風(fēng)濕熱皮下結(jié)節(jié)的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本情況患者張某，女，12歲，因“雙側(cè)膝關(guān)節(jié)腫痛1周，發(fā)現(xiàn)肘部皮下結(jié)節(jié)3天”于2025年3月15日入院?；颊呦祵W(xué)齡期兒童，無(wú)過(guò)敏史，否認(rèn)家族性遺傳病史。入院時(shí)神志清楚，精神狀態(tài)尚可，營(yíng)養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，查體合作。（二）現(xiàn)病史患者1個(gè)月前曾出現(xiàn)咽部疼痛，伴低熱（體溫波動(dòng)于37.5-38.0℃），自行口服“阿莫西林膠囊”5天后癥狀緩解。1周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙側(cè)膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，活動(dòng)時(shí)加重，休息后可稍緩解，無(wú)紅腫、皮溫升高。3天前家長(zhǎng)無(wú)意間發(fā)現(xiàn)患者雙側(cè)肘部外側(cè)皮下各觸及一個(gè)黃豆大小結(jié)節(jié)，質(zhì)地較硬，無(wú)壓痛，活動(dòng)度可，遂來(lái)我院就診。門(mén)診查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比72%，淋巴細(xì)胞百分比25%；血沉（ESR）65mm/h；抗鏈球菌溶血素O（ASO）800IU/ml；C反應(yīng)蛋白（CRP）28mg/L。為進(jìn)一步診治收入我科。入院時(shí)患者體溫37.3℃，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分5分，夜間偶有因疼痛影響睡眠。（三）既往史患者既往體健，無(wú)風(fēng)濕熱、風(fēng)濕性心臟病病史，無(wú)手術(shù)、外傷史，按國(guó)家計(jì)劃免疫接種疫苗。（四）體格檢查體溫37.3℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓110/70mmHg，體重40kg，身高150-。雙側(cè)肘部外側(cè)皮下可觸及2個(gè)直徑約0.8-1.0-結(jié)節(jié)，質(zhì)地堅(jiān)硬，表面皮膚無(wú)紅腫、破潰，無(wú)壓痛，活動(dòng)度良好。雙側(cè)膝關(guān)節(jié)輕度腫脹，壓痛（+），浮髕試驗(yàn)（-），膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度：屈90°，伸0°，活動(dòng)時(shí)疼痛加劇。心、肺、腹查體未見(jiàn)明顯異常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.5×10?/L（正常參考值4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞百分比72%（正常參考值50-70%），淋巴細(xì)胞百分比25%（正常參考值20-40%），血紅蛋白130g/L（正常參考值120-150g/L），血小板計(jì)數(shù)250×10?/L（正常參考值100-300×10?/L）；血沉（ESR）65mm/h（正常參考值0-20mm/h）；抗鏈球菌溶血素O（ASO）800IU/ml（正常參考值0-240IU/ml）；C反應(yīng)蛋白（CRP）28mg/L（正常參考值0-10mg/L）；類風(fēng)濕因子（RF）陰性；抗核抗體（ANA）陰性；肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶譜均在正常范圍。2.影像學(xué)檢查：雙側(cè)膝關(guān)節(jié)X線片示：關(guān)節(jié)間隙正常，未見(jiàn)骨質(zhì)破壞及骨質(zhì)疏松；心臟彩超示：各心腔大小正常，室壁厚度及運(yùn)動(dòng)幅度正常，各瓣膜形態(tài)、結(jié)構(gòu)及活動(dòng)未見(jiàn)異常，心功能EF值65%。3.其他檢查：咽拭子培養(yǎng)示：β溶血性鏈球菌生長(zhǎng)。（六）疾病診斷與分型根據(jù)患者臨床表現(xiàn)（咽部感染史、膝關(guān)節(jié)腫痛、皮下結(jié)節(jié)）、實(shí)驗(yàn)室檢查（ASO升高、ESR及CRP增快、咽拭子培養(yǎng)β溶血性鏈球菌陽(yáng)性）及影像學(xué)檢查，結(jié)合Jones診斷標(biāo)準(zhǔn)，明確診斷為：風(fēng)濕熱（活動(dòng)期），皮下結(jié)節(jié)型。