放線菌性胸膜炎的護理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者男性，52歲，農(nóng)民，因“反復胸痛、咳嗽伴發(fā)熱1月余，加重3天”于2025年3月15日入院?；颊呒韧小奥灾夤苎住辈∈?年，否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物及食物過敏史，吸煙30年，每日約20支，未戒煙，少量飲酒史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者1月前無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)胸痛，呈針刺樣，深呼吸及咳嗽時加重，伴陣發(fā)性干咳，無咳痰，同時出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動于37.8-38.5℃，午后及夜間明顯，自行口服“阿莫西林膠囊”“布洛芬緩釋片”后癥狀無明顯緩解。3天前上述癥狀加重，胸痛加劇，影響睡眠，咳嗽頻繁，出現(xiàn)少量白色黏痰，發(fā)熱體溫升至39.2℃，伴乏力、食欲減退，遂來我院就診。門診行胸部CT檢查示：右側(cè)胸腔中等量積液，右肺下葉*局部炎癥浸潤影。為進一步診治收入我科。（三）既往史與個人史既往史：慢性支氣管炎病史8年，每年冬季反復發(fā)作，表現(xiàn)為咳嗽、咳痰，偶有氣短，經(jīng)抗感染、止咳化痰治療后可緩解。否認傳染病史、輸血史。個人史：生于原籍，長期從事農(nóng)業(yè)勞動，接觸農(nóng)作物及土壤較多。吸煙30年，20支/日；飲酒20年，每日約半斤白酒，未戒。婚育史：已婚，配偶及子女體健。家族史：無遺傳性疾病及傳染病史。（四）身體評估入院時體溫38.9℃，脈搏98次/分，呼吸24次/分，血壓125/80mmHg，身高170-，體重62kg。神志清楚，精神萎靡，急性病容，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，結(jié)膜無充血，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中。胸廓對稱，右側(cè)呼吸動度減弱，右側(cè)胸廓飽滿，右側(cè)肩胛下角線第7-9肋間叩診呈濁音，聽診右側(cè)呼吸音減弱，未聞及干濕性啰音；左側(cè)呼吸動度正常，叩診清音，呼吸音清晰。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率98次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.血常規(guī)（2025-3-15門診）：白細胞計數(shù)13.5×10?/L，中性粒細胞百分比82.3%，淋巴細胞百分比12.5%，單核細胞百分比4.2%，嗜酸性粒細胞百分比1.0%，血紅蛋白128g/L，血小板計數(shù)256×10?/L。2.血沉（2025-3-15門診）：58mm/h。3.C反應蛋白（2025-3-15門診）：65mg/L。4.胸部CT（2025-3-15門診）：右側(cè)胸腔可見中等量液性密度影，最大深度約6-，右肺下葉見斑片狀模糊影，邊緣不清，縱隔內(nèi)未見明顯腫大淋巴結(jié)，心影大小形態(tài)正常。5.胸腔穿刺抽液檢查（2025-3-16入院后）：外觀呈淡黃色渾濁液體，比重1.020，李凡他試驗陽性，白細胞計數(shù)5.8×10?/L，中性粒細胞百分比65%，淋巴細胞百分比30%，單核細胞百分比5%，蛋白定量45g/L，糖定量2.3mmol/L，氯化物102mmol/L。胸腔積液涂片革蘭染色可見革蘭陽性絲狀菌，抗酸染色陰性。胸腔積液培養(yǎng)（2025-3-19回報）：放線菌生長。6.血生化檢查（2025-3-16入院后）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶38U/L，總膽紅素12.5μmol/L，直接膽紅素3.2μmol/L，總蛋白65g/L，白蛋白32g/L，球蛋白33g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖5.6mmol/L，電解質(zhì)正常。7.心電圖（2025-3-16入院后）：竇性心律，大致正常心電圖。