百日咳鮑特菌感染個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女，3歲，漢族，體重14kg，于202X年X月X日因“陣發(fā)性痙咳10天，加重伴呼吸暫停1天”入院?；純合底阍马槷a，出生體重3.2kg，無窒息史，生長發(fā)育與同齡兒童一致。既往無哮喘、心臟病等慢性病史，無藥物過敏史；按國家免疫規(guī)劃程序，出生后已接種1劑卡介苗、3劑乙肝疫苗，但百日咳-白喉-破傷風聯(lián)合疫苗（DPT）僅接種2劑（分別于3月齡、4月齡），5月齡劑次因“感冒發(fā)熱”延遲接種，至今未補種。家屬中無百日咳患者，患兒發(fā)病前1周曾在社區(qū)幼兒園托管，期間有2名同班兒童因“反復咳嗽”請假。（二）病史采集現(xiàn)病史：患兒于入院前10天無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，初期為單聲干咳，無發(fā)熱、咳痰，家屬自行給予“小兒止咳糖漿（具體成分不詳）”口服3天，癥狀無緩解。入院前5天咳嗽加重，轉為陣發(fā)性痙咳，每次發(fā)作時連續(xù)咳嗽10-15聲，伴面部潮紅、眼瞼水腫，偶有雞鳴樣吸氣吼聲，發(fā)作后隨即嘔吐，每日嘔吐2-3次，嘔吐物為胃內容物，無咖啡色液體或膽汁樣物質。入院前1天患兒痙咳發(fā)作時突然出現(xiàn)呼吸暫停，面色發(fā)紺，四肢強直，持續(xù)約10秒后自行緩解，家屬緊急送至我院門診，查血常規(guī)提示“白細胞升高、淋巴細胞比例顯著增高”，門診以“疑似百日咳”收入兒科感染病房。既往史：無手術、外傷史，無輸血史，無結核、肝炎等傳染病接觸史。家族史：父母均體健，無遺傳性疾病或傳染病史，家中無寵物，居住環(huán)境通風良好，無煙霧、粉塵等刺激性因素。（三）身體評估生命體征：入院時體溫37.8℃（腋溫），脈搏128次/分，呼吸32次/分，血壓90/60mmHg，血氧飽和度（SpO?）92%（未吸氧狀態(tài)）。一般狀況：神志清楚，精神萎靡，急性病容，面部可見針尖大小出血點（集中于眼周及鼻翼兩側），眼瞼水腫，口唇略發(fā)紺，無鼻翼扇動或三凹征。皮膚彈性可，無黃染、皮疹，全身淺表淋巴結未觸及腫大。?？茩z查：咽部輕度充血，扁桃體無腫大，未見分泌物；頸軟，無抵抗；胸廓對稱，呼吸節(jié)律略不規(guī)則，偶有陣發(fā)性呼吸加快，雙肺聽診呼吸音粗，未聞及干、濕性啰音；心率128次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及腫大，腸鳴音正常；神經系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。痙咳發(fā)作評估：入院當日共發(fā)作痙咳12次，每次持續(xù)1-3分鐘，發(fā)作時患兒呈屈膝抱胸體位，連續(xù)咳嗽后出現(xiàn)雞鳴樣吼聲，發(fā)作后嘔吐1次，嘔吐量約50ml（為當日進食的牛奶），嘔吐后患兒精神狀態(tài)稍差，需休息10-15分鐘后恢復正常活動。（四）輔助檢查實驗室檢查：（1）血常規(guī)（入院當日）：白細胞計數(shù)19.2×10?/L（參考值4-12×10?/L），中性粒細胞比例21%（參考值40-75%），淋巴細胞比例76%（參考值20-50%），單核細胞比例2.5%（參考值3-8%），血紅蛋白118g/L（參考值110-150g/L），血小板260×10?/L（參考值100-300×10?