高溫放線菌肺炎的護理個案一、案例背景與評估（一）患者一般資料患者男性，62歲，農(nóng)民，因“咳嗽、咳痰伴發(fā)熱10天，加重伴胸悶氣促3天”于2025年8月15日入院。患者長期從事糧食倉儲工作，日常需接觸霉變玉米、小麥等谷物。否認吸煙史、飲酒史，既往體健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無藥物過敏史，無手術、外傷史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者10天前無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，咳黃色黏痰，量約50ml/日，伴有發(fā)熱，體溫波動在38.0-38.5℃之間，無畏寒、寒戰(zhàn)，無胸痛、咯血。自行在當?shù)卦\所口服“阿莫西林膠囊”“感冒靈顆?！敝委?天，癥狀無明顯緩解。3天前上述癥狀加重，咳嗽頻繁，痰液變?yōu)辄S綠色膿痰，量增至100ml/日，發(fā)熱體溫升至39.2℃，并出現(xiàn)活動后胸悶氣促，休息后可稍緩解，夜間不能平臥，遂來我院急診就診。急診查血常規(guī)：白細胞計數(shù)15.6×10?/L，中性粒細胞百分比88.2%，淋巴細胞百分比7.5%；胸部CT示：雙肺下葉可見斑片狀、實變影，內可見支氣管充氣征，考慮細菌性肺炎。急診以“肺炎”收入呼吸內科病房。（三）既往史與個人史既往體健，否認“高血壓”“糖尿病”“冠心病”等慢性病史；否認“肝炎”“結核”等傳染病史；否認重大手術、外傷史；否認輸血史；否認食物、藥物過敏史。個人史：生于原籍，長期從事糧食倉儲工作，工作環(huán)境潮濕，常有谷物霉變情況。無吸煙、飲酒史，無粉塵、化學物質接觸史?；橛罚阂鸦?，配偶及子女均體健。家族史：否認家族性遺傳病史。（四）體格檢查入院時體溫39.0℃，脈搏108次/分，呼吸26次/分，血壓125/80mmHg，血氧飽和度92%（自然空氣下）。神志清楚，精神萎靡，急性病容，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，無畸形，雙側呼吸動度減弱，雙肺叩診呈濁音，雙肺下葉可聞及大量濕性啰音，可聞及散在哮鳴音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率108次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)（2025-08-15急診）：白細胞計數(shù)15.6×10?/L，中性粒細胞百分比88.2%，淋巴細胞百分比7.5%，單核細胞百分比3.8%，嗜酸性粒細胞百分比0.5%，血紅蛋白135g/L，血小板計數(shù)285×10?/L。血生化（2025-08-15）：谷丙轉氨酶35U/L，谷草轉氨酶28U/L，總膽紅素12.5μmol/L，直接膽紅素3.2μmol/L，間接膽紅素9.3μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖5.6mmol/L，電解質正常。降鈣素原（PCT）1.2ng/ml（正常參考值＜0.5ng/ml）。C反應蛋白（CRP）120mg/L（正常參考值＜10mg/L）。血氣分析（自然空氣下，2025-08-15）：pH7.38，PaO?65mmHg，PaCO?38mmHg，HCO??23mmol/L，BE-1mmol/L。痰培養(yǎng)+藥敏（2025-08-16）：培養(yǎng)出高溫放線菌，對萬古霉素、亞胺培南敏感，對青霉素、頭孢曲松耐藥。2.影像學檢查：胸部CT（2025-08-15急診）：雙肺下葉可見斑片狀、實變影，內可見支氣管充氣征，雙肺門影不大，縱隔內未見腫大淋巴結，心影大小形態(tài)正常，雙側胸腔內可見少量胸腔積液。胸部X線片（2025-08-16）：雙肺下葉密度增高影，符合肺炎改變，雙側肋膈角變鈍。3.其他檢查：心電圖（2025-08-15）：竇性心動過速，心率110次/分，大致正常心電圖。心臟彩超（2025-08-17）：各心腔大小正常，室壁運動協(xié)調，心功能EF值65%，未見明顯異常。