(jié)果具有良好的一致性。將患者對疼痛的主觀感受轉(zhuǎn)化為可分析的數(shù)據(jù)有助于臨床癥狀的解讀更加標(biāo)準(zhǔn)化，然而疼痛受生理和心理因素的雙重影響，診斷敏感性高而特異性低，必須結(jié)合其他客觀檢查結(jié)果進(jìn)行綜合判斷。2.牙髓活力測試：臨床上使用的牙髓活力測試包括溫度測試（冷測試、熱測試）和電活力測試，雖稱為“活力測試”，但實際檢測的是牙髓感覺神經(jīng)對冷熱或電流的生理功能，而非牙髓的血流和炎癥狀態(tài)，因此也無法準(zhǔn)確反映牙髓感染及炎癥的嚴(yán)重程度［20］。溫度測試的結(jié)果包括“正常”“敏感”“遲鈍”和“無反應(yīng)”。正常牙髓對于20~50℃的溫度刺激無明顯反應(yīng)，因此溫度測試中的冷測試溫度應(yīng)低于10℃、熱測試的溫度應(yīng)高于60℃，才能引起患者明顯的主觀感受。不同類型的冷測試工具，如四氟乙烷或干冰，二者的診斷準(zhǔn)確性差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但使用小冰棒時容易因為冰水接觸牙齦導(dǎo)致假陽性結(jié)果，具有一定的技術(shù)敏感性［21］。熱測試因其診斷準(zhǔn)確性較低，在臨床中使用較冷測試少，常在患者反映有熱刺激疼痛時用于模擬及引出主訴癥狀［4］。電活力測試則是將涂有導(dǎo)電介質(zhì)的牙髓電活力測試儀探頭置于干燥牙面上，儀器釋放從弱到強(qiáng)的電流，當(dāng)其強(qiáng)度達(dá)到牙髓感覺神經(jīng)閾值時將引起神經(jīng)反應(yīng)，患者感受到“酸”“麻”的感覺，記錄此時的儀器讀數(shù)作為測試結(jié)果［22］。但電測僅能反映牙髓活力的有或無，無法區(qū)分牙髓的不同炎癥狀態(tài)［23］。臨床研究顯示，冷測試、熱測試與電測試的靈敏度分別為0.88、0.86和0.76，而3種測試的特異度均為1.0，說明牙髓活力測試能準(zhǔn)確識別出活髓，但對于壞死牙髓，電測試更易受到修復(fù)體和牙周組織等的影響出現(xiàn)假陰性結(jié)果［24］。將電測試與冷測試結(jié)合可提供更為準(zhǔn)確的牙髓活力檢測結(jié)果［25］。牙髓活力測試的準(zhǔn)確性還受患者年齡的影響，例如年輕恒牙的牙髓神經(jīng)支配尚未發(fā)育成熟，而隨著年齡增長，牙髓神經(jīng)支配逐漸減少且牙髓鈣化、繼發(fā)性牙本質(zhì)增多等，均可導(dǎo)致牙髓活力測試出現(xiàn)假陽性或假陰性結(jié)果［26］。此外，目前牙髓活力測試依賴于誘發(fā)疼痛反應(yīng)進(jìn)行診斷，其過程往往加劇患者的不適與焦慮。需要改進(jìn)牙髓活力測試方法，使其更符合微創(chuàng)治療與醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷的理念，同時避免因個體差異和緊張情緒影響結(jié)果判斷的準(zhǔn)確性。3.影像學(xué)檢查：齲壞牙牙本質(zhì)中的細(xì)菌滲透深度與牙髓對齲壞的組織學(xué)反應(yīng)存在相關(guān)性，因此齲損深度可以間接反映牙髓狀態(tài)［20］。歐洲牙髓病學(xué)會于2019年提出“深齲（deepcaries）”與“極深齲（extremelydeepcaries）”的定義：當(dāng)?shù)兔芏扔斑_(dá)到牙本質(zhì)內(nèi)1/4時定義為“深齲”；當(dāng)?shù)兔芏扔斑_(dá)牙本質(zhì)全層時定義為“極深齲”［27］。