2025年2月護(hù)理文書書寫規(guī)范培訓(xùn)試卷及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題1分，共30分。每題只有一個(gè)最佳答案，請(qǐng)將正確選項(xiàng)字母涂黑）1.護(hù)理文書書寫必須遵循的首要原則是A.美觀整潔?B.及時(shí)完整?C.客觀真實(shí)?D.科學(xué)規(guī)范答案：C2.下列關(guān)于“首次護(hù)理評(píng)估單”完成時(shí)限的描述，正確的是A.患者入院后2小時(shí)內(nèi)?B.患者入院后4小時(shí)內(nèi)?C.患者入院后6小時(shí)內(nèi)?D.患者入院后8小時(shí)內(nèi)答案：B3.護(hù)理記錄中，對(duì)疼痛程度采用NRS評(píng)分法，記錄“疼痛3分”屬于A.主觀資料?B.客觀資料?C.評(píng)估結(jié)論?D.護(hù)理目標(biāo)答案：B4.因搶救未能及時(shí)書寫護(hù)理記錄時(shí)，補(bǔ)記時(shí)限為搶救結(jié)束后A.1小時(shí)?B.2小時(shí)?C.4小時(shí)?D.6小時(shí)答案：D5.下列哪項(xiàng)不是護(hù)理文書書寫“九不準(zhǔn)”內(nèi)容A.不準(zhǔn)刮擦?B.不準(zhǔn)粘貼?C.不準(zhǔn)套改?D.不準(zhǔn)復(fù)印答案：D6.關(guān)于“危重患者護(hù)理記錄單”書寫頻次，正確的是A.每班記錄一次?B.每2小時(shí)記錄一次?C.每4小時(shí)記錄一次?D.根據(jù)醫(yī)囑及病情需要隨時(shí)記錄答案：D7.護(hù)理記錄中出現(xiàn)筆誤時(shí)，正確的修改方式是A.雙線劃去原句，注明修改時(shí)間并簽名?B.涂黑原句后重寫?C.使用修正液覆蓋?D.撕頁(yè)重寫答案：A8.輸血前“三查八對(duì)”記錄應(yīng)在護(hù)理記錄單的哪一部分體現(xiàn)A.護(hù)理評(píng)估欄?B.護(hù)理措施欄?C.效果評(píng)價(jià)欄?D.特殊事件欄答案：B9.護(hù)理交接班記錄中，對(duì)一級(jí)護(hù)理患者至少A.每班書面交接?B.每日書面交接一次?C.每周書面交接一次?D.無(wú)需書面交接答案：A10.下列關(guān)于電子護(hù)理記錄“同步復(fù)制”功能的描述，正確的是A.可復(fù)制昨日全部?jī)?nèi)容?B.可復(fù)制生命體征數(shù)據(jù)，但需重新審核?C.可復(fù)制護(hù)理措施并自動(dòng)簽名?D.任何項(xiàng)目均可一鍵復(fù)制答案：B11.護(hù)理文書書寫時(shí)，日期—時(shí)間格式正確的是A.20250215?B.2025.2.15?C.2025年2月15日14:30?D.25/02/15答案：C12.對(duì)手術(shù)患者術(shù)前訪視記錄，應(yīng)在A.術(shù)前24小時(shí)內(nèi)完成?B.術(shù)前12小時(shí)內(nèi)完成?C.術(shù)前6小時(shí)內(nèi)完成?D.手術(shù)當(dāng)日晨完成答案：A13.護(hù)理記錄中描述引流量時(shí)，必須同時(shí)注明A.顏色、性質(zhì)、量?B.量、單位、時(shí)間?C.性質(zhì)、氣味、量?D.顏色、量、單位、時(shí)間答案：D14.下列哪項(xiàng)屬于護(hù)理文書中的“法律效力”表述A.患者拒絕測(cè)血糖?B.患者血糖偏高?C.患者血糖異常，已報(bào)告醫(yī)生?D.患者血糖15.8mmol/L，立即通知值班醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予胰島素4U皮下注射答案：D15.護(hù)理文書首頁(yè)“過(guò)敏史”欄填寫“青霉素（+++）”，其中“+++”表示A.輕度過(guò)敏?B.中度過(guò)敏?C.重度過(guò)敏?D.曾使用無(wú)反應(yīng)答案：C16.關(guān)于“護(hù)理分級(jí)”記錄，錯(cuò)誤的是A.一級(jí)護(hù)理用紅色“Ⅰ”標(biāo)識(shí)?B.二級(jí)護(hù)理用黃色“Ⅱ”標(biāo)識(shí)?C.