（六）護理評估1.生理評估：患者體溫高熱，脈搏、呼吸增快，血氧飽和度偏低，雙肺下葉有大量濕性啰音及哮鳴音，存在氣體交換受損；咳嗽咳痰頻繁，痰液為黃綠色膿痰，量多且黏稠，清理呼吸道能力下降；患者精神萎靡，活動耐力差，日?；顒尤绱┮?、如廁后即出現(xiàn)胸悶氣促。2.心理評估：患者因病情x快、癥狀明顯，擔心疾病預后，出現(xiàn)焦慮情緒，表現(xiàn)為煩躁不安、入睡困難，主動向醫(yī)護人員詢問病情及治療方案，希望盡快緩解癥狀。3.社會評估：患者家庭經(jīng)濟條件一般，子女均在外地工作，妻子陪同入院照顧，對患者的病情較為擔憂，缺乏高溫放線菌肺炎的相關知識，希望獲得疾病護理及預防的指導。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.氣體交換受損與肺部感染導致肺通氣、換氣功能障礙有關。2.體溫過高與高溫放線菌感染引起的炎癥反應有關。3.清理呼吸道無效與痰液黏稠、量多，咳嗽無力有關。4.營養(yǎng)失調：低于機體需要量與發(fā)熱、感染導致機體消耗增加，進食減少有關。5.焦慮與病情較重、擔心預后有關。6.知識缺乏與缺乏高溫放線菌肺炎的疾病知識、治療及護理相關知識有關。7.活動無耐力與缺氧、發(fā)熱、身體虛弱有關。（二）護理目標1.短期目標（入院3天內）：（1）患者體溫降至38.0℃以下，發(fā)熱癥狀得到控制。（2）患者血氧飽和度維持在95%以上，胸悶氣促癥狀緩解，呼吸頻率恢復至12-20次/分。（3）患者能有效咳嗽咳痰，痰液排出順利，肺部啰音減少。（4）患者焦慮情緒減輕，能配合治療及護理。2.長期目標（入院14天內）：（1）患者體溫恢復正常，感染得到有效控制，血常規(guī)、PCT、CRP等炎癥指標恢復正常。（2）患者肺部感染吸收，胸部CT示雙肺斑片狀、實變影明顯吸收，胸腔積液消失，氣體交換功能恢復正常。（3）患者能自主有效咳嗽咳痰，呼吸道通暢，肺部啰音消失。（4）患者營養(yǎng)狀況改善，體重穩(wěn)定或略有增加，白蛋白水平恢復正常。（5）患者掌握高溫放線菌肺炎的疾病知識、治療及護理要點，能復述預防措施。（6）患者活動耐力恢復，能進行日?；顒訜o明顯胸悶氣促。三、護理過程與干預措施（一）氣體交換受損的護理1.病情監(jiān)測：密切監(jiān)測患者生命體征，尤其是體溫、脈搏、呼吸、血壓及血氧飽和度，每1-2小時測量1次，并做好記錄。觀察患者意識狀態(tài)、面色、口唇及甲床發(fā)紺情況，評估胸悶氣促的程度。每日復查血氣分析，根據(jù)結果調整氧療方案。2.氧療護理：患者入院時血氧飽和度92%（自然空氣下），給予鼻導管吸氧，氧流量3-4L/min，維持血氧飽和度在95%以上。觀察氧療效果，若患者血氧飽和度持續(xù)低于93%，或出現(xiàn)呼吸困難加重，及時報告醫(yī)生，考慮改用面罩吸氧或無創(chuàng)呼吸機輔助通氣。吸氧過程中，保持鼻導管通暢，每日更換鼻導管，防止*局部皮膚損傷。3.體位護理：指導患者采取半坐臥位或高枕臥位，有利于肺部擴張，改善通氣。每2小時協(xié)助患者翻身1次，變換體位，促進肺部血液循環(huán)，減少肺部淤血，利于炎癥吸收。4.用藥護理：遵醫(yī)囑給予亞胺培南西司他丁鈉0.5g靜脈滴注，每6小時1次，抗感染治療。嚴格按照醫(yī)囑時間、劑量給藥，確保藥物療效。觀察藥物不良反應，如有無惡心、嘔吐、皮疹等，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。同時，遵醫(yī)囑給予氨溴索注射液30mg靜脈滴注，每日2次，稀釋痰液，促進痰液排出，改善肺通氣。5.呼吸功能鍛煉：在患者病情穩(wěn)定后，指導患者進行腹式呼吸和有效咳嗽訓練。腹式呼吸：患者取半坐臥位，雙手分別放在胸部和腹部，用鼻緩慢吸氣，腹部隆起，然后用口緩慢呼氣，腹部凹陷，每次訓練10-15分鐘，每日3次，以增強呼吸肌力量，改善肺通氣功能。（二）體溫過高的護理1.體溫監(jiān)測：每4小時測量體溫1次，體溫超過38.5℃時每1小時測量1次，直至體溫降至正常后改為每4小時測量1次。