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）總體目標(biāo)通過(guò)全面、系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)，控制患者風(fēng)濕熱活動(dòng)，緩解關(guān)節(jié)疼痛及皮下結(jié)節(jié)癥狀，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，提高患者及家屬對(duì)疾病的認(rèn)知水平，促進(jìn)患者康復(fù)，降低疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。（二）具體目標(biāo)1.患者關(guān)節(jié)疼痛癥狀緩解，VAS評(píng)分降至≤2分，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)至正常范圍（屈135°，伸0°）。2.皮下結(jié)節(jié)無(wú)增多、增大，皮膚完整性保持良好，無(wú)破潰、感染發(fā)生。3.體溫維持在正常范圍（36.3-37.2℃），實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（ESR、CRP、ASO）逐漸降至正常水平。4.患者及家屬能夠掌握風(fēng)濕熱的病因、治療方法、護(hù)理要點(diǎn)及預(yù)防復(fù)發(fā)的知識(shí)，-pliancewithtreatmentandnursingmeasures達(dá)到90%以上。5.患者情緒穩(wěn)定，焦慮、恐懼等負(fù)面情緒得到緩解，能夠積極配合治療與護(hù)理。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）疼痛護(hù)理1.疼痛評(píng)估：采用數(shù)字疼痛評(píng)分法（VAS）每日定時(shí)評(píng)估患者關(guān)節(jié)疼痛程度，分別于晨起、午餐后、睡前各評(píng)估1次，并記錄疼痛評(píng)分、疼痛部位、性質(zhì)及持續(xù)時(shí)間。入院時(shí)患者雙側(cè)膝關(guān)節(jié)VAS評(píng)分5分，護(hù)理人員將評(píng)估結(jié)果及時(shí)反饋給醫(yī)生，為治療方案調(diào)整提供依據(jù)。2.體位護(hù)理：指導(dǎo)患者采取舒適體位，避免膝關(guān)節(jié)長(zhǎng)時(shí)間處于屈曲或伸展位，休息時(shí)可在膝關(guān)節(jié)下方墊一軟枕，使膝關(guān)節(jié)保持輕度屈曲位（約15-30°），以減輕關(guān)節(jié)壓力，緩解疼痛。避免患者長(zhǎng)時(shí)間站立或行走，必要時(shí)協(xié)助患者使用助行器，減少關(guān)節(jié)負(fù)重。3.物理降溫與*局部護(hù)理：患者入院時(shí)體溫37.3℃，囑其多飲水，每日飲水量保持在1500-2000ml。當(dāng)體溫超過(guò)38.5℃時(shí)，采用溫水擦浴等物理降溫措施，避免使用酒精擦浴，以防刺激皮膚。對(duì)于膝關(guān)節(jié)疼痛部位，可給予*局部冷敷（急性期48小時(shí)內(nèi)），每次15-20分鐘，每日3-4次，以減輕關(guān)節(jié)腫脹和疼痛；48小時(shí)后改為*局部熱敷，促進(jìn)*局部血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣。4.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予患者阿司匹林腸溶片口服，劑量為80mg/（kg·d），分4次服用。告知患者及家屬阿司匹林的作用機(jī)制（抗炎、鎮(zhèn)痛、解熱）、服用方法及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如胃腸道不適（惡心、嘔吐、胃痛）、出血傾向（鼻出血、牙齦出血）等。指導(dǎo)患者飯后服用，以減少胃腸道刺激；觀察患者有無(wú)出血跡象，定期復(fù)查血常規(guī)及凝血功能?；颊叻冒⑺酒チ?天后，膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分降至3分，無(wú)明顯胃腸道不適及出血傾向。（二）皮膚完整性護(hù)理1.皮下結(jié)節(jié)觀察：每日定時(shí)觀察患者肘部皮下結(jié)節(jié)的大小、數(shù)量、質(zhì)地、活動(dòng)度及表面皮膚情況，做好記錄。