醫(yī)學臨床醫(yī)學外科學膝關節(jié)骨關節(jié)炎階梯治療案例教學課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結01前言前言作為在骨科臨床一線工作了十余年的護理人員，我每天都會接觸到因膝關節(jié)疼痛前來就診的患者。其中，膝關節(jié)骨關節(jié)炎（KneeOsteoarthritis,KOA）是最常見的病因之一。記得去年門診有位68歲的張阿姨，扶著助行器一步步挪進來，皺著眉頭說：“大夫，我這膝蓋就像生銹的齒輪，走兩步就疼得冒冷汗，夜里翻個身都能疼醒?！边@樣的場景，我見過太多次——KOA作為一種退行性關節(jié)疾病，全球發(fā)病率約為8.3%，我國50歲以上人群中患病率超50%，65歲以上則高達80%。它不僅讓患者承受疼痛，更嚴重影響生活質量，甚至導致失能。近年來，“階梯治療”理念在KOA管理中被廣泛應用，即根據疾病嚴重程度、患者需求和身體狀況，依次采取保守治療、微創(chuàng)干預、關節(jié)置換等分層策略。而護理作為治療鏈條中不可或缺的一環(huán)，從評估到干預，從并發(fā)癥預防到康復指導，全程貫穿于階梯治療的每個階段。今天，我將結合一例典型病例，與大家分享KOA階梯治療中的護理實踐與思考。02病例介紹病例介紹患者王女士，63歲，退休教師，主因“左膝關節(jié)疼痛伴活動受限5年，加重3個月”于2023年5月入院。病史回顧5年前無明顯誘因出現左膝隱痛，上下樓梯時加重，休息后緩解，未系統(tǒng)治療；2年前疼痛頻率增加，伴晨僵（約10分鐘），自行服用“布洛芬”后緩解；近3個月疼痛持續(xù)加重，平地行走即感疼痛（VAS評分6分），夜間痛醒2-3次，左膝腫脹，下蹲困難，需扶物站立，生活質量顯著下降。診療經過入院查體：左膝關節(jié)腫脹（周徑較右側大2cm），皮溫略高，髕股關節(jié)及內側間隙壓痛（+），浮髕試驗（±），膝關節(jié)活動度：0（伸）-90（屈），股四頭肌肌力Ⅳ級（右側Ⅴ級）。X線提示：左膝關節(jié)間隙內側明顯變窄，脛骨內側平臺骨贅形成，Kellgren-Lawrence分級Ⅲ級（共Ⅳ級）。結合患者年齡、癥狀及影像學結果，多學科團隊（MDT）討論后制定階梯治療方案：病史回顧基礎治療（1-2周）：控制炎癥（塞來昔布200mgqd）、關節(jié)腔注射玻璃酸鈉（每周1次×5次）、物理治療（超短波+股四頭肌等長收縮訓練）；評估調整：若基礎治療后疼痛VAS≤4分、活動度≥100，繼續(xù)康復訓練；若效果不佳，考慮單髁置換（UKA）；手術備選：患者基礎治療2周后VAS仍5分，活動度95，行走距離＜200米，最終選擇左膝單髁置換術（2023年6月15日手術，術后病理證實為退行性改變）。03護理評估護理評估從王女士入院起，我們便啟動了動態(tài)評估流程，涵蓋健康史、身體狀況、心理社會等多維度，為后續(xù)護理診斷和措施提供依據。健康史評估通過詳細問診，我們獲取了以下關鍵信息：疾病相關：絕經12年（雌激素缺乏加速軟骨退變），職業(yè)為教師（長期站立），有“高血壓”病史5年（規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制130/80mmHg）；生活習慣：每日步行約5000步（近年因疼痛減少至1000步），喜穿高跟鞋（跟高約5cm），飲食偏咸（每日鹽攝入約10g）；治療依從性：曾自行服用止痛藥，疼痛緩解即停藥，未系統(tǒng)進行康復訓練。身體狀況評估