/L）；（2）病原學檢查：入院第2天采集鼻咽拭子，經Bordet-Gengou培養(yǎng)基培養(yǎng)48小時，可見百日咳鮑特菌典型菌落（光滑、銀灰色、邊緣整齊），菌落涂片革蘭染色可見革蘭陰性短小桿菌；鼻咽拭子百日咳鮑特菌實時熒光定量PCR檢測：陽性（Ct值28.5，參考值Ct＞35為陰性）；（3）血清學檢查：入院第3天檢測血清百日咳IgM抗體：陽性（滴度1:160，參考值＜1:80為陰性），IgG抗體：陽性（滴度1:320，參考值＜1:160為陰性）；（4）生化檢查：肝功能（ALT35U/L、AST40U/L）、腎功能（BUN3.5mmol/L、Cr45μmol/L）、電解質（K?3.8mmol/L、Na?135mmol/L、Cl?102mmol/L）均在正常范圍；（5）血氣分析（未吸氧，入院當日）：pH7.38，PaO?65mmHg（參考值80-100mmHg），PaCO?42mmHg（參考值35-45mmHg），BE-1.2mmol/L（參考值-3至+3mmol/L），提示輕度低氧血癥。影像學檢查：（1）胸部X線片（入院當日）：雙肺紋理增粗、紊亂，肺門影略濃，未見明顯斑片狀實變影或胸腔積液，心影大小、形態(tài)正常；（2）胸部CT（入院第3天，因痙咳未緩解且SpO?波動于90-93%）：雙肺下葉可見散在條索狀影，提示支氣管炎癥改變，無肺不張或肺氣腫表現(xiàn)。（五）病情評估結合患兒臨床表現(xiàn)（陣發(fā)性痙咳、雞鳴樣吼聲、發(fā)作后嘔吐）、流行病學史（疫苗接種不全、幼兒園接觸史）及輔助檢查（白細胞及淋巴細胞升高、鼻咽拭子培養(yǎng)+PCR陽性、血清抗體陽性），明確診斷為“百日咳鮑特菌感染（痙咳期）”。根據(jù)百日咳臨床嚴重程度分級，患兒存在輕度低氧血癥（PaO?65mmHg），每日痙咳發(fā)作＞10次，伴短暫呼吸暫停，無呼吸衰竭、肺炎、腦病等并發(fā)癥，判定為“中度百日咳”，需給予抗感染、對癥支持及氣道管理等綜合治療與護理。二、護理問題與診斷（一）氣體交換受損與百日咳鮑特菌引起的支氣管炎癥、氣道痙攣導致通氣不足，及痙咳發(fā)作時呼吸暫停有關。依據(jù)：患兒未吸氧時SpO?92%，血氣分析提示PaO?65mmHg（輕度低氧血癥），每日痙咳發(fā)作時出現(xiàn)呼吸暫停、面色發(fā)紺，胸部CT提示支氣管炎癥。（二）清理呼吸道無效與氣道黏膜炎癥分泌物增多且黏稠、患兒年幼咳嗽反射較弱，及痙咳導致分泌物排出受阻有關。依據(jù)：患兒咳嗽呈陣發(fā)性痙咳，無法有效咳出痰液，肺部聽診呼吸音粗，胸部X線片提示肺紋理增粗，入院后每日需經負壓吸引清除口鼻分泌物2-3次。（三）體溫過高與百日咳鮑特菌感染引起的機體炎癥反應有關。依據(jù)：患兒入院時腋溫37.8℃，血常規(guī)提示白細胞升高，查體可見咽部充血，符合感染性發(fā)熱特點。（四）營養(yǎng)失調：低于機體需要量與痙咳發(fā)作后頻繁嘔吐導致進食減少，及疾病消耗增加有關。依據(jù)：患兒入院前5天每日嘔吐2-3次，家屬主訴“近3天進食量較平時減少1/2”，入院時體重14kg，較1個月前（社區(qū)體檢14.5kg）下降0.5kg，皮膚彈性略差，哭時淚少。（五）家屬焦慮與患兒病情反復（痙咳持續(xù)不緩解）、擔心并發(fā)癥（如呼吸衰竭）及預后，且對疾病認知不足有關。依據(jù)：家屬入院時頻繁詢問“孩子會不會窒息”“多久能好”，夜間陪護時表現(xiàn)為輾轉不安，主動尋求醫(yī)護人員關注次數(shù)＞5次/日。（六）知識缺乏（家屬）與家屬對百日咳的傳播途徑、護理要點、疫苗補種重要性及并發(fā)癥觀察方法不了解有關。依據(jù)：家屬入院時不知曉“百日咳通過飛沫傳播”，曾讓未接種疫苗的2歲弟弟接觸患兒；對“痙咳發(fā)作時如何正確體位護理”“嘔吐后何時進食”等問題無法正確回答；不清楚患兒康復后需補種DPT疫苗。