三級(jí)護(hù)理用綠色“Ⅲ”標(biāo)識(shí)?D.特級(jí)護(hù)理用紅色“特”標(biāo)識(shí)答案：A17.護(hù)理記錄中，對(duì)意識(shí)障礙患者采用GCS評(píng)分，記錄“E2V2M4”表示A.輕度障礙?B.中度障礙?C.重度障礙?D.正常答案：B18.護(hù)理文書保存期限，普通病區(qū)紙質(zhì)病歷保存年限為A.5年?B.10年?C.15年?D.30年答案：C19.護(hù)理記錄中，對(duì)壓瘡分期描述“Ⅲ期”是指A.皮膚完整發(fā)紅?B.部分皮層缺損?C.全層皮膚缺損，可見(jiàn)皮下脂肪?D.全層皮膚缺損伴肌肉骨骼暴露答案：C20.下列關(guān)于“護(hù)理會(huì)診單”書寫，錯(cuò)誤的是A.由申請(qǐng)護(hù)士填寫主訴?B.由會(huì)診護(hù)士填寫意見(jiàn)?C.無(wú)需記錄會(huì)診時(shí)間?D.雙方簽名并注明時(shí)間答案：C21.護(hù)理記錄中，對(duì)使用約束帶患者必須A.每班評(píng)估并記錄末梢循環(huán)?B.每日評(píng)估一次?C.無(wú)需記錄?D.記錄一次即可答案：A22.護(hù)理文書書寫中，數(shù)字“0”與字母“O”混用屬于A.格式錯(cuò)誤?B.筆誤?C.潛在醫(yī)療糾紛隱患?D.可忽略答案：C23.護(hù)理記錄中，對(duì)術(shù)后患者首次翻身時(shí)間應(yīng)A.術(shù)后6小時(shí)?B.按麻醉方式及醫(yī)囑執(zhí)行?C.術(shù)后12小時(shí)?D.患者自述疼痛減輕后答案：B24.護(hù)理文書質(zhì)控三級(jí)質(zhì)控體系中，終末質(zhì)控由A.責(zé)任護(hù)士完成?B.護(hù)理組長(zhǎng)完成?C.病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)完成?D.護(hù)理部完成答案：D25.護(hù)理記錄中，對(duì)DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估≥11分患者，應(yīng)A.每日記錄一次?B.每班記錄一次?C.每周記錄一次?D.無(wú)需記錄答案：B26.護(hù)理文書書寫時(shí)，對(duì)“患者訴”與“患者自述”的使用，正確的是A.兩者可互換?B.“訴”含主觀不適，“自述”含客觀事實(shí)?C.“訴”含法律訴求，“自述”含病情?D.兩者均不可使用答案：B27.護(hù)理記錄中，對(duì)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果異常，首先應(yīng)A.記錄數(shù)據(jù)?B.立即通知醫(yī)生?C.復(fù)測(cè)一次?D.記錄數(shù)據(jù)并通知醫(yī)生答案：D28.護(hù)理文書書寫時(shí)，對(duì)“帶入壓瘡”描述必須A.記錄部位、面積、分期、氣味?B.記錄部位、面積、分期、創(chuàng)面情況、家屬確認(rèn)簽名?C.記錄面積、分期?D.記錄部位、分期答案：B29.護(hù)理記錄中，對(duì)“跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估≥45分”患者，記錄頻次為A.入院時(shí)記錄一次?B.每周記錄一次?C.每日記錄一次?D.每班記錄一次答案：D30.護(hù)理文書書寫時(shí)，對(duì)“死亡時(shí)間”的記錄依據(jù)是A.護(hù)士判斷心跳停止時(shí)間?B.醫(yī)生宣布死亡時(shí)間?C.家屬確認(rèn)時(shí)間?D.心電圖直線時(shí)間答案：B二、多項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分。每題有兩個(gè)或兩個(gè)以上正確答案，多選少選均不得分）31.下列屬于護(hù)理文書“客觀資料”的是A.體溫38.5℃?B.患者訴頭痛?C.脈搏102次/分?D.壓瘡3cm×4cm?E.患者表情痛苦答案：ACD32.護(hù)理記錄中，對(duì)“輸血反應(yīng)”描述應(yīng)包括A.發(fā)生時(shí)間?B.癥狀體征?C.處理措施?D.醫(yī)生到達(dá)時(shí)間?E.血袋條碼答案：ABCDE33.