記錄體溫變化趨勢，觀察熱型及伴隨癥狀。2.降溫護理：當患者體溫超過38.5℃時，采取物理降溫措施，如溫水擦?。ㄋ疁?2-34℃），擦拭部位為前額、頸部、腋窩、腹gu溝、四肢等大血管豐富處，每次擦拭時間15-20分鐘，避免擦拭心前區(qū)、腹部、足底等部位。若物理降溫效果不佳，體溫超過39.0℃時，遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液10ml口服降溫，觀察降溫效果及有無出汗過多導致虛脫的情況。3.補充水分和營養(yǎng)：鼓勵患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，以補充發(fā)熱丟失的水分，促進毒素排出。給予清淡、易消化、高熱量、高蛋白、高維生素的飲食，如米粥、雞蛋羹、瘦肉湯、新鮮蔬菜水果等，增強機體抵抗力。4.環(huán)境護理：保持病室環(huán)境安靜、整潔，空氣流通，室溫控制在22-24℃，濕度50-60%。避免患者直接吹冷風，及時更換患者汗?jié)竦囊挛锖痛矄?，保持皮膚清潔干燥，防止受涼。（三）清理呼吸道無效的護理1.病情觀察：密切觀察患者咳嗽的性質、頻率，痰液的顏色、性質、量及黏稠度，記錄痰液排出情況。觀察患者有無呼吸困難加重、發(fā)紺等癥狀，及時發(fā)現(xiàn)痰液堵塞氣道的跡象。2.促進痰液排出：（1）有效咳嗽訓練：指導患者取坐位或半坐臥位，先進行深呼吸3-5次，然后在深吸氣末屏氣3-5秒，再用力咳嗽2-3次，利用腹壓將痰液咳出。每日訓練3-4次，每次10-15分鐘。（2）霧化吸入：遵醫(yī)囑給予生理鹽水20ml+氨溴索30mg霧化吸入，每日3次，每次15-20分鐘。霧化吸入時指導患者用口深吸氣、鼻呼氣，使藥物充分到達肺部。霧化后及時協(xié)助患者翻身拍背，促進痰液排出。霧化器專人專用，每次使用后清潔消毒，防止交叉感染。（3）翻身拍背：每2小時協(xié)助患者翻身1次，翻身時配合拍背，拍背時手指并攏、稍向內合掌，由下向上、由外向內輕輕拍打患者背部，力度適中，每次拍背5-10分鐘，以促進痰液松動脫落。（4）吸痰護理：若患者痰液黏稠難以咳出，出現(xiàn)呼吸困難、血氧飽和度下降時，及時給予吸痰。吸痰前給予高濃度吸氧30秒，吸痰時嚴格執(zhí)行無菌操作，動作輕柔，避免損傷呼吸道黏膜，吸痰時間不超過15秒/次，兩次吸痰間隔時間不少于3分鐘。吸痰后觀察患者痰液情況及生命體征變化。3.氣道濕化：保持呼吸道濕潤，除霧化吸入外，可給予患者每日飲水量充足，必要時遵醫(yī)囑給予靜脈補液，以稀釋痰液，利于排出。（四）營養(yǎng)失調的護理1.營養(yǎng)評估：每日評估患者的飲食情況，記錄進食量、種類，監(jiān)測體重變化，每周測量體重1-2次。監(jiān)測血生化指標，如白蛋白、血紅蛋白等，評估患者的營養(yǎng)狀況。2.飲食指導：根據(jù)患者的口味和病情，制定個性化的飲食計劃。給予高熱量（每日約2500-3000kcal）、高蛋白（每日1.5-2.0g/kg體重）、高維生素的飲食，如牛奶、雞蛋、魚肉、雞肉、豆制品、新鮮蔬菜和水果等。避免辛辣、油膩、刺激性食物，少食多餐，減輕胃腸道負擔。對于進食困難的患者，給予半流質或流質飲食，如藕粉、米糊、菜湯等，必要時遵醫(yī)囑給予腸內營養(yǎng)制劑輸注。3.營養(yǎng)支持：若患者經(jīng)口進食不足，導致營養(yǎng)狀況持續(xù)惡化，白蛋白低于30g/L時，遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，如輸注白蛋白、復方氨基酸、脂肪乳等，以滿足機體營養(yǎng)需求，促進身體康復。（五）焦慮的護理1.心理評估：每日與患者溝通交流，了解患者的心理狀態(tài)，評估焦慮的程度及原因。通過觀察患者的情緒、行為、睡眠等情況，及時發(fā)現(xiàn)心理問題。2.溝通與支持：主動向患者及家屬介紹高溫放線菌肺炎的疾病知識、治療方案、預后情況及成功案例，減輕患者對疾病的恐懼和擔憂。耐心傾聽患者的訴說，給予心理安慰和支持，鼓勵患者表達內心的感受，對患者的疑問及時給予解答。