避免摩擦、擠壓結(jié)節(jié)部位，指導(dǎo)患者穿寬松、柔軟的棉質(zhì)衣物，減少對(duì)結(jié)節(jié)的刺激。入院時(shí)結(jié)節(jié)直徑約0.8-1.0-，質(zhì)地堅(jiān)硬，表面皮膚無(wú)異常。2.*局部護(hù)理：保持結(jié)節(jié)部位皮膚清潔干燥，每日用溫水擦拭，避免使用刺激性肥皂或沐浴露。嚴(yán)禁搔抓結(jié)節(jié)部位，以防皮膚破損引起感染。如結(jié)節(jié)部位出現(xiàn)瘙癢，可遵醫(yī)囑給予爐甘石洗劑外涂。3.感染預(yù)防：密切觀察結(jié)節(jié)及周圍皮膚有無(wú)紅腫、熱痛、滲液等感染跡象，一旦發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。指導(dǎo)患者注意個(gè)人衛(wèi)生，勤洗手，避免接觸感染源。（三）病情觀察1.生命體征監(jiān)測(cè)：每日監(jiān)測(cè)患者體溫、脈搏、呼吸、血壓4次，體溫超過(guò)37.5℃時(shí)每2小時(shí)監(jiān)測(cè)1次，直至體溫恢復(fù)正常。密切觀察患者體溫變化趨勢(shì)，判斷病情活動(dòng)情況?；颊呷朐汉蟮?天體溫恢復(fù)至36.8℃，之后持續(xù)維持在正常范圍。2.關(guān)節(jié)癥狀觀察：除評(píng)估疼痛外，每日觀察膝關(guān)節(jié)腫脹程度、皮溫、壓痛及活動(dòng)度變化。記錄患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)的反應(yīng)，如有無(wú)疼痛加劇、活動(dòng)受限加重等情況。經(jīng)過(guò)護(hù)理干預(yù)，患者入院后1周膝關(guān)節(jié)腫脹明顯減輕，壓痛（±），活動(dòng)度恢復(fù)至屈120°，伸0°，VAS評(píng)分降至2分。3.心臟受累觀察：風(fēng)濕熱易累及心臟，需密切觀察患者有無(wú)心悸、胸悶、氣短、乏力等癥狀，監(jiān)測(cè)心率、心律變化，每日聽(tīng)診心臟雜音。遵醫(yī)囑定期復(fù)查心電圖及心臟彩超，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心臟受累跡象。患者住院期間未出現(xiàn)心悸、胸悶等癥狀，心率維持在80-90次/分，心律齊，未聞及心臟雜音，復(fù)查心臟彩超結(jié)果正常。4.實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)監(jiān)測(cè)：遵醫(yī)囑定期復(fù)查血常規(guī)、ESR、CRP、ASO等指標(biāo)，觀察病情活動(dòng)度及治療效果。入院后1周復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.0×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比65%；ESR35mm/h；CRP12mg/L；ASO600IU/ml，各項(xiàng)指標(biāo)較入院時(shí)明顯改善。（四）用藥護(hù)理1.抗生素治療護(hù)理：遵醫(yī)囑給予青霉素鈉靜脈滴注，劑量為80萬(wàn)U/次，每日2次，療程10-14天，以清除咽部鏈球菌感染。用藥前嚴(yán)格執(zhí)行皮試制度，皮試陰性后方可使用。輸液過(guò)程中密切觀察患者有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)，如皮疹、瘙癢、呼吸困難等，一旦發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)立即停止輸液，遵醫(yī)囑給予抗過(guò)敏治療。患者輸液過(guò)程順利，無(wú)過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生。2.抗風(fēng)濕藥物護(hù)理：除阿司匹林外，因患者病情活動(dòng)度較高，遵醫(yī)囑加用潑尼松片口服，劑量為1mg/（kg·d），分3次服用。告知患者及家屬潑尼松的作用（抑制炎癥反應(yīng)）、服用方法及不良反應(yīng)，如向心性肥胖、血糖升高、血壓升高、骨質(zhì)疏松、胃腸道潰瘍等。指導(dǎo)患者按時(shí)按量服藥，不可自行增減劑量或停藥。定期監(jiān)測(cè)患者血糖、血壓、電解質(zhì)及骨密度，給予鈣劑及維生素D口服，預(yù)防骨質(zhì)疏松?；颊叻脻娔崴?0天后，病情明顯好轉(zhuǎn)，遵醫(yī)囑逐漸減量。3.藥物療效及不良反應(yīng)觀察：密切觀察各種藥物的療效及不良反應(yīng)，做好記錄。