惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者一般資料患者張某，女性，48歲，漢族，已婚，育有1子，職業(yè)為教師。因“發(fā)現(xiàn)頸部腫物2月余，加重伴聲音嘶啞1周”于2025年3月10日入院。患者既往體健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)外傷史，無藥物過敏史，無家族性遺傳病史。入院時神志清楚，精神狀態(tài)尚可，營養(yǎng)中等，睡眠質(zhì)量欠佳，食欲正常，二便通暢。（二）主訴與現(xiàn)病史患者2月前無意間發(fā)現(xiàn)頸部左側(cè)有一黃豆大小腫物，無明顯疼痛、紅腫，無吞咽困難、呼吸困難等不適，未予重視。近1周來，自覺腫物較前增大，約鴿蛋大小，同時出現(xiàn)聲音嘶啞，無飲水嗆咳，無發(fā)熱、盜汗，無體重明顯變化。為求進(jìn)一步診治，遂來我院就診，門診行頸部超聲檢查提示：甲狀腺左側(cè)葉低回聲結(jié)節(jié)，大小約2.5-×1.8-×1.5-，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，縱橫比>1，內(nèi)可見細(xì)小鈣化，CDFI示內(nèi)部血流信號豐富。門診以“甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)待查”收入我科。（三）身體評估體溫36.5℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg，身高162-，體重60kg，BMI22.8kg/m2。頸部對稱，左側(cè)頸部可觸及一約2.5-×2.0-大小腫物，質(zhì)地硬，邊界不清，活動度差，無壓痛，與周圍組織粘連不明顯。雙側(cè)頸部未觸及腫大淋巴結(jié)。甲狀腺右側(cè)葉未觸及明顯腫物。聲音嘶啞，發(fā)音尚清晰。氣管居中，無偏移。胸廓對稱，呼吸運(yùn)動平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。（四）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：甲狀腺功能五項(xiàng)：游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）4.2pmol/L（參考值3.1-6.8pmol/L），游離甲狀腺素（FT4）15.6pmol/L（參考值12-22pmol/L），促甲狀腺激素（TSH）2.3mIU/L（參考值0.27-4.2mIU/L），甲狀腺球蛋白（Tg）15.8ng/mL（參考值3-40ng/mL），抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）12.5IU/mL（參考值0-34IU/mL）。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，淋巴細(xì)胞比例35%，血紅蛋白130g/L，血小板計(jì)數(shù)220×10?/L。凝血功能：凝血酶原時間11.5秒，活化部分凝血活酶時間35秒，凝血酶時間16秒，纖維蛋白原3.0g/L。肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂等檢查結(jié)果均在正常范圍。2.影像學(xué)檢查：頸部超聲（2025年3月8日）：甲狀腺左側(cè)葉可見一低回聲結(jié)節(jié)，大小約2.5-×1.8-×1.5-，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，縱橫比>1，內(nèi)可見多個細(xì)小鈣化點(diǎn)，CDFI示結(jié)節(jié)內(nèi)部及周邊可見豐富血流信號；甲狀腺右側(cè)葉未見明顯異常結(jié)節(jié)；雙側(cè)頸部未見明確腫大淋巴結(jié)。頸部CT平掃+增強(qiáng)（2025年3月9日）：甲狀腺左側(cè)葉體積增大，內(nèi)可見一類圓形低密度灶，大小約2.6-×1.9-×1.6-，增強(qiáng)掃描動脈期輕度強(qiáng)化，靜脈期強(qiáng)化程度下降，邊界欠清，與周圍肌肉組織分界尚清，氣管未見明顯受壓移位，雙側(cè)頸部未見明確腫大淋巴結(jié)。