影像學(xué)上的齲壞深度與牙本質(zhì)中細(xì)菌的侵入深度顯著相關(guān)，極深齲往往較深齲伴有更嚴(yán)重的牙髓炎癥和感染，因此治療前可以借助影像學(xué)上的低密度影范圍推測細(xì)菌滲透水平和牙髓反應(yīng)嚴(yán)重程度［28］。此外，根尖周的低密度影作為慢性根尖周炎的影像學(xué)特征，也可間接反映牙髓狀態(tài)［6］。一般X線根尖片和錐形束CT僅能提供硬組織信息從而間接推測牙髓狀態(tài)，而MRI能對液體環(huán)境中的軟組織進(jìn)行非電離、無輻射成像，因此在評估牙髓狀態(tài)方面具有可視化優(yōu)勢［29］。基于MRI可用于檢測血流灌注，Kress等［30］嘗試使用MRI評估牙髓活力，發(fā)現(xiàn)注射造影劑后健康牙髓顯示為高信號，而壞死牙髓顯示為低信號或無信號。Cankar等［31］發(fā)現(xiàn)齲壞牙齒相較于健康牙齒的在T2定量成像中的檢測值明顯下降，且T2值與齲損進(jìn)展嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)。因此MRI的測量序列、造影前后對比有望成為牙髓狀態(tài)評估的影像學(xué)手段。然而MRI成本較高、拍攝所需時間長，而且它用于評估牙髓狀態(tài)的準(zhǔn)確性和必要性還需進(jìn)一步驗證，目前MRI并不是牙髓診斷過程中常用的影像學(xué)檢查方法。4.牙髓血流測試：牙髓血流測試包括激光多普勒血流儀（laserDopplerflowmeter，LDF）、脈搏血氧測定儀（pulseoximetry，PO）等，其特點為通過血液循環(huán)間接監(jiān)測牙髓狀態(tài)，而不需要通過刺激神經(jīng)纖維產(chǎn)生反應(yīng)判斷牙髓狀態(tài)。牙齒因暫時或永久失去感覺功能（例如牙外傷）可能在牙髓活力測試中表現(xiàn)為無反應(yīng)，但脈管系統(tǒng)可能保持完整，依然能通過血管發(fā)揮免疫防御功能；同樣神經(jīng)組織在炎癥中表現(xiàn)出高度抗性，可能在血管及其他組織因炎癥破壞退化后依然表現(xiàn)出神經(jīng)反應(yīng)［4］。因此，通過血流供應(yīng)評估牙髓狀態(tài)相較于傳統(tǒng)牙髓活力測試而言更為準(zhǔn)確。LDF利用紅外激光在接觸移動的紅細(xì)胞后波長的改變（即多普勒效應(yīng)）分析血流信息，能實時觀測牙髓血流灌注量并通過檢測其動態(tài)變化定量評估牙髓狀態(tài)［32］。PO則是通過測量不同波長的可見紅光及紅外光在血液中含氧/缺氧血紅蛋白的吸收比，從而確定牙髓的血氧飽和度［33］。二者在測試過程中探頭的移動均可顯著影響測量結(jié)果的準(zhǔn)確性，且PO檢測還易受代謝率及全身情況的影響，其結(jié)果的解讀具有主觀性［3435］。研究發(fā)現(xiàn)在臨床樣本中LDF區(qū)分牙髓健康與疾病狀態(tài)的準(zhǔn)確性高于PO［36］，而薈萃分析顯示LDF和PO的診斷準(zhǔn)確性分別為0.971和0.974，顯著高于3種牙髓活力測試的結(jié)果［37］。LDF和PO被認(rèn)為是目前較為可靠的牙髓診斷無創(chuàng)檢測手段，在評估外傷牙牙髓活力與牙髓再生治療的血液重建中具有應(yīng)用前景［38］。但二者均由于設(shè)備價格昂貴、技術(shù)要求高等原因在日常臨床實踐中難以推廣［3940］。5.牙髓炎癥生物標(biāo)志物：炎癥反應(yīng)是由分子介導(dǎo)的一系列血管和細(xì)胞反應(yīng)，炎癥牙髓組織中的炎性介質(zhì)如細(xì)胞因子、趨化因子等的水平也會發(fā)生改變。近年來借助牙髓炎癥生物標(biāo)志物評估牙髓狀態(tài)的研究取得諸多進(jìn)展，許多研究中觀察到特定炎癥因子在牙髓炎不同階段發(fā)生顯著變化［41］。