如發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)胃部不適，可遵醫(yī)囑給予胃黏膜保護(hù)劑（如鋁碳酸鎂片）口服；如出現(xiàn)血糖升高，及時(shí)調(diào)整飲食，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予降糖藥物。（五）并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理1.心臟并發(fā)癥預(yù)防：嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，控制風(fēng)濕熱活動(dòng)，是預(yù)防心臟并發(fā)癥的關(guān)鍵。指導(dǎo)患者臥床休息，避免劇烈活動(dòng)，減少心臟負(fù)擔(dān)。保持情緒穩(wěn)定，避免情緒激動(dòng)。給予清淡、易消化飲食，避免過(guò)飽，減少心臟負(fù)荷。2.關(guān)節(jié)畸形預(yù)防：在關(guān)節(jié)疼痛緩解后，指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)年P(guān)節(jié)功能鍛煉，如膝關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動(dòng)、直腿抬高運(yùn)動(dòng)等，每日2-3次，每次15-20分鐘，以防止關(guān)節(jié)僵硬、畸形。鍛煉時(shí)動(dòng)作要輕柔緩慢，避免過(guò)度用力，以患者不感到疼痛為宜。3.感染并發(fā)癥預(yù)防：保持病室環(huán)境清潔，定期開(kāi)窗通風(fēng)，每日空氣消毒1次。限制探視人員，避免交叉感染。指導(dǎo)患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增加蛋白質(zhì)、維生素的攝入，提高機(jī)體抵抗力。（六）心理護(hù)理1.情緒評(píng)估：患者為學(xué)齡期兒童，因疾病導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限，加之住院環(huán)境陌生，易產(chǎn)生焦慮、恐懼、煩躁等負(fù)面情緒。護(hù)理人員通過(guò)與患者及家屬溝通交流，采用兒童焦慮x（RCADS）評(píng)估患者焦慮程度，入院時(shí)患者焦慮評(píng)分為18分（中度焦慮）。2.心理支持：主動(dòng)與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，關(guān)心、愛(ài)護(hù)患者，耐心傾聽(tīng)其訴求。用通俗易懂的語(yǔ)言向患者解釋疾病的病因、治療過(guò)程及預(yù)后，減輕患者的恐懼心理。鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的感受，給予心理安慰和鼓勵(lì)。為患者提供書(shū)籍、玩具等，轉(zhuǎn)移其注意力，緩解焦慮情緒。3.家屬心理指導(dǎo)：與家屬進(jìn)行溝通，告知家屬患者的病情及護(hù)理計(jì)劃，爭(zhēng)取家屬的配合與支持。指導(dǎo)家屬多陪伴患者，給予患者情感上的支持和安慰，避免家屬因過(guò)度擔(dān)心而將負(fù)面情緒傳遞給患者。經(jīng)過(guò)心理護(hù)理，患者入院后1周焦慮評(píng)分降至8分（輕度焦慮），情緒逐漸穩(wěn)定，能夠積極配合治療與護(hù)理。（七）健康指導(dǎo)1.疾病知識(shí)指導(dǎo)：向患者及家屬詳細(xì)講解風(fēng)濕熱的病因（主要由A組β溶血性鏈球菌感染引起）、誘發(fā)因素（如受涼、勞累、上呼吸道感染等）、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后，提高其對(duì)疾病的認(rèn)知水平。告知患者風(fēng)濕熱易復(fù)發(fā)，強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持長(zhǎng)期治療和定期復(fù)查的重要性。2.用藥指導(dǎo)：指導(dǎo)患者及家屬掌握出院后所用藥物的名稱、劑量、用法、療程及不良反應(yīng)。告知患者阿司匹林需飯后服用，不可自行停藥或減量；潑尼松需嚴(yán)格按照醫(yī)囑逐漸減量，避免突然停藥引起病情反跳。提醒患者如出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。3.飲食指導(dǎo)：給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如牛奶、雞蛋、瘦肉、新鮮蔬菜和水果等，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。