關(guān)于“電子護(hù)理記錄”簽名管理，正確的是A.使用CA證書?B.密碼每3個(gè)月更換一次?C.可代簽?D.離職后賬號(hào)立即封存?E.簽名后不可修改答案：ABDE34.護(hù)理文書書寫時(shí)，下列縮寫禁用A.qd?B.IU?C.u?D.μg?E.阿司匹林答案：BCD35.護(hù)理交接班記錄“四看”包括A.醫(yī)囑單?B.護(hù)理記錄單?C.體溫單?D.費(fèi)用清單?E.特殊檢查單答案：ABCE36.護(hù)理記錄中，對(duì)“拒絕治療”患者應(yīng)A.記錄拒絕項(xiàng)目?B.記錄知情告知過(guò)程?C.患者或代理人簽名?D.報(bào)告醫(yī)生?E.強(qiáng)迫執(zhí)行答案：ABCD37.護(hù)理文書質(zhì)控“三現(xiàn)場(chǎng)”指A.現(xiàn)場(chǎng)查?B.現(xiàn)場(chǎng)改?C.現(xiàn)場(chǎng)評(píng)?D.現(xiàn)場(chǎng)簽名?E.現(xiàn)場(chǎng)反饋答案：ABE38.護(hù)理記錄中，對(duì)“術(shù)后鎮(zhèn)痛泵”觀察包括A.置管深度?B.鎮(zhèn)痛效果?C.副作用?D.剩余藥量?E.患者滿意度答案：BCD39.護(hù)理文書書寫時(shí)，下列屬于“時(shí)間精確到分鐘”的是A.入院時(shí)間?B.手術(shù)開(kāi)始時(shí)間?C.輸血開(kāi)始時(shí)間?D.死亡時(shí)間?E.出院時(shí)間答案：ABCD40.護(hù)理記錄中，對(duì)“化療外滲”處理措施包括A.立即停藥?B.局部封閉?C.抬高患肢?D.冷敷或熱敷遵醫(yī)囑?E.記錄外滲藥物名稱劑量答案：ABCDE三、判斷題（每題1分，共10分。正確打“√”，錯(cuò)誤打“×”）41.護(hù)理文書可以用藍(lán)色圓珠筆書寫。答案：×42.護(hù)理記錄中，對(duì)“患者入睡好”屬于客觀資料。答案：×43.護(hù)理文書書寫出現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)，可在原句上刮擦后重寫。答案：×44.護(hù)理記錄中，對(duì)“帶入導(dǎo)管”需記錄導(dǎo)管名稱、型號(hào)、置入時(shí)間、置入部位、外露長(zhǎng)度。答案：√45.電子護(hù)理記錄系統(tǒng)可自動(dòng)替代護(hù)士簽名。答案：×46.護(hù)理文書保存期滿后，可自行銷毀。答案：×47.護(hù)理記錄中，對(duì)“特級(jí)護(hù)理”患者需記錄出入量平衡情況。答案：√48.護(hù)理文書書寫時(shí)，可以使用“患者精神可”等模糊詞語(yǔ)。答案：×49.護(hù)理記錄中，對(duì)“出院指導(dǎo)”只需口頭告知，無(wú)需記錄。答案：×50.護(hù)理文書是醫(yī)療糾紛舉證倒置的重要證據(jù)。答案：√四、填空題（每空1分，共20分）51.護(hù)理文書書寫“三及時(shí)”是指________、________、________。答案：及時(shí)記錄、及時(shí)核對(duì)、及時(shí)簽名52.首次護(hù)理評(píng)估單中，ADL評(píng)分≤________分，提示生活自理能力重度依賴。答案：2053.護(hù)理記錄中，對(duì)手術(shù)患者術(shù)前禁食時(shí)間應(yīng)記錄________小時(shí)。答案：實(shí)際禁食54.輸血記錄需雙人核對(duì)并簽名，核對(duì)內(nèi)容包括血袋號(hào)、________、________、________。答案：血型、血量、有效期55.護(hù)理文書書寫時(shí)，數(shù)字應(yīng)使用________數(shù)字。答案：阿拉伯56.護(hù)理記錄中，對(duì)使用抗凝藥物患者應(yīng)重點(diǎn)觀察________、________、________。答案：出血傾向、凝血功能、牙齦鼻腔出血57.護(hù)理文書質(zhì)控“三對(duì)照”指對(duì)照________、對(duì)照________、對(duì)照________。答案：醫(yī)囑、病情、措施58.護(hù)理記錄中，對(duì)“壓瘡高?！被颊邞?yīng)________評(píng)估一次。