醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)外科學(xué)尺神經(jīng)損傷后手爪狀畸形案例教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為一名在骨科病房工作了12年的臨床護(hù)士，我始終記得帶教老師說(shuō)過(guò)的一句話：“手是人的第二張臉，更是生活的‘工具’?！边@句話在尺神經(jīng)損傷患者身上體現(xiàn)得尤為深刻。尺神經(jīng)，這條從臂叢內(nèi)側(cè)束發(fā)出、沿肱動(dòng)脈內(nèi)側(cè)下行的神經(jīng)，雖僅占上肢神經(jīng)的“一小段”，卻支配著小魚際肌、骨間肌、第3、4蚓狀肌等13塊手內(nèi)在肌，掌管著手指精細(xì)動(dòng)作（如捏持、對(duì)指）和尺側(cè)半手掌、手背的感覺(jué)。一旦損傷，患者不僅會(huì)出現(xiàn)“爪狀手”畸形（掌指關(guān)節(jié)過(guò)伸、指間關(guān)節(jié)屈曲），更會(huì)失去系紐扣、拿筷子、握筆等基本能力——對(duì)普通人而言再簡(jiǎn)單不過(guò)的動(dòng)作，對(duì)他們來(lái)說(shuō)可能比登天還難。近年來(lái)，隨著交通事故、工傷事故增多，尺神經(jīng)損傷的發(fā)病率逐年上升。我所在的科室，每年收治的尺神經(jīng)損傷患者約40-50例，其中因“爪狀手”畸形就診的占60%以上。這些患者中，有30歲的外賣員（因車禍致肱骨髁上骨折合并尺神經(jīng)損傷）、45歲的木工（電鋸切割傷）、還有68歲的退休教師（肘管綜合征長(zhǎng)期未治）……他們的痛苦不僅來(lái)自身體，更來(lái)自“連碗都端不穩(wěn)”的挫敗感。前言今天，我想以2023年7月收治的一位典型病例為切入點(diǎn)，和大家分享尺神經(jīng)損傷后手爪狀畸形的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。希望通過(guò)這個(gè)案例，讓護(hù)理同仁們更直觀地理解“從評(píng)估到干預(yù)”的全流程，也讓大家看到：護(hù)理不僅是執(zhí)行醫(yī)囑，更是用專業(yè)和溫度幫患者“找回雙手的尊嚴(yán)”。02病例介紹病例介紹2023年7月15日，32歲的李師傅被工友扶進(jìn)病房時(shí)，左手呈明顯“爪狀”——小指和環(huán)指（無(wú)名指）的掌指關(guān)節(jié)像被“拉直”了一樣過(guò)伸，而指間關(guān)節(jié)卻蜷縮著屈曲，小魚際部位塌陷得像“缺了一塊”。他皺著眉頭說(shuō)：“上周鋸木頭時(shí)，電鋸滑了一下，砍到左手肘內(nèi)側(cè)，當(dāng)時(shí)就麻得像過(guò)電，現(xiàn)在左手根本握不住鋸子，連端茶杯都灑?！崩顜煾凳羌抑许斄褐?，在家具廠做木工5年，日均工作10小時(shí)。查體發(fā)現(xiàn)：左肘內(nèi)側(cè)可見(jiàn)3cm陳舊性刀割瘢痕，局部壓痛（+），左手尺側(cè)（小指、環(huán)指尺側(cè)半及對(duì)應(yīng)手背）痛覺(jué)減退；小指外展、內(nèi)收無(wú)力（肌力2級(jí)），第4、5指不能完成“夾紙?jiān)囼?yàn)”（用兩指夾紙時(shí)紙易滑落）；肌電圖提示“左側(cè)尺神經(jīng)肘段傳導(dǎo)速度減慢（28m/s，正常＞50m/s），波幅降低”；結(jié)合病史，診斷為“左側(cè)尺神經(jīng)肘段損傷（陳舊性）、爪狀手畸形”。病例介紹7月18日，手外科團(tuán)隊(duì)為其行“尺神經(jīng)松解+前置術(shù)”——術(shù)中見(jiàn)尺神經(jīng)在肘管內(nèi)被瘢痕組織卡壓，神經(jīng)外膜增厚、質(zhì)地變硬，予以松解后將神經(jīng)前移至肘前皮下，避免再次卡壓。術(shù)后，李師傅左手佩戴支具（保持肘關(guān)節(jié)屈曲30、腕關(guān)節(jié)中立位），轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)康復(fù)護(hù)理。