避免食用辛辣、刺激性食物，少食多餐，避免過(guò)飽。4.休息與活動(dòng)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者出院后注意休息，避免過(guò)度勞累，保證充足的睡眠。在病情穩(wěn)定后，逐漸增加活動(dòng)量，進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，如散步、慢跑、游泳等，以增強(qiáng)體質(zhì)，但要避免劇烈運(yùn)動(dòng)。5.預(yù)防感染指導(dǎo)：告知患者及家屬注意個(gè)人衛(wèi)生，勤洗手，避免去人群密集的場(chǎng)所，防止上呼吸道感染。如出現(xiàn)咽部疼痛、發(fā)熱等癥狀，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)治療，避免誘發(fā)風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)。6.復(fù)查指導(dǎo)：告知患者出院后定期復(fù)查的時(shí)間及項(xiàng)目，出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查血常規(guī)、ESR、CRP、ASO、心電圖及心臟彩超，以便醫(yī)生及時(shí)了解病情變化，調(diào)整治療方案。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效經(jīng)過(guò)21天的住院治療與護(hù)理，患者病情明顯好轉(zhuǎn)。出院時(shí)患者體溫正常，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分降至1分，腫脹完全消退，活動(dòng)度恢復(fù)至屈135°，伸0°；肘部皮下結(jié)節(jié)大小無(wú)明顯變化，但質(zhì)地較前變軟；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血常規(guī)正常，ESR15mm/h，CRP5mg/L，ASO400IU/ml；患者及家屬能夠熟練掌握風(fēng)濕熱的相關(guān)知識(shí)及出院后護(hù)理要點(diǎn)，-pliancewithtreatmentandnursingmeasures達(dá)到95%；患者情緒穩(wěn)定，焦慮評(píng)分降至5分，能夠積極面對(duì)疾病。（二）護(hù)理不足1.疼痛評(píng)估的及時(shí)性有待提高：在患者夜間出現(xiàn)疼痛加劇時(shí)，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并給予干預(yù)，導(dǎo)致患者睡眠質(zhì)量受到一定影響。分析原因主要是夜間護(hù)理人員巡視次數(shù)較少，對(duì)患者疼痛變化的觀察不夠密切。2.關(guān)節(jié)功能鍛煉的指導(dǎo)不夠個(gè)性化：在指導(dǎo)患者進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉時(shí)，采用了統(tǒng)一的鍛煉方案，未能根據(jù)患者的具體疼痛程度和恢復(fù)情況進(jìn)行個(gè)性化調(diào)整，導(dǎo)致部分鍛煉動(dòng)作患者執(zhí)行起來(lái)較為困難。3.心理干預(yù)的深度不夠：雖然對(duì)患者進(jìn)行了心理護(hù)理，但主要停留在情緒疏導(dǎo)層面，未能深入了解患者的內(nèi)心需求和擔(dān)憂，如患者擔(dān)心疾病影響學(xué)習(xí)、害怕皮下結(jié)節(jié)惡變等，未能給予針對(duì)性的心理支持。（三）改進(jìn)措施1.加強(qiáng)夜間疼痛監(jiān)測(cè)：增加夜間護(hù)理巡視次數(shù)，每2小時(shí)巡視1次，重點(diǎn)觀察患者的睡眠情況及疼痛表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)疼痛加劇時(shí)及時(shí)給予評(píng)估和干預(yù)，如調(diào)整體位、給予止痛藥等，提高患者睡眠質(zhì)量。2.制定個(gè)性化的關(guān)節(jié)功能鍛煉方案：在患者入院后，根據(jù)其疼痛評(píng)分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度等情況，與康復(fù)師共同制定個(gè)性化的關(guān)節(jié)功能鍛煉方案。鍛煉過(guò)程中，根據(jù)患者的恢復(fù)情況及時(shí)調(diào)整鍛煉內(nèi)容和強(qiáng)度