（七）有皮膚完整性受損的風險與痙咳發(fā)作時患兒面部血管壓力增高導致皮膚出血點，及頻繁嘔吐后口角皮膚受刺激有關。依據(jù)：患兒眼周、鼻翼已出現(xiàn)針尖大小出血點，每日嘔吐后口角殘留嘔吐物，需及時清潔，否則易出現(xiàn)皮膚發(fā)紅。三、護理計劃與目標（一）總體目標通過規(guī)范護理干預，患兒痙咳癥狀緩解，低氧血癥糾正，呼吸道分泌物有效清除，體溫恢復正常，營養(yǎng)狀況改善，未發(fā)生皮膚損傷及并發(fā)癥；家屬焦慮情緒減輕，掌握百日咳護理及預防知識，患兒順利康復出院。（二）具體目標氣體交換受損：患兒住院期間SpO?維持在95%以上（吸氧或不吸氧），血氣分析PaO?恢復至80mmHg以上，痙咳發(fā)作次數(shù)減少至每日＜5次，無呼吸暫停發(fā)作，住院1周內低氧血癥糾正。清理呼吸道無效：患兒住院期間能有效咳出痰液，無需負壓吸引清除分泌物，肺部聽診呼吸音清晰，胸部X線片復查肺紋理增粗改善，住院2周內呼吸道通暢。體溫過高：患兒住院48小時內體溫恢復至37.3℃以下（腋溫），后續(xù)住院期間無發(fā)熱，炎癥指標（白細胞、淋巴細胞）逐漸下降至正常范圍。營養(yǎng)失調：患兒住院期間體重不下降，每日進食量恢復至發(fā)病前80%以上（約200-250ml/次奶量，每日5-6次），嘔吐次數(shù)減少至每日＜1次，住院2周內體重恢復至14.5kg（發(fā)病前水平）。家屬焦慮：家屬住院3天內能主動表達擔憂，掌握患兒病情進展，焦慮評分（采用焦慮自評量表SAS，家屬版）由入院時65分（中度焦慮）降至出院前50分以下（無焦慮），能配合醫(yī)護人員完成護理操作。知識缺乏（家屬）：家屬住院1周內能正確說出百日咳傳播途徑（飛沫傳播）、痙咳發(fā)作時體位護理方法（側臥位/坐位、輕拍背部）；出院前能說出3項并發(fā)癥觀察要點（呼吸暫停、高熱、抽搐）及疫苗補種時間（康復后1個月）。有皮膚完整性受損的風險：患兒住院期間面部出血點逐漸消退，口角皮膚無發(fā)紅、破損，出院時皮膚完整性良好。四、護理過程與干預措施（一）氣體交換受損的護理病情監(jiān)測：采用多功能監(jiān)護儀持續(xù)監(jiān)測患兒心率、呼吸、SpO?，每30分鐘記錄1次；每4小時測量體溫1次，發(fā)熱時每1-2小時測量；密切觀察痙咳發(fā)作頻率、持續(xù)時間、伴隨癥狀（呼吸暫停、發(fā)紺），準確記錄于護理記錄單。若出現(xiàn)SpO?＜93%、呼吸暫停持續(xù)＞15秒、面色發(fā)紺加重，立即通知醫(yī)生處理。氧療護理：入院當日給予鼻導管吸氧，氧流量0.5-1L/min（氧濃度25-30%），避免高濃度氧導致氧中毒。每日更換鼻導管，觀察鼻腔黏膜有無紅腫、破損；定時檢查氧氣管路是否通暢，防止患兒翻身時打折。入院第3天患兒SpO?穩(wěn)定在95-97%，遵醫(yī)囑改為間斷吸氧（每日吸氧4次，每次2小時）；入院第5天SpO?維持在96-98%（未吸氧），血氣分析PaO?82mmHg，停用氧療。痙咳發(fā)作時應急護理：當患兒出現(xiàn)痙咳先兆（如頻繁清喉、呼吸加快），立即協(xié)助取側臥位或坐位，雙手輕扶患兒腋下，避免按壓腹部（防止腹壓增高加重咳嗽）；發(fā)作時用空心掌由下向上、由外向內輕拍背部（力度以患兒不哭鬧為宜），促進痰液松動；若出現(xiàn)呼吸暫停、面色發(fā)紺，立即將患兒頭偏向一側，清除口鼻分泌物，給予面罩吸氧（氧流量5L/min），必要時遵醫(yī)囑使用沙丁胺醇霧化吸入（每次2.5mg，加入生理鹽水2ml，每日3次）緩解氣道痙攣。入院第1天患兒14:30痙咳發(fā)作伴呼吸暫停，經上述處理后10秒內恢復呼吸，SpO?由88%升至95%。