3.環(huán)境與休息：為患者創(chuàng)造安靜、舒適的休息環(huán)境，減少外界干擾，保證患者充足的睡眠。指導患者采取放松技巧，如深呼吸、聽輕音樂、冥想等，緩解焦慮情緒。4.家屬配合：鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持，共同參與患者的護理過程，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。（六）知識缺乏的護理1.疾病知識宣教：采用口頭講解、發(fā)放宣傳資料、圖文并茂等方式，向患者及家屬介紹高溫放線菌肺炎的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療原則及預后。重點講解高溫放線菌的傳播途徑（主要通過吸入含有高溫放線菌孢子的粉塵傳播），告知患者其工作環(huán)境中霉變谷物是主要的感染源，指導患者在工作中做好防護措施，如佩戴口罩、手套，保持工作環(huán)境通風干燥，定期清理霉變谷物等。2.治療護理知識宣教：向患者及家屬介紹所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應，告知患者需遵醫(yī)囑按時按量服藥，不可自行增減劑量或停藥。講解氧療、霧化吸入、翻身拍背等護理操作的目的、方法及配合要點，鼓勵患者積極配合護理。3.出院指導宣教：告知患者出院后需注意休息，避免勞累，加強營養(yǎng)，增強機體抵抗力。指導患者注意個人衛(wèi)生，保持居住環(huán)境清潔通風，避免再次接觸霉變谷物等感染源。告知患者出院后需遵醫(yī)囑按時復查胸部CT、血常規(guī)等指標，如有咳嗽、咳痰、發(fā)熱等不適癥狀，及時就診。（七）活動無耐力的護理1.活動評估：每日評估患者的活動耐力，根據(jù)患者的病情和體力狀況，制定個性化的活動計劃。從床上活動開始，逐漸過渡到床邊活動、室內活動、室外活動。2.活動指導：在患者病情穩(wěn)定，血氧飽和度維持在95%以上時，指導患者進行適當?shù)幕顒?。床上活動包括翻身、四肢屈伸、坐起等，每次活?0-15分鐘，每日2-3次。床邊活動包括站立、原地踏步等，每次活動5-10分鐘，每日2次。室內活動包括緩慢行走，每次活動10-15分鐘，每日2次?；顒舆^程中密切觀察患者的生命體征及有無胸悶氣促、頭暈乏力等不適癥狀，若出現(xiàn)不適，立即停止活動，臥床休息。3.休息與睡眠：保證患者充足的休息和睡眠，每日睡眠時間不少于8小時。合理安排治療護理時間，避免在患者休息時進行不必要的操作，為患者創(chuàng)造良好的休息環(huán)境。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.多學科協(xié)作護理：在患者治療過程中，積極與醫(yī)生、營養(yǎng)師等多學科團隊溝通協(xié)作，根據(jù)患者的病情變化及時調整治療和護理方案。例如，當患者出現(xiàn)營養(yǎng)狀況不佳時，及時與營養(yǎng)師溝通，制定個性化的營養(yǎng)支持計劃，促進患者營養(yǎng)狀況的改善。2.個性化護理措施：針對患者的具體病情和需求，制定了個性化的護理計劃。如根據(jù)患者痰液黏稠、量多的特點，加強了霧化吸入、翻身拍背等促進痰液排出的護理措施；根據(jù)患者焦慮的心理狀態(tài)，給予了針對性的心理護理，緩解了患者的焦慮情緒。3.細致的病情觀察：密切監(jiān)測患者的生命體征、癥狀變化及實驗室檢查指標，及時發(fā)現(xiàn)病情變化并報告醫(yī)生。例如，在患者入院第5天，發(fā)現(xiàn)患者體溫再次升高至38.8℃，痰液顏色變?yōu)殍F銹色，及時報告醫(yī)生，復查血常規(guī)及胸部CT，調整了抗感染治療方案，避免了病情進一步加重。（二）護理不足1.對患者心理需求的關注不夠全面：在護理過程中，雖然給予了患者心理護理，但對患者家屬的心理狀態(tài)關注較少。患者家屬因擔心患者病情，也出現(xiàn)了焦慮情緒，但未及時給予針對性的心理支持和疏導。2.健康宣教的深度和廣