3.病理檢查：超聲引導(dǎo)下甲狀腺左側(cè)葉結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（2025年3月9日）：鏡下可見異型細(xì)胞，排列成乳頭狀結(jié)構(gòu)，細(xì)胞核增大，染色質(zhì)細(xì)膩，可見核溝及核內(nèi)假包涵體，考慮為甲狀腺乳頭狀癌。（五）心理社會評估患者得知自己可能患有惡性腫瘤后，出現(xiàn)明顯的焦慮、恐懼情緒，擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險及預(yù)后，夜間睡眠質(zhì)量差，常出現(xiàn)失眠多夢?；颊哒煞蚣皟鹤訉ζ洳∏檩^為關(guān)心，能夠給予情感支持，但對疾病相關(guān)知識了解較少，存在一定的擔(dān)憂?；颊咦鳛榻處?，平時工作壓力較大，社交范圍較廣，患病后擔(dān)心影響工作及生活質(zhì)量。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.焦慮與恐懼：與擔(dān)心疾病性質(zhì)、手術(shù)風(fēng)險及預(yù)后有關(guān)。2.知識缺乏：與對甲狀腺乳頭狀癌疾病知識、手術(shù)治療及術(shù)后護(hù)理知識不了解有關(guān)。3.有窒息的風(fēng)險：與手術(shù)中氣管受壓、喉頭水腫、術(shù)后出血等因素有關(guān)。4.有聲音嘶啞加重或失音的風(fēng)險：與手術(shù)中喉返神經(jīng)損傷有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥：出血、感染、甲狀腺功能減退、低鈣血癥等。6.睡眠形態(tài)紊亂：與焦慮情緒、環(huán)境改變有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者焦慮、恐懼情緒得到緩解，能夠積極配合治療與護(hù)理。2.患者及家屬能夠掌握甲狀腺乳頭狀癌疾病知識、手術(shù)治療及術(shù)后護(hù)理相關(guān)知識。3.患者術(shù)后未發(fā)生窒息等嚴(yán)重并發(fā)癥。4.患者術(shù)后聲音嘶啞癥狀未加重，未出現(xiàn)失音。5.患者術(shù)后未發(fā)生出血、感染、甲狀腺功能減退、低鈣血癥等并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)與處理。6.患者睡眠質(zhì)量得到改善，能夠保證充足的睡眠。（三）護(hù)理措施計(jì)劃1.心理護(hù)理：主動與患者溝通交流，傾聽其內(nèi)心感受，給予心理支持與安慰；向患者介紹甲狀腺乳頭狀癌的治療效果及預(yù)后情況，列舉成功案例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心；指導(dǎo)患者采用放松訓(xùn)練、音樂療法等方式緩解焦慮情緒；鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持。2.健康教育：向患者及家屬發(fā)放甲狀腺乳頭狀癌疾病知識手冊，講解疾病的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療方案及預(yù)后；詳細(xì)介紹手術(shù)的目的、方法、手術(shù)過程、術(shù)前準(zhǔn)備事項(xiàng)、術(shù)后注意事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥；指導(dǎo)患者術(shù)前進(jìn)行頸部過伸位訓(xùn)練，以適應(yīng)手術(shù)體位；告知患者術(shù)后飲食、活動、傷口護(hù)理等相關(guān)知識。3.術(shù)前護(hù)理：完善術(shù)前各項(xiàng)檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、甲狀腺功能、心電圖、胸片等，確?；颊呱眢w狀況符合手術(shù)要求；術(shù)前1日指導(dǎo)患者洗澡，更換手術(shù)衣，頸部備皮；術(shù)前8小時禁食、4小時禁飲；術(shù)前晚給予鎮(zhèn)靜催眠藥物，保證患者充足睡眠；術(shù)晨測量生命體征，遵醫(yī)囑給予術(shù)前用藥。