關節(jié)功能：Lysholm膝關節(jié)評分（衡量膝關節(jié)功能的常用量表）術前38分（滿分100分，＜60分為中重度功能障礙）；肌肉狀態(tài)：股四頭肌萎縮（左側大腿周徑較右側小3cm），肌力Ⅳ級，影響關節(jié)穩(wěn)定性。疼痛：VAS評分靜息時4分，行走時6分，夜間痛醒2-3次；腫脹與炎癥：左膝周徑38cm（右側36cm），C反應蛋白（CRP）8mg/L（正常＜10mg/L），提示輕度炎癥；01020304心理社會評估王女士性格要強，術前反復說：“我不想給孩子添麻煩，可這腿實在不爭氣?！苯箲]自評量表（SAS）得分52分（輕度焦慮），主要擔憂：手術效果、術后能否恢復自理、醫(yī)療費用（子女均為普通職員）。其丈夫陪同入院，支持度高，但對KOA階梯治療認知不足，認為“要么忍，要么換關節(jié)”。04護理診斷護理診斷基于評估結果，我們梳理出以下核心護理診斷（按優(yōu)先級排序）：急性/慢性疼痛與關節(jié)軟骨退變、炎癥反應、手術創(chuàng)傷有關依據：VAS評分≥4分，夜間痛醒，主訴“膝蓋像被卡住一樣疼”。軀體活動障礙與關節(jié)疼痛、活動度受限、股四頭肌萎縮有關依據：膝關節(jié)活動度0-90，Lysholm評分38分，無法獨立完成下蹲、上下樓梯。焦慮與疾病預后不確定、手術風險認知不足有關5.潛在并發(fā)癥：下肢深靜脈血栓（DVT）、關節(jié)感染、假體周圍骨折與手術創(chuàng)傷、術后制動有關依據：患者年齡＞60歲，術后需短期制動，為DVT高危人群（Caprini評分5分，中危）。4.知識缺乏（特定疾?。┡c未系統(tǒng)接觸KOA階梯治療知識有關依據：認為“止痛藥傷胃，能不吃就不吃”“鍛煉會磨損關節(jié)”，拒絕術前股四頭肌訓練。依據：SAS評分52分，反復詢問“手術能管多少年？”“會不會癱瘓？”在右側編輯區(qū)輸入內容05護理目標與措施護理目標與措施針對護理診斷，我們制定了“階梯式”護理目標，從緩解癥狀到功能恢復，從心理支持到知識強化，貫穿治療全程。目標1：疼痛控制（術后3天VAS≤3分，1周內夜間無疼痛）措施：藥物干預：術前解釋非甾體抗炎藥（NSAIDs）的作用（塞來昔布抑制COX-2，減輕炎癥），強調“規(guī)律用藥＞按需用藥”；術后采用多模式鎮(zhèn)痛（帕瑞昔布鈉靜注+口服對乙酰氨基酚），聯(lián)合局部冰敷（術后24小時內每2小時冰敷15分鐘）；非藥物干預：指導經皮電刺激（TENS）穴位（血海、梁丘），分散注意力（聽音樂、冥想）；觀察疼痛動態(tài)變化，若VAS＞4分，及時聯(lián)系醫(yī)生調整方案。目標2：術后2周內膝關節(jié)活動度達110，Lysholm評分≥70分護理目標與措施措施：術前預康復：教會患者股四頭肌等長收縮（收縮5秒，放松5秒，10次/組，5組/日）、直腿抬高（30維持10秒，10次/組），糾正“不動更安全”的誤區(qū)；術后分階段訓練：術后1-3天（炎癥期）：踝泵運動（50次/小時）、股四頭肌收縮（防止肌肉萎縮）；術后4-7天（恢復期）：CPM機輔助屈膝（起始30，每日增加10，最大至90），助行器輔助部分負重行走（10分鐘/次，3次/日）；術后8-14天（強化期）：主動屈膝訓練（坐位垂腿）、上下樓梯練習（健腿先上，患腿先下），目標活動度110。目標3：術后3天內焦慮評分＜50分，建立治療信心護理目標與措施措施：認知干預：用圖文手冊講解KOA階梯治療邏輯（“就像修房子，先補漏，再換瓦，最后重建”），展示同類患者術后1個月的恢復視頻；情感支持：鼓勵王女士表達擔憂（她曾說“萬一手術失敗，我連輪椅都坐不穩(wěn)”），回應：“我們團隊做過200多例單髁置換，成功率98%，您的情況很適合”；家庭參與：單獨與家屬溝通，指導其用“今天比昨天多走了10步”“膝蓋腫消了一點”等正向語言鼓勵患者。