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估接手李師傅的護(hù)理時(shí)，我做了3個(gè)層面的評(píng)估：身體評(píng)估（重點(diǎn)關(guān)注手部功能）運(yùn)動(dòng)功能：術(shù)后第1天，左手主動(dòng)活動(dòng)受限，小指、環(huán)指掌指關(guān)節(jié)仍有輕度過(guò)伸（因長(zhǎng)期肌肉失神經(jīng)支配，關(guān)節(jié)囊、韌帶已攣縮），指間關(guān)節(jié)被動(dòng)屈曲可（提示關(guān)節(jié)未僵硬）；小魚際肌、骨間肌萎縮（肉眼可見(jiàn)小魚際塌陷，手背“骨間溝”變深）；握力測(cè)定：左手25N（正常成年男性約40-50N）。感覺(jué)功能：尺側(cè)半手掌、手背（小指、環(huán)指尺側(cè)半）痛覺(jué)減退（用棉簽輕觸時(shí)，患者僅能“感覺(jué)到碰到”，但分不清輕和重），兩點(diǎn)辨別覺(jué)異常（正常＜6mm，李師傅測(cè)為12mm）。疼痛評(píng)估：主訴“肘前切口隱隱作痛，活動(dòng)左手時(shí)加重”，數(shù)字評(píng)分法（NRS）評(píng)3分（輕度疼痛）。心理社會(huì)評(píng)估李師傅術(shù)前反復(fù)問(wèn)：“我的手還能恢復(fù)嗎？還能回去干活嗎？”妻子陪床時(shí)偷偷抹眼淚，說(shuō)“他要是不能工作，孩子學(xué)費(fèi)、老人醫(yī)藥費(fèi)都沒(méi)著落”?？梢?jiàn)，他存在明顯的焦慮（SAS量表評(píng)分52分，輕度焦慮），且因“喪失勞動(dòng)能力”產(chǎn)生自我價(jià)值感下降。輔助檢查除了肌電圖，血常規(guī)（WBC8.2×10?/L，正常）、C反應(yīng)蛋白（6mg/L，正常）提示無(wú)感染；X線示肘關(guān)節(jié)無(wú)骨質(zhì)異常，排除骨折復(fù)發(fā)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我和責(zé)任組長(zhǎng)討論后，確定了以下5項(xiàng)護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：1有失用綜合征的危險(xiǎn)與尺神經(jīng)損傷后肌肉失神經(jīng)支配、長(zhǎng)期制動(dòng)有關(guān)（依據(jù)：小魚際肌萎縮、肌力2級(jí)、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限）。2急性疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷、神經(jīng)修復(fù)過(guò)程中神經(jīng)敏感性增高有關(guān)（依據(jù)：NRS評(píng)分3分，活動(dòng)時(shí)加重）。3自我形象紊亂與爪狀手畸形、手部功能障礙有關(guān)（依據(jù)：患者不愿暴露左手，回避談?wù)摗案苫睢痹掝}）。4知識(shí)缺乏（特定的）缺乏尺神經(jīng)損傷康復(fù)知識(shí)及功能鍛煉方法（依據(jù)：患者問(wèn)“什么時(shí)候能拆支具？”“鍛煉會(huì)不會(huì)傷神經(jīng)？”）。5焦慮與擔(dān)心手功能恢復(fù)效果、家庭經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)（依據(jù)：SAS評(píng)分52分，反復(fù)詢問(wèn)預(yù)后）。605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施（一）目標(biāo)1：術(shù)后2周內(nèi)，左手關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）達(dá)掌指關(guān)節(jié)屈曲30、指間關(guān)節(jié)屈曲60；術(shù)后4周，小魚際肌、骨間肌肌力提升至3級(jí)（能對(duì)抗重力完成活動(dòng)）。措施（分階段實(shí)施）：術(shù)后1-7天（炎癥反應(yīng)期）：重點(diǎn)“保護(hù)神經(jīng)、預(yù)防粘連”。體位管理：保持肘關(guān)節(jié)屈曲30（支具固定），腕關(guān)節(jié)中立位，避免上肢下垂（防靜脈回流障礙加重腫脹）；睡覺(jué)時(shí)用軟枕墊高患肢，高于心臟10-15cm。被動(dòng)活動(dòng)：術(shù)后第3天（切口無(wú)滲液）開(kāi)始，由康復(fù)治療師輔助行左手被動(dòng)活動(dòng)——拇指外展、小指對(duì)掌、手指分開(kāi)/并攏（每個(gè)動(dòng)作5秒，5組/次，2次/日），動(dòng)作要輕柔，避免牽拉神經(jīng)。