4.術(shù)后護(hù)理：（1）病情觀察：密切監(jiān)測患者生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，每30分鐘測量1次，平穩(wěn)后改為每1-2小時測量1次；觀察患者意識狀態(tài)、面色、皮膚溫度等；注意觀察傷口敷料有無滲血、滲液，記錄滲血量及性質(zhì)；觀察患者頸部有無腫脹，有無呼吸困難、窒息等癥狀；觀察患者聲音嘶啞情況，評估聲音恢復(fù)情況。（2）體位護(hù)理：術(shù)后6小時內(nèi)去枕平臥，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸；6小時后改為半坐臥位，有利于呼吸及引流。（3）呼吸道護(hù)理：鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，必要時給予霧化吸入，稀釋痰液，防止肺部感染；保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物。（4）傷口護(hù)理：保持傷口敷料清潔干燥，避免污染；觀察傷口愈合情況，如發(fā)現(xiàn)傷口紅腫、疼痛、滲液等感染跡象，及時報告醫(yī)生處理。（5）引流管護(hù)理：若術(shù)后放置引流管，妥善固定引流管，保持引流管通暢，避免扭曲、受壓、脫落；觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，做好記錄；引流管一般術(shù)后24-48小時拔除，拔管后觀察傷口有無滲液。（6）飲食護(hù)理：術(shù)后6小時可給予溫涼流質(zhì)飲食，如米湯、牛奶等，避免過熱食物，防止傷口血管擴(kuò)張引起出血；逐漸過渡到半流質(zhì)飲食、軟食，最后到普通飲食；飲食宜清淡、易消化，富含蛋白質(zhì)、維生素，避免辛辣刺激性食物。（7）并發(fā)癥的觀察與護(hù)理：密切觀察患者有無出血、感染、甲狀腺功能減退、低鈣血癥等并發(fā)癥的跡象，如出現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生處理。5.睡眠護(hù)理：創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，保持病房溫度適宜、光線柔和、空氣流通；指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，睡前避免飲濃茶、咖啡等刺激性飲品；必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理過程與干預(yù)患者于2025年3月10日入院后，責(zé)任護(hù)士立即對其進(jìn)行入院評估，建立護(hù)理病歷，向患者及家屬介紹病房環(huán)境、規(guī)章制度、主管醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士。針對患者的焦慮恐懼情緒，責(zé)任護(hù)士主動與患者溝通，耐心傾聽其內(nèi)心擔(dān)憂，向患者詳細(xì)講解甲狀腺乳頭狀癌是甲狀腺癌中最常見的類型，惡性程度較低，生長緩慢，預(yù)后較好，只要及時治療，5年生存率可達(dá)90%以上，并列舉了科室近年來的成功手術(shù)案例，讓患者看到治愈的希望。同時，指導(dǎo)患者在睡前聽舒緩的音樂，進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，幫助其緩解焦慮情緒。經(jīng)過護(hù)理干預(yù)后，患者焦慮情緒有所緩解，能夠主動與護(hù)士交流病情。在健康教育方面，責(zé)任護(hù)士向患者及家屬發(fā)放了甲狀腺乳頭狀癌疾病知識手冊，采用通俗易懂的語言講解疾病相關(guān)知識、手術(shù)治療方法及術(shù)前術(shù)后注意事項(xiàng)。針對手術(shù)體位訓(xùn)練，責(zé)任護(hù)士示范頸部過伸位的正確姿勢，指導(dǎo)患者每日進(jìn)行3-4次訓(xùn)練，每次保持15-30分鐘，逐漸增加訓(xùn)練時間，以提高患者對手術(shù)體位的耐受性。