環(huán)境管理：保持病室安靜、整潔，溫度控制在18-22℃，濕度55-65%（使用加濕器維持），避免強光、噪音、冷空氣等刺激（防止誘發(fā)痙咳）；每日開窗通風2次，每次30分鐘，通風時將患兒轉移至隔壁房間，避免直接吹風；病室采用循環(huán)風紫外線消毒，每日2次，每次60分鐘，防止交叉感染。（二）清理呼吸道無效的護理霧化吸入護理：遵醫(yī)囑給予“生理鹽水2ml+布地奈德混懸液0.5mg”霧化吸入，每日3次，每次15分鐘，以減輕氣道黏膜炎癥、稀釋痰液。霧化時協(xié)助患兒取半坐位，面罩緊貼口鼻，避免藥物浪費；霧化后及時拍背排痰（方法同痙咳發(fā)作時），拍背后鼓勵患兒咳嗽（對年幼患兒可通過刺激咽喉部引發(fā)咳嗽反射），必要時用負壓吸引器（壓力調節(jié)為80-100mmHg）清除口鼻分泌物（吸引時間＜10秒/次，避免損傷黏膜）。入院前3天每日需吸引2-3次，入院第4天起無需吸引，患兒可自行咳出少量痰液。氣道濕化：除霧化外，每日給予患兒溫開水5-10ml/次，少量多次口服（痙咳間隙喂食），保持氣道濕潤；若患兒拒絕飲水，遵醫(yī)囑通過靜脈補液（5%葡萄糖注射液+生理鹽水，每日50ml/kg）維持液體入量，防止分泌物黏稠。病情觀察：觀察痰液顏色、性質、量（通過嘔吐物中痰液成分及吸引物判斷），若出現(xiàn)痰液由白色轉為黃色膿性、量增多，或肺部聽診出現(xiàn)濕性啰音，提示可能合并細菌感染，及時報告醫(yī)生調整治療方案?；純鹤≡浩陂g痰液始終為白色黏液狀，無膿性改變，未出現(xiàn)感染加重。（三）體溫過高的護理體溫監(jiān)測：每4小時測量腋溫1次，體溫＞37.5℃時每1小時測量1次，記錄體溫變化趨勢；若體溫＞38.5℃，遵醫(yī)囑給予對乙酰氨基酚混懸液（15mg/kg，口服），用藥后30分鐘、1小時分別測量體溫，觀察降溫效果。物理降溫：體溫37.5-38.5℃時，采用溫水擦拭法（水溫32-34℃），擦拭部位為額頭、頸部、腋窩、腹股溝、腘窩等大血管處，每次擦拭10-15分鐘，避免擦拭心前區(qū)、腹部及足底（防止受涼或刺激）；禁止使用酒精擦?。ɑ純浩つw嬌嫩，易吸收酒精導致中毒）。入院當日患兒腋溫37.8℃，經溫水擦拭后30分鐘降至37.2℃。散熱護理：患兒衣物選擇寬松、透氣的純棉材質，避免包裹過厚；病室保持通風，若體溫升高時可適當減少蓋被，促進散熱；鼓勵患兒多飲水，補充發(fā)熱丟失的水分，同時促進毒素排出?；純喝朐旱?天體溫恢復至37.0℃，后續(xù)住院期間無再發(fā)熱。（四）營養(yǎng)失調的護理飲食指導：給予高熱量、高蛋白、易消化的流質或半流質飲食，如牛奶、米湯、蛋羹、爛面條、蔬菜泥等，避免辛辣、過甜、過涼及油膩食物（防止刺激氣道誘發(fā)痙咳或加重嘔吐）。每日飲食安排在痙咳間隙（如發(fā)作后30分鐘至1小時，患兒精神狀態(tài)較好時），采用少量多次喂食方式（每次喂食量50-80ml，每日6-7次），避免一次喂食過多導致嘔吐。嘔吐后護理：嘔吐后及時用溫水清潔口角、面部皮膚，更換污染衣物；待患兒情緒穩(wěn)定（約10-15分鐘）后，再少量喂食溫開水（5-10ml），觀察無嘔吐后再逐漸增加飲食量，避免嘔吐后立即禁食導致饑餓感加重。入院前3天患兒每日嘔吐2-3次，經調整喂食時間和量后，入院第4天嘔吐次數(shù)減少至1次/日，入院第7天無嘔吐。營養(yǎng)監(jiān)測：每周測量體重2次（固定時間、穿相同衣物），記錄每日進食量、嘔吐量及液體入量（靜脈補液+口服）；觀察患兒皮膚彈性、哭時淚量、尿量（每日尿量＞600ml為正常），評估脫水及營養(yǎng)狀況?；純喝朐旱?天體重14.1kg（較入院時增加0.1kg），入院第14天體重14.6kg（恢復至發(fā)病前水平），皮膚彈性良好，哭時有淚，尿量正常。