護(hù)理目標(biāo)與措施物理治療：超短波（無(wú)熱量，15分鐘/次，1次/日）減輕局部炎癥；低頻電刺激（波寬200μs，頻率2Hz）作用于小魚際肌、骨間肌，預(yù)防肌肉萎縮（患者反饋“像螞蟻爬，能接受”）。術(shù)后8-28天（修復(fù)期）：重點(diǎn)“激活肌肉、改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度”。主動(dòng)活動(dòng)：術(shù)后第8天拆除支具（需醫(yī)生評(píng)估切口愈合良好），指導(dǎo)患者主動(dòng)完成“握拳-伸指”動(dòng)作（緩慢用力，保持5秒，10次/組，3組/日）；用對(duì)側(cè)手輔助糾正掌指關(guān)節(jié)過(guò)伸（患者自己說(shuō)：“原來(lái)我的手指能彎這么一點(diǎn)了！”）。肌力訓(xùn)練：用握力球（軟質(zhì)，直徑5cm）練習(xí)抓握（每次持續(xù)10秒，15次/組，2次/日）；用橡皮筋套在手指上做“分指”動(dòng)作（對(duì)抗橡皮筋阻力，5次/組，3組/日）。感覺(jué)再訓(xùn)練：用不同材質(zhì)的物品（絲綢、粗布、砂紙）輕觸尺側(cè)皮膚，從“識(shí)別有無(wú)接觸”過(guò)渡到“區(qū)分材質(zhì)”（每天10分鐘，患者說(shuō)“現(xiàn)在摸砂紙能感覺(jué)到刺刺的了”）。護(hù)理目標(biāo)與措施（二）目標(biāo)2：術(shù)后3天內(nèi)，疼痛NRS評(píng)分≤2分。措施：藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予塞來(lái)昔布200mg口服（bid），觀察用藥后30分鐘疼痛是否緩解（患者反饋“吃藥1小時(shí)后，痛感從3分降到1分”）。非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者用“正念呼吸法”（深吸氣4秒-屏息2秒-緩慢呼氣6秒，重復(fù)5次）緩解疼痛；切口周圍用冰袋冷敷（術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，每次15分鐘，間隔1小時(shí)）減輕腫脹。護(hù)理目標(biāo)與措施（三）目標(biāo)3：術(shù)后2周內(nèi)，患者能主動(dòng)暴露左手，參與康復(fù)訓(xùn)練討論。措施：心理支持：每天晨間護(hù)理時(shí)，主動(dòng)詢問(wèn)“今天手有沒(méi)有什么新感覺(jué)？”“昨晚睡得怎么樣？”；分享本科室類似病例康復(fù)視頻（如45歲木工術(shù)后3個(gè)月能握螺絲刀），讓患者看到希望。家庭參與：鼓勵(lì)妻子一起學(xué)習(xí)康復(fù)手法（如被動(dòng)活動(dòng)手指），告訴她“您的鼓勵(lì)對(duì)他很重要”；患者妻子后來(lái)會(huì)說(shuō)：“昨天他自己用左手拿了個(gè)蘋果，雖然沒(méi)握緊，但進(jìn)步很大！”護(hù)理目標(biāo)與措施（四）目標(biāo)4：術(shù)后1周內(nèi)，患者能復(fù)述“支具佩戴時(shí)間”“功能鍛煉注意事項(xiàng)”。措施：個(gè)性化宣教：用圖文手冊(cè)+示范的方式講解（比如畫一張“支具要戴到術(shù)后8天，拆除后避免提重物”的示意圖）；重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“鍛煉要‘循序漸進(jìn)’，痛了就?！保ɑ颊邚?fù)述：“不能急，練到有點(diǎn)酸但不疼才行”）。（五）目標(biāo)5：術(shù)后1周內(nèi)，焦慮SAS評(píng)分降至45分以下。措施：預(yù)后教育：請(qǐng)主管醫(yī)生詳細(xì)解釋“神經(jīng)再生速度約1mm/天，尺神經(jīng)從肘到手指約15cm，需3-4個(gè)月才能恢復(fù)部分感覺(jué)；肌肉功能恢復(fù)需6個(gè)月以上”，讓患者有合理預(yù)期。