患者及家屬認(rèn)真學(xué)習(xí)，能夠正確掌握頸部過伸位訓(xùn)練方法，并表示會積極配合術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前1日，責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者洗澡，更換干凈的手術(shù)衣，協(xié)助患者進(jìn)行頸部備皮。向患者講解術(shù)前禁食禁飲的目的及時間，告知患者術(shù)前8小時禁食、4小時禁飲，以防止麻醉時嘔吐物誤吸引起窒息或吸入性肺炎。術(shù)前晚，遵醫(yī)囑給予地西泮5mg口服，患者于21:00順利入睡，睡眠質(zhì)量較好。術(shù)晨7:00，測量患者生命體征：體溫36.4℃，脈搏78次/分，呼吸17次/分，血壓120/75mmHg，生命體征平穩(wěn)。遵醫(yī)囑給予阿托品0.5mg肌內(nèi)注射、苯巴比妥鈉0.1g肌內(nèi)注射，術(shù)前準(zhǔn)備完畢后，于8:30將患者送入手術(shù)室。（二）術(shù)后護(hù)理過程與干預(yù)患者于2025年3月10日12:00在全麻下行甲狀腺左側(cè)葉全切術(shù)+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，手術(shù)歷時2小時30分鐘，術(shù)中出血約50ml，術(shù)后放置頸部引流管1根，引流通暢。14:30患者安返病房，責(zé)任護(hù)士立即給予去枕平臥，頭偏向一側(cè)，連接心電監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測生命體征：體溫36.6℃，脈搏85次/分，呼吸20次/分，血壓130/85mmHg，意識清楚，面色紅潤，皮膚溫度正常。傷口敷料干燥，無滲血滲液，引流管固定妥善，引流液為淡紅色血性液體，量約10ml。術(shù)后6小時內(nèi)，每30分鐘測量1次生命體征，患者生命體征平穩(wěn)，未出現(xiàn)發(fā)熱、血壓下降等異常情況。期間患者出現(xiàn)輕微惡心，無嘔吐，責(zé)任護(hù)士告知患者是麻醉反應(yīng)所致，囑其深呼吸，放松心情，惡心癥狀逐漸緩解。術(shù)后6小時，協(xié)助患者改為半坐臥位，患者無頭暈、乏力等不適。鼓勵患者進(jìn)行深呼吸、有效咳嗽咳痰，患者能夠積極配合。術(shù)后第1天（3月11日），患者生命體征平穩(wěn)，體溫36.7℃，脈搏80次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg。傷口敷料仍干燥，引流液為淡紅色血性液體，量約20ml。患者聲音嘶啞癥狀較術(shù)前無明顯變化，發(fā)音尚清晰。責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者進(jìn)食溫涼流質(zhì)飲食，如米湯、藕粉等，患者進(jìn)食順利，無吞咽困難。協(xié)助患者進(jìn)行床上活動，如四肢屈伸、翻身等，患者活動自如。遵醫(yī)囑復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)，結(jié)果均正常。術(shù)后第2天（3月12日），患者生命體征平穩(wěn)，引流液顏色變淡，量約15ml。傷口無紅腫、疼痛，患者已過渡到半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條等，食欲良好。責(zé)任護(hù)士觀察患者有無低鈣血癥的跡象，如手足抽搐、麻木等，患者未出現(xiàn)上述癥狀。指導(dǎo)患者進(jìn)行頸部輕微活動，避免劇烈轉(zhuǎn)動頭部，防止傷口出血。術(shù)后第3天（3月13日），引流液量明顯減少，約5ml，遵醫(yī)囑拔除頸部引流管，拔除后觀察傷口無滲液?；颊呗曇羲粏“Y狀略有改善，能夠正常交流。患者已改為普通飲食，飲食清淡、易消化。責(zé)任護(hù)士向患者及家屬講解術(shù)后康復(fù)注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者逐漸增加頸部活動量，避免過度勞累。術(shù)后第4天（3月14日），患者傷口愈合良好，無感染跡象。復(fù)查甲狀腺功能：FT33.8pmol/L，F(xiàn)T414.2pmol/L，TSH3.5mIU/L，較術(shù)前略有升高。