靜脈營養(yǎng)支持：入院前3天因患兒進食量少（每日約300ml），遵醫(yī)囑給予靜脈補液（5%葡萄糖注射液100ml+生理鹽水50ml+維生素C1g），每日1次，補充能量及電解質；入院第4天進食量增至每日500ml，停用靜脈補液，改為全胃腸營養(yǎng)。（五）家屬焦慮的護理溝通與信息支持：每日定時（上午10點、下午4點）與家屬溝通，用通俗易懂的語言告知患兒病情進展（如“今天痙咳發(fā)作8次，比昨天減少2次，SpO?穩(wěn)定在96%”）、治療方案（如抗感染藥物療程、霧化次數(shù)調整）及預后（“中度百日咳療程約2-3周，無并發(fā)癥的話恢復較好”），耐心解答家屬疑問，避免使用“可能”“不確定”等模糊表述，增強家屬信心。心理疏導：鼓勵家屬表達內心擔憂，如“我知道你擔心孩子會窒息，我們會密切觀察，一旦發(fā)作會立即處理”，給予情感支持；向家屬介紹同病房康復案例（經家屬同意），如“隔壁床的小朋友和你孩子情況相似，住院10天就好轉了”，減輕孤獨感與焦慮。參與護理：指導家屬掌握簡單護理操作，如協(xié)助患兒拍背、喂食、更換衣物等，讓家屬感受到“參與感”，減少對醫(yī)護人員的過度依賴。入院第3天家屬能獨立在痙咳間隙為患兒喂食，焦慮情緒明顯緩解，SAS評分由65分降至55分。（六）知識缺乏（家屬）的護理健康宣教：采用“口頭講解+圖文手冊+視頻演示”相結合的方式，分階段開展宣教：（1）入院1-3天：重點講解百日咳傳播途徑（飛沫傳播，需戴口罩、避免探視）、痙咳發(fā)作時應急處理（側臥位、拍背、避免按壓腹部），及患兒飲食禁忌（避免過甜、過涼食物）；（2）入院4-7天：講解疾病病程（卡他期、痙咳期、恢復期，痙咳期約持續(xù)2-4周）、用藥知識（紅霉素需連續(xù)服用14天，不可自行停藥），及液體補充重要性（防止脫水）；（3）出院前3天：講解并發(fā)癥觀察要點（如出現(xiàn)高熱、抽搐、呼吸困難加重需立即就醫(yī)）、疫苗補種（患兒康復后1個月補種DPT疫苗，家中未接種完全的弟弟需及時接種），及出院后護理（保持環(huán)境通風、避免去人群密集場所1個月）。效果評估：每日通過提問方式評估宣教效果，如“孩子痙咳發(fā)作時應該讓他取什么體位？”“出院后多久需要補種疫苗？”，對回答錯誤的內容再次講解，直至家屬完全掌握。出院前評估顯示，家屬能正確回答所有關鍵問題，知識掌握率達100%。（七）皮膚完整性受損風險的護理面部出血點護理：每日觀察面部出血點變化，避免患兒抓撓面部；保持面部清潔，用溫水輕柔擦拭（每日2次），避免使用刺激性肥皂或毛巾；遵醫(yī)囑給予維生素C片（50mg/次，每日3次，口服），促進血管修復，入院第7天面部出血點明顯減少，入院第10天完全消退?？诮瞧つw護理：嘔吐后立即用溫毛巾擦拭口角，涂抹嬰兒專用潤膚霜（每日3-4次），保護皮膚屏障；若口角出現(xiàn)發(fā)紅，可局部涂抹氧化鋅軟膏（每日2次），防止皮膚破損?；純鹤≡浩陂g口角皮膚始終保持完整，無發(fā)紅、破損。五、護理反思與改進（一）護理效果評價患兒住院21天，出院時各項指標均達標：癥狀與體征：痙咳發(fā)作次數(shù)減少至每日1-2次（無呼吸暫停），無發(fā)熱、嘔吐，肺部聽診呼吸音清晰；輔助檢查：血常規(guī)（白細胞9.5×10?/L，淋巴細胞45%）、血氣分析（PaO?90mmHg）均恢復正常，胸部X線片復查肺紋理增粗改善；營養(yǎng)狀況：體重14.8kg（較入院時增加0.8kg），每日進食量恢復至發(fā)病前水平（約1000ml/日）；家屬情況：家屬SAS評分降至45分（無焦慮），能熟練掌握出院后護理及預防知識，患兒未發(fā)生皮膚損傷、肺炎、呼吸衰竭等并發(fā)癥，順利康復