8.肺功能檢查（2025-3-20病情穩(wěn)定后）：FEV?/FVC78%，F(xiàn)EV?占預計值72%，提示輕度阻塞性通氣功能障礙。（六）心理社會評估患者因病程較長，癥狀反復加重，擔心疾病預后及治療費用，出現(xiàn)焦慮情緒，表現(xiàn)為夜間失眠、情緒低落，對治療缺乏信心。患者家屬對疾病認知不足，存在一定的擔憂，但能積極配合醫(yī)護人員進行治療和護理?；颊呒彝ソ?jīng)濟條件一般，主要經(jīng)濟來源為農(nóng)業(yè)收入，醫(yī)療費用帶來一定經(jīng)濟壓力。（七）護理診斷1.氣體交換受損與胸腔積液壓迫肺組織、肺炎癥浸潤導致肺通氣及換氣功能障礙有關(guān)。2.疼痛：胸痛與胸膜炎癥刺激、胸腔穿刺抽液有關(guān)。3.體溫過高與放線菌感染引起的炎癥反應有關(guān)。4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與發(fā)熱消耗增加、食欲減退有關(guān)。5.焦慮與疾病遷延不愈、擔心預后及經(jīng)濟負擔有關(guān)。6.知識缺乏：缺乏放線菌性胸膜炎的疾病知識、治療及護理相關(guān)知識。7.潛在并發(fā)癥：胸腔感染、膿胸、藥物不良反應（如肝腎功能損害、胃腸道反應）。二、護理計劃與目標（一）護理目標1.患者呼吸困難癥狀緩解，血氧飽和度維持在95%以上，呼吸頻率恢復至正常范圍（12-20次/分）。2.患者胸痛程度減輕或消失，VAS疼痛評分≤3分。3.患者體溫恢復正常（腋溫36.3-37.2℃），發(fā)熱癥狀得到控制。4.患者營養(yǎng)狀況改善，體重穩(wěn)定或略有增加，白蛋白水平恢復正常（≥35g/L）。5.患者焦慮情緒緩解，能主動與醫(yī)護人員溝通，積極配合治療和護理。6.患者及家屬掌握放線菌性胸膜炎的疾病知識、治療及護理要點。7.患者未發(fā)生胸腔感染、膿胸、藥物不良反應等并發(fā)癥，或并發(fā)癥發(fā)生后得到及時有效處理。（二）護理措施計劃1.氣體交換受損的護理：給予半坐臥位或患側(cè)臥位，利于呼吸和減輕胸痛；遵醫(yī)囑給予氧療，監(jiān)測血氧飽和度變化；密切觀察呼吸頻率、節(jié)律、深度及呼吸困難程度；協(xié)助患者有效咳嗽咳痰，促進痰液排出；定期復查胸部CT及胸腔積液情況，及時調(diào)整治療方案。2.疼痛護理：評估患者胸痛程度，使用VAS評分x記錄；遵醫(yī)囑給予止痛藥物，觀察藥物療效及不良反應；指導患者采用放松技巧，如深呼吸、聽音樂等，轉(zhuǎn)移注意力，減輕疼痛；避免劇烈咳嗽、深呼吸及劇烈活動，減少胸膜刺激。3.體溫過高護理：密切監(jiān)測體溫變化，每4小時測量一次并記錄；體溫超過38.5℃時，遵醫(yī)囑給予物理降溫或藥物降溫，觀察降溫效果；鼓勵患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，補充水分丟失；保持皮膚清潔干燥，及時更換汗?jié)褚挛铮患訌娍谇蛔o理，預防口腔感染。4.營養(yǎng)支持護理：評估患者營養(yǎng)狀況，制定個性化飲食計劃；給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜水果等；少食多餐，避免辛辣刺激性食物；遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，如白蛋白、氨基酸等，改善營養(yǎng)狀況；定期監(jiān)測體重、血常規(guī)、血生化等指標，評估營養(yǎng)改善情況。5.心理護理：主動與患者溝通交流，傾聽其內(nèi)心感受，給予心理支持和安慰；向患者及家屬講解疾病的病因、治療方案及預后，消除其顧慮；鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予情感支持；介紹成功治療案例，增強患者治療信心；必要時請心理醫(yī)生會診，給予專業(yè)心理干預。6.健康教育：向患者及家屬發(fā)放疾病知識手冊，講解放線菌性胸膜炎的臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療原則及療程；告知患者遵醫(yī)囑用藥的重要性，不可自行停藥或調(diào)整劑量；指導患者注意休息，避免勞累，適當進行呼吸功能鍛煉；講解飲食營養(yǎng)的重要性，指導合理飲食；告知患者定期復查的項目及時間，以便及時調(diào)整治療方案。