醫(yī)生告知患者術(shù)后可能出現(xiàn)暫時性甲狀腺功能減退，需密切監(jiān)測甲狀腺功能，必要時給予甲狀腺素替代治療?；颊呒凹覍俦硎纠斫?，并愿意配合后續(xù)治療。術(shù)后第5天（3月15日），患者病情穩(wěn)定，無任何并發(fā)癥發(fā)生，聲音嘶啞癥狀進(jìn)一步改善，精神狀態(tài)良好，食欲正常，睡眠質(zhì)量佳。醫(yī)生同意患者出院，責(zé)任護(hù)士為患者辦理出院手續(xù)，并進(jìn)行出院指導(dǎo)：（1）飲食指導(dǎo)：進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化飲食，避免辛辣刺激性食物，戒煙戒酒。（2）活動指導(dǎo)：術(shù)后1個月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動及重體力勞動，逐漸增加活動量，注意休息，避免過度勞累。（3）傷口護(hù)理：保持傷口清潔干燥，術(shù)后7天拆線，拆線后1周內(nèi)避免傷口沾水。（4）用藥指導(dǎo)：遵醫(yī)囑按時服用左甲狀腺素鈉片，不可自行增減劑量或停藥，定期復(fù)查甲狀腺功能，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整藥物劑量。（5）復(fù)查指導(dǎo)：術(shù)后1個月、3個月、6個月、1年分別到醫(yī)院復(fù)查頸部超聲、甲狀腺功能等，如有不適及時就診。（6）心理指導(dǎo)：保持心情舒暢，避免情緒波動，積極面對生活。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.心理護(hù)理針對性強(qiáng)：患者入院后出現(xiàn)明顯的焦慮恐懼情緒，責(zé)任護(hù)士能夠及時發(fā)現(xiàn)并給予針對性的心理干預(yù)，通過講解疾病知識、列舉成功案例、指導(dǎo)放松訓(xùn)練等方式，有效緩解了患者的焦慮情緒，增強(qiáng)了患者戰(zhàn)勝疾病的信心，為患者積極配合治療與護(hù)理奠定了良好的基礎(chǔ)。2.術(shù)前準(zhǔn)備充分：在術(shù)前護(hù)理過程中，責(zé)任護(hù)士嚴(yán)格按照護(hù)理計(jì)劃進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，包括完善各項(xiàng)檢查、皮膚準(zhǔn)備、飲食指導(dǎo)、體位訓(xùn)練等，確?；颊呱眢w狀況符合手術(shù)要求，提高了患者對手術(shù)的耐受性，為手術(shù)的順利進(jìn)行提供了保障。3.術(shù)后病情觀察細(xì)致：術(shù)后責(zé)任護(hù)士密切監(jiān)測患者生命體征、傷口情況、引流液情況及有無并發(fā)癥跡象，能夠及時發(fā)現(xiàn)患者的病情變化，并給予相應(yīng)的護(hù)理措施，確?；颊咝g(shù)后未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，促進(jìn)了患者的康復(fù)。4.健康教育全面系統(tǒng)：責(zé)任護(hù)士在患者入院后、術(shù)前、術(shù)后及出院前均進(jìn)行了全面系統(tǒng)的健康教育，內(nèi)容涵蓋疾病知識、手術(shù)知識、護(hù)理知識及康復(fù)知識等，患者及家屬能夠較好地掌握相關(guān)知識，提高了患者的自我護(hù)理能力，為患者術(shù)后康復(fù)及長期隨訪奠定了基礎(chǔ)。（二）護(hù)理不足1.對患者術(shù)后聲音嘶啞的護(hù)理干預(yù)不夠深入：雖然術(shù)后密切觀察了患者聲音嘶啞的情況，但在促進(jìn)聲音恢復(fù)的護(hù)理干預(yù)方面還不夠深入，如未給予針對性的聲音訓(xùn)練指導(dǎo)等。2.對患者術(shù)后心理狀態(tài)的持續(xù)關(guān)注不足：術(shù)后患者雖然病情逐漸穩(wěn)定，但可能仍存在對疾病預(yù)后的擔(dān)憂等心理問題，責(zé)任護(hù)士在術(shù)后對患者心理狀態(tài)的評估和干預(yù)不夠持續(xù)，未能及時發(fā)現(xiàn)患者可能出現(xiàn)的新的心理問題