Mente等［42］通過牙髓血液分析發(fā)現(xiàn)，基質(zhì)金屬蛋白酶9在不可復(fù)性牙髓炎樣本中顯著升高，與無癥狀牙及可復(fù)性牙髓炎患牙相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義，且與炎癥程度呈正相關(guān)。同樣，白細(xì)胞介素（interleukin，IL）?8和腫瘤壞死因子α作為早期炎癥介質(zhì)，在不可復(fù)性牙髓炎中呈現(xiàn)較高水平，受試者操作特征曲線分析顯示，兩者在區(qū)分可復(fù)性牙髓炎與不可復(fù)性牙髓炎方面具有高敏感性與特異性［43］。聯(lián)合多個炎癥因子能進(jìn)一步提升診斷性能，Li［44］比較了牙髓血中Th2細(xì)胞因子（包括IL?4、IL5、IL10和IL13）的牙髓炎診斷價值，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合4種細(xì)胞因子區(qū)分不可復(fù)性牙髓炎與正常牙髓的診斷精確度顯著提升。除牙髓血及牙髓組織可作為檢測樣本外，牙本質(zhì)液也有望作為牙髓炎生物標(biāo)志物的檢測工具：牙本質(zhì)液中酸性成纖維細(xì)胞生長因子、IL1α、IL6和金屬蛋白酶組織抑制因子1的聯(lián)合檢測能區(qū)分有癥狀不可復(fù)性牙髓炎與可復(fù)性牙髓炎［45］。在臨床中引入生物學(xué)標(biāo)志物作為評估牙髓狀態(tài)的手段需要進(jìn)一步明確作為具有診斷效益的特征分子及其診斷閾值［46］。因此該方法目前仍處于探索階段，有待篩選出明確指示牙髓不同炎癥狀態(tài)的分子標(biāo)志物，以及可用于臨床的椅旁檢測工具。6.顯微鏡下觀察牙髓狀態(tài)：直接觀察牙髓組織的形貌及出血情況可為牙髓狀態(tài)評估提供依據(jù)，其理論依據(jù)是牙髓炎癥時發(fā)生的一系列炎性反應(yīng)，包括毛細(xì)血管擴(kuò)張、壓力升高、伴有局部毛細(xì)血管增生等，在暴露牙髓后可能出血量更大且不易止血［47］。牙髓暴露后的出血程度與直接蓋髓術(shù)的成功率顯著相關(guān)。臨床試驗中觀察到，按Wolters牙髓炎分類系統(tǒng)診斷為輕度和中度牙髓炎患牙的止血時間十分接近，而診斷為重度牙髓炎的病例平均止血時間有所增加［12］。此外，隨著牙髓炎癥過程中血紅蛋白水平與紅細(xì)胞中血紅蛋白氧飽和度水平的改變，牙髓血液顏色也會呈現(xiàn)相應(yīng)的變化［48］。Aminabadi等［49］發(fā)現(xiàn)組織學(xué)表現(xiàn)上炎癥反應(yīng)更明顯的病例牙髓出血顏色較深，肉眼可以感知到這種差異，并可進(jìn)一步檢測到牙髓血中的白細(xì)胞計數(shù)隨牙髓血顏色加深而顯著升高，說明牙髓出血顏色能作為術(shù)中判斷牙髓狀態(tài)的有效方法。健康的牙髓組織在露髓孔處應(yīng)表現(xiàn)為少量鮮紅血液且無壞死崩解組織、周圍牙本質(zhì)質(zhì)地堅硬［50］。若顯微鏡下觀察到露髓孔處牙髓呈淡黃色或灰白色壞死狀、牙髓無出血或有膿液滲出、有牙本質(zhì)碎屑等，均提示牙髓組織存在部分壞死［51］。因此，基于對患牙的術(shù)前評估，結(jié)合術(shù)中牙髓出血和止血時間、血液顏色及牙髓形貌共同評估牙髓狀態(tài)，有望為牙髓診斷與治療決策提供更有力的證據(jù)。7.人工智能輔助診斷：深度學(xué)習(xí)在醫(yī)學(xué)影像分析領(lǐng)域的成功應(yīng)用，為牙髓狀態(tài)評估技術(shù)的革新提供了技術(shù)