答案：每班59.護(hù)理文書書寫時(shí)，對(duì)“患者拒絕吸痰”應(yīng)記錄________、________、________。答案：拒絕項(xiàng)目、告知內(nèi)容、患者簽名60.電子護(hù)理記錄系統(tǒng)應(yīng)設(shè)置________權(quán)限，防止篡改。答案：分級(jí)五、簡(jiǎn)答題（每題10分，共30分）61.簡(jiǎn)述護(hù)理文書書寫“五性”內(nèi)容并舉例說(shuō)明。答案：（1）真實(shí)性：記錄必須客觀，如“體溫38.9℃”而非“發(fā)熱明顯”。（2）準(zhǔn)確性：數(shù)據(jù)精確，如“壓瘡面積2cm×3cm，Ⅲ期”。（3）完整性：項(xiàng)目齊全，如輸血記錄含血袋號(hào)、血型、血量、起止時(shí)間、不良反應(yīng)。（4）及時(shí)性：入院評(píng)估4小時(shí)內(nèi)完成，搶救記錄6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記。（5）連續(xù)性：術(shù)后每班記錄引流量、性質(zhì)、變化趨勢(shì)，體現(xiàn)動(dòng)態(tài)觀察。62.試述“危重患者護(hù)理記錄單”書寫要點(diǎn)。答案：（1）記錄頻次：根據(jù)醫(yī)囑及病情變化隨時(shí)記錄，至少每2小時(shí)一次。（2）生命體征：體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度、意識(shí)、瞳孔、尿量等，異常值用紅筆或系統(tǒng)標(biāo)紅。（3）出入量：分項(xiàng)記錄靜脈入量、口服入量、引流量、尿量、嘔吐量、便量，每班小結(jié)，24小時(shí)總結(jié)。（4）病情觀察：意識(shí)、瞳孔、肢體活動(dòng)、皮膚黏膜、出血點(diǎn)、末梢循環(huán)、實(shí)驗(yàn)室危急值。（5）護(hù)理措施：吸氧、吸痰、體位、翻身、皮膚護(hù)理、管道護(hù)理、用藥、輸血、特殊檢查。（6）效果評(píng)價(jià)：措施實(shí)施后癥狀是否緩解，生命體征是否改善，并記錄下一步計(jì)劃。（7）簽名：每次記錄后及時(shí)電子簽名或手寫簽名，不得代簽。（8）補(bǔ)記：搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記，注明“補(bǔ)記”并簽名。（9）交接班：重點(diǎn)交接生命體征、特殊用藥、皮膚、管道、出血、心理狀態(tài)。（10）法律意識(shí)：用詞嚴(yán)謹(jǐn)，避免“病情平穩(wěn)”等模糊語(yǔ)，使用客觀數(shù)據(jù)。63.患者，男，65歲，因“腦梗死”入院，神志清楚，左側(cè)肢體肌力2級(jí)，吞咽困難，帶入胃管一根，深度55cm，外露40cm。請(qǐng)完成首次護(hù)理評(píng)估單中“護(hù)理問(wèn)題/風(fēng)險(xiǎn)”欄及“護(hù)理措施”欄內(nèi)容。答案：護(hù)理問(wèn)題/風(fēng)險(xiǎn)：（1）吞咽障礙：與腦梗死致延髓麻痹有關(guān)，存在誤吸風(fēng)險(xiǎn)。（2）軀體移動(dòng)障礙：與左側(cè)肢體肌力下降有關(guān)，存在跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)。（3）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)—低于機(jī)體需要：與吞咽困難、攝入不足有關(guān)。（4）皮膚完整性受損風(fēng)險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床、肢體活動(dòng)障礙有關(guān)。（5）溝通障礙：與中樞性語(yǔ)言中樞受損有關(guān)。護(hù)理措施：（1）吞咽管理：①每日采用洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估；②進(jìn)食時(shí)抬高床頭≥30°，選擇糊狀食物；③備吸痰器于床旁；④出現(xiàn)嗆咳立即停止喂食并報(bào)告醫(yī)生。（2）防跌倒：①懸掛黃色“跌倒高?！本?/p>