7.并發(fā)癥預防及護理：密切觀察患者生命體征、意識狀態(tài)及病情變化，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥跡象；嚴格執(zhí)行無菌操作，尤其是胸腔穿刺抽液及胸腔閉式引流護理時，預防胸腔感染；遵醫(yī)囑給予抗生素治療，觀察藥物療效及不良反應，定期復查肝腎功能；觀察胸腔引流液的顏色、性質(zhì)、量，若出現(xiàn)引流液渾濁、異味、量增多等情況，及時報告醫(yī)生處理。三、護理過程與干預措施（一）入院初期護理（2025-3-16至2025-3-20）患者入院時體溫38.9℃，脈搏98次/分，呼吸24次/分，血氧飽和度92%（未吸氧狀態(tài)），主訴右側(cè)胸痛劇烈，VAS評分7分，伴咳嗽、乏力、食欲差。立即給予半坐臥位，持續(xù)鼻導管吸氧2L/min，監(jiān)測血氧飽和度升至95%。遵醫(yī)囑急查血常規(guī)、血生化、胸腔穿刺抽液檢查。向患者及家屬解釋病情及各項檢查的目的，緩解其緊張情緒。體溫監(jiān)測：每4小時測量體溫一次，3月16日10：00體溫39.1℃，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋片0.3g口服，30分鐘后體溫開始下降，12：00降至38.2℃；16：00體溫再次升至38.7℃，給予溫水擦浴物理降溫，重點擦拭頸部、腋窩、腹gu溝等大動脈處，30分鐘后體溫降至37.9℃。鼓勵患者多飲水，當日飲水量約2200ml。疼痛護理：遵醫(yī)囑給予曲馬多緩釋片100mg口服，1小時后評估VAS評分降至4分。指導患者進行深呼吸放松訓練，每次10-15分鐘，每日3次，患者表示疼痛有所緩解。避免患者劇烈咳嗽，遵醫(yī)囑給予氨溴索口服溶液30mg，每日3次，促進痰液稀釋排出，減少胸膜刺激。胸腔穿刺抽液護理：3月16日15：00在超聲引導下行胸腔穿刺抽液術(shù)，術(shù)前向患者講解操作過程及注意事項，緩解其恐懼心理。術(shù)中密切觀察患者面色、呼吸、脈搏等情況，患者出現(xiàn)輕微頭暈、胸悶，立即停止操作，讓患者平臥休息，片刻后癥狀緩解。共抽出淡黃色渾濁胸腔積液約800ml，送檢。術(shù)后按壓穿刺點5-10分鐘，用無菌紗布覆蓋，囑患者臥床休息2小時，觀察穿刺點有無滲血滲液，有無胸痛、呼吸困難加重等情況。術(shù)后患者主訴胸痛有所減輕，VAS評分降至3分，呼吸頻率降至20次/分。營養(yǎng)支持：評估患者食欲差，當日進食少量米粥及饅頭。與營養(yǎng)師溝通后，制定飲食計劃，給予小米粥、雞蛋羹、瘦肉粥等易消化的食物，少食多餐。遵醫(yī)囑給予復方氨基酸注射液250ml靜脈滴注，每日1次，補充營養(yǎng)。心理護理：患者因擔心疾病預后及治療費用，情緒焦慮，夜間失眠。主動與患者交流，向其講解放線菌性胸膜炎雖然病程較長，但通過規(guī)范治療可以治愈，減輕其顧慮。介紹同病房康復較好的患者與其交流，增強治療信心?；颊呒覍俦硎緯e極配合治療，多陪伴患者。（二）病情穩(wěn)定期護理（2025-3-21至2025-4-5）3月19日胸腔積液培養(yǎng)回報為放線菌生長，明確診斷為放線菌性胸膜炎。遵醫(yī)囑給予青霉素鈉400萬U靜脈滴注，每6小時1次，甲硝唑注射液0.5g靜脈滴注，每8小時1次抗感染治療。向患者及家屬講解藥物的作用、用法、療程及可能的不良反應。用藥護理：嚴格按照醫(yī)囑時間給藥，保證藥物療效。觀察患者用藥后反應，患者在用藥第3天出現(xiàn)輕微惡心、食欲不振，告知醫(yī)生后，遵醫(yī)囑給予維生素B6片10mg口服，每日3次，癥狀逐漸緩解。定期復查肝腎功能，3月25日復查血生化示谷丙轉(zhuǎn)氨酶52U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶40U/L，較前略有升高，遵醫(yī)囑給予水飛薊賓膠囊70mg口服，每日3次，保肝治療，4月1日復查肝腎功能恢復正常。呼吸功能鍛煉：患者呼吸困難癥狀明顯緩解，血氧飽和度維持在96%-98%，呼吸頻率16-18次/分。指導患者進行腹式呼吸和縮唇呼吸訓練，腹式呼吸：患者取半坐臥位，雙手分別放在胸部和腹部，用鼻緩慢吸氣，腹部隆起，胸部不動，然后用口緩慢呼氣，腹部凹陷，每次10-15分鐘，每日3次；縮唇呼吸：患者用鼻吸氣，用口呼氣，呼氣時嘴唇縮成口哨狀，緩慢呼氣，吸氣與呼氣時間比為1:2，每次10分鐘，每日3次?