經(jīng)濟(jì)支持：聯(lián)系醫(yī)院社工，幫其申請(qǐng)“工傷救助基金”，緩解家庭壓力（患者說(shuō)：“至少不用擔(dān)心醫(yī)藥費(fèi)了，能安心康復(fù)”）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理尺神經(jīng)損傷術(shù)后最易出現(xiàn)3類并發(fā)癥，我們通過(guò)“早觀察、早干預(yù)”有效預(yù)防了問(wèn)題發(fā)生：神經(jīng)粘連（最常見(jiàn)）表現(xiàn)：手指活動(dòng)時(shí)肘前切口深部“牽扯痛”，被動(dòng)活動(dòng)范圍縮小。觀察：每天檢查左手被動(dòng)活動(dòng)度（記錄掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)屈曲角度）；詢問(wèn)患者“活動(dòng)手指時(shí)，肘部有沒(méi)有‘拉著疼’”。護(hù)理：術(shù)后第3天開(kāi)始，在切口周圍用指腹輕揉（避開(kāi)縫線），從遠(yuǎn)心端向近心端推按（5分鐘/次，2次/日），促進(jìn)局部血液循環(huán)；指導(dǎo)患者做“鐘擺運(yùn)動(dòng)”（彎腰讓患肢自然下垂，左右擺動(dòng)，5分鐘/次，1次/日），減少神經(jīng)與周圍組織粘連。關(guān)節(jié)僵硬表現(xiàn)：手指被動(dòng)活動(dòng)時(shí)阻力增大，患者主訴“手指像被繩子綁住”。觀察：術(shù)后每周用關(guān)節(jié)量角器測(cè)量掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)ROM（正常掌指關(guān)節(jié)屈曲80，指間關(guān)節(jié)屈曲90）。護(hù)理：在被動(dòng)活動(dòng)前，用40℃熱毛巾敷手（10分鐘）軟化關(guān)節(jié)囊；活動(dòng)時(shí)，一手固定前臂，另一手從近端（掌指關(guān)節(jié)）到遠(yuǎn)端（指間關(guān)節(jié)）逐步松動(dòng)（患者反饋“熱敷后活動(dòng)沒(méi)那么費(fèi)勁了”）。感覺(jué)異常加重（如灼性神經(jīng)痛）231表現(xiàn)：尺側(cè)皮膚出現(xiàn)“燒灼樣”“電擊樣”疼痛，夜間加重。觀察：每天用“疼痛性質(zhì)問(wèn)卷”詢問(wèn)（“是刺痛、脹痛還是燒灼痛？”），觀察患者是否因疼痛影響睡眠。護(hù)理：一旦出現(xiàn)，立即報(bào)告醫(yī)生（可能需加用加巴噴丁）；指導(dǎo)患者避免冷熱刺激（如不用冷水洗手），用軟布包裹患肢減少摩擦。07健康教育健康教育李師傅出院前（術(shù)后28天），我們制定了“3個(gè)月居家康復(fù)計(jì)劃”，并通過(guò)“口頭+書面+視頻”三重宣教確保掌握：術(shù)后康復(fù)要點(diǎn)1-3個(gè)月：繼續(xù)肌力訓(xùn)練（用握力球從軟到硬，逐步增加阻力）；每天做“對(duì)指練習(xí)”（拇指依次對(duì)示指、中指、環(huán)指、小指，每對(duì)10秒，5組/日）；避免提重物（＞2kg）、做“擰毛巾”等需強(qiáng)力抓握的動(dòng)作。3-6個(gè)月：開(kāi)始精細(xì)動(dòng)作訓(xùn)練（如撿豆子、串珠子），每次15分鐘，2次/日；每月復(fù)查肌電圖，監(jiān)測(cè)神經(jīng)傳導(dǎo)速度恢復(fù)情況。日常生活注意事項(xiàng)保護(hù)患手：避免肘內(nèi)側(cè)受壓（如不要長(zhǎng)時(shí)間撐桌子），防止尺神經(jīng)再次卡壓；洗手用溫水（38-40℃），避免燙傷（因感覺(jué)減退可能察覺(jué)不到高溫）。觀察異常：若出現(xiàn)“手指越來(lái)越僵硬”“切口紅腫滲液”“疼痛突然加重”，立即返院。心理調(diào)節(jié)鼓勵(lì)加入“手功能康復(fù)群”，和病友交流經(jīng)驗(yàn)；建議每天記錄“康復(fù)日記”（如“今天能自己用左手拿勺子吃飯了”），增強(qiáng)信心。隨訪計(jì)劃術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月門診復(fù)查（重點(diǎn)查肌力、感覺(jué)、肌電圖）；1年后評(píng)估手功能恢復(fù)程度（目標(biāo)：能完成木工基本操作）。08總結(jié)總結(jié)送走李師傅時(shí)，他左手的“爪狀”已明顯改善——掌指關(guān)節(jié)過(guò)伸角度從30降到10，小魚際也比入院時(shí)“鼓”了些。他笑著說(shuō)：“護(hù)士，我昨天試著用左手拿鉛筆，雖然抖