目標4：出院前掌握“藥物-運動-生活”綜合管理要點措施：護理目標與措施藥物指導：制作“用藥小卡片”，標注塞來昔布（餐后服，避免空腹）、鈣劑（晚飯后1小時）的服用時間及注意事項；運動誤區(qū)糾正：解釋“適度鍛煉（如游泳、騎固定自行車）能增強肌肉，保護關節(jié)”，避免爬山、爬樓梯等沖擊性運動；生活習慣調整：建議改穿平跟鞋（鞋跟＜2cm），控制體重（王女士BMI26.5kg/m2，目標24以下），每日鹽攝入＜5g（減少鈉潴留加重腫脹）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理KOA階梯治療中，無論是保守階段還是手術階段，并發(fā)癥的預防都是護理重點。結合王女士的治療過程，我們重點關注以下問題：保守治療期：藥物副作用王女士術前服用塞來昔布2周，需警惕胃腸道反應（惡心、黑便）和心血管風險（血壓波動）。我們每日詢問大便顏色，監(jiān)測血壓（從130/80升至135/85，未達預警值），指導餐后服藥，未出現明顯副作用。圍手術期：下肢深靜脈血栓（DVT）單髁置換術后DVT發(fā)生率約10%-30%。我們采取“機械+藥物”預防：術后6小時開始使用間歇充氣加壓裝置（IPC），每日2次，每次30分鐘；術后12小時皮下注射低分子肝素（4000IUqd）；觀察雙下肢周徑（術后第3天左小腿較右小腿粗1cm，屬正常反應）、皮膚溫度（雙側對稱）、有無疼痛（無），D-二聚體術后3天降至2.5μg/mL（術后即刻4.2μg/mL），未發(fā)生DVT。術后早期：關節(jié)感染與假體周圍骨折感染是關節(jié)置換的“災難性”并發(fā)癥（發(fā)生率＜1%），我們嚴格執(zhí)行無菌操作（換藥時戴無菌手套），觀察切口（無紅腫、滲液）、體溫（最高37.5℃，為吸收熱）、CRP（術后3天降至6mg/L）；假體周圍骨折多因外傷或過度負重，指導患者“3個月內避免深蹲、盤腿”，扶拐行走（術后2周改單拐，4周棄拐），未發(fā)生相關并發(fā)癥。07健康教育健康教育健康教育不是“填鴨式”說教，而是結合患者需求的“精準指導”。我們?yōu)橥跖吭O計了“三階教育”：1.住院期（術前-術后1周）：建立基礎認知重點：疼痛管理、功能鍛煉的“為什么”和“怎么做”；方式：床邊示范（股四頭肌收縮動作）、發(fā)放“康復手冊”（含示意圖）、觀看10分鐘科普視頻（用動畫演示軟骨退變到置換的過程）。2.出院前（術后2周）：強化自我管理重點：居家鍛煉計劃、用藥注意事項、復診指標；工具：定制“康復日歷”（標注每日鍛煉項目、時間）、“癥狀記錄表”（記錄疼痛VAS、腫脹程度、步數）；強調：“出現切口紅腫熱痛、體溫＞38.5℃、下肢突發(fā)腫脹疼痛，立即就診！”健康教育3.出院后（1-3個月）：跟蹤反饋方式：每周電話隨訪（前2周）、每月門診復查（術后1月、3月）；內容：評估Lysholm評分（術后1月65分，3月82分）、調整鍛煉強度（增加靜蹲訓練，從10秒/次到30秒/次）、解答疑問（如“能跳廣場舞嗎？”→“3個月后可嘗試，避免跳躍動作”）。王女士出院時說：“以前我總覺得看病就是醫(yī)生的事，現在才明白，自己配合好了，恢復能快一半。”這正是健康教育的意義——讓患者從“被動接受”變?yōu)椤爸鲃庸芾怼薄?8總結總結回顧王女士的治療護理過程，我深刻體會到：KOA的階梯治療不僅是“病”的階梯，更是“人”的階梯——從緩解疼痛到恢復功能，從生理干預到心理支持，每個階段都需要醫(yī)護患的共同參與。作為護理人員，我們既是“觀察者”（動態(tài)評估病情變化）、“干預者”（實施個性化護