；颊吣芊e極配合訓練，呼吸功能逐漸改善。營養(yǎng)狀況改善：患者食欲逐漸好轉(zhuǎn)，能正常進食，每日進食主食約200g，瘦肉50g，雞蛋1個，新鮮蔬菜水果約300g。3月28日復查血常規(guī)示血紅蛋白135g/L，白蛋白34g/L，較前有所升高。遵醫(yī)囑停用復方氨基酸注射液，繼續(xù)給予飲食指導。健康教育：向患者及家屬詳細講解放線菌性胸膜炎的病因，告知患者放線菌多存在于土壤、農(nóng)作物中，其從事農(nóng)業(yè)勞動時應注意個x護，避免皮膚破損感染。講解治療療程較長，一般需要6-12個月，需遵醫(yī)囑堅持用藥，不可自行停藥或減量，以免復發(fā)。指導患者注意休息，避免勞累，適當進行戶外活動，增強體質(zhì)。告知患者定期復查胸部CT、胸腔積液、血常規(guī)、肝腎功能等項目的時間及重要性。并發(fā)癥預防：密切觀察患者體溫變化，體溫已恢復正常，維持在36.5-37.0℃。觀察胸腔穿刺點愈合良好，無滲血滲液。遵醫(yī)囑給予口腔護理，每日2次，保持口腔清潔，預防口腔感染?；颊呶闯霈F(xiàn)胸腔感染、膿胸等并發(fā)癥。（三）出院前期護理（2025-4-6至2025-4-10）患者病情穩(wěn)定，無發(fā)熱、胸痛，咳嗽癥狀明顯減輕，偶有少量白色黏痰，呼吸困難癥狀消失，血氧飽和度98%（未吸氧狀態(tài)）。4月8日復查胸部CT示：右側(cè)胸腔少量積液，較前明顯減少，右肺下葉炎癥浸潤影吸收好轉(zhuǎn)。血常規(guī)、血沉、C反應蛋白均恢復正常。出院指導：向患者及家屬詳細交代出院后注意事項，包括：①用藥指導：繼續(xù)口服青霉素V鉀片0.5g，每6小時1次，甲硝唑片0.4g，每8小時1次，療程為6個月，定期復查肝腎功能，如出現(xiàn)惡心、嘔吐、皮疹等不良反應及時就醫(yī)；②飲食指導：繼續(xù)保持高熱量、高蛋白、高維生素飲食，避免辛辣刺激性食物，戒煙戒酒；③休息與活動：保證充足睡眠，避免勞累，適當進行散步、太極拳等輕度運動，逐漸增加活動量；④復查指導：出院后1個月、3個月、6個月復查胸部CT、血常規(guī)、血沉、肝腎功能等項目；⑤自我監(jiān)測：注意觀察有無發(fā)熱、胸痛、呼吸困難、咳嗽加重等癥狀，如有異常及時就診。心理支持：患者對治療效果滿意，焦慮情緒完全緩解，對出院后的治療和護理充滿信心。鼓勵患者保持積極樂觀的心態(tài)，堅持治療，定期復查。出院準備：協(xié)助患者辦理出院手續(xù)，整理出院病歷資料，將用藥清單、復查時間表交給患者及家屬，并告知其如有疑問可隨時聯(lián)系醫(yī)護人員。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.病情觀察細致：入院初期密切監(jiān)測患者生命體征、呼吸功能及癥狀變化，及時發(fā)現(xiàn)患者胸腔積液量較多，協(xié)助醫(yī)生及時行胸腔穿刺抽液術(shù)，緩解了患者呼吸困難和胸痛癥狀，為疾病診斷和治療爭取了時間。2.疼痛管理有效：采用VAS評分x動態(tài)評估患者胸痛程度，及時給予止痛藥物治療，并結(jié)合放松技巧，有效減輕了患者疼痛，提高了患者的舒適度。3.用藥護理規(guī)范：嚴格按照醫(yī)囑給藥，密切觀察藥物不良反應，發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)胃腸道反應及肝功能輕微異常時，及時報告醫(yī)生并采取相應措施，確保了用藥安全。4.心理護理到位：針對患者的焦慮情緒，采取了溝通交流、講解疾病知識、介紹成功案例、鼓勵家屬支持等多種心理干預措施，有效緩解了患者的焦慮情緒，增強了其治療信心。（二）護理不足1.健康教育的深度和廣度有待加強：在入院初期，對放線菌性胸膜炎的疾病知識講解不夠詳細，患者及家屬對疾病的認知不足，導致其存在一定的恐懼心理。在出院指導時，對患者出院后的康復鍛煉計劃制定不夠具體，缺乏個性化指導。2.營養(yǎng)評估不夠全面：在患者入院初期，僅評估了患者的飲食情況和部分生化指標，未采用營養(yǎng)風險篩查x（NRS-2002）等專業(yè)工具進行營養(yǎng)風險評估，對患者營養(yǎng)狀況的判斷不夠準確。3.呼吸功能鍛煉的指導不夠系統(tǒng)：在指導患者進行腹式呼吸和縮唇呼吸訓練時，缺