醫(yī)學臨床醫(yī)學外科學小兒先天性馬蹄內翻足康復教學課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結01前言前言站在新生兒科的病房里，我常能看見年輕父母抱著裹在襁褓里的小寶貝，眼神里交織著初為父母的喜悅與面對孩子足部畸形的無措——那是一雙向內翻轉、前足內收、跟骨內翻的小腳，像被無形的手擰成了“馬蹄”狀。這就是小兒先天性馬蹄內翻足（CongenitalTalipesEquinovarus,CTEV），發(fā)病率約1‰，男女比例2:1，是兒童最常見的足部先天畸形。記得剛入行時，帶教老師拍著我的肩說：“這病看著是‘腳的問題’，可背后是一個家庭的焦慮。早期干預能讓孩子像正常孩子一樣跑跳，可要是耽誤了，孩子大了可能連鞋都穿不上，走路一瘸一拐?！边@些年，我參與過百余個馬蹄足患兒的康復護理，見過家長從“病急亂投醫(yī)”到“主動學護理”的轉變，也見證過原本僵硬內翻的小腳在系統(tǒng)康復后逐漸舒展、能穩(wěn)穩(wěn)踩在地面上的奇跡。今天，我想用最真實的臨床經歷，帶大家走進這個疾病的康復護理全程。02病例介紹病例介紹去年春天，我們科收治了45天的小宇。媽媽抱著他進來時，小拳頭攥得緊緊的，小腳卻軟塌塌地垂著——右足明顯內翻內收，前足內收約30，跟骨內翻，踝關節(jié)跖屈，足內側皮膚因長期受壓有些發(fā)紅，足背皮膚卻松松垮垮，像多出來一塊。媽媽抹著眼淚說：“出生時醫(yī)生說可能自己長好，可現在腳越來越‘歪’，抱去社區(qū)醫(yī)院，大夫說要打石膏，我們怕孩子遭罪……”查體發(fā)現，小宇雙下肢肌力對稱（3級），皮膚溫度正常，足背動脈搏動可觸及，但被動矯正右足時阻力明顯，無法達到中立位。X線顯示：距骨-第一跖骨角（Meary角）約25（正常<5），跟骨-第四跖骨角（Calcaneal-FourthMetatarsalAngle）約10（正常>20），符合先天性馬蹄內翻足（僵硬型）診斷。病例介紹我們?yōu)樾∮钪贫薖onseti序列治療方案：每周1次手法矯正+系列石膏固定（共5次），第5次石膏固定后行經皮跟腱松解術，術后佩戴丹尼斯-布朗支具（Dennis-Brown,DB）。整個治療周期需要家長全程參與，而我的任務，就是從入院開始，把護理貫穿在每一次石膏更換、每一次支具調整中。03護理評估護理評估面對小宇這樣的患兒，護理評估必須“從腳到心”。健康史評估小宇是足月順產兒，孕期產檢未提示異常，家族中無類似畸形史——這排除了綜合征型馬蹄足（如脊髓栓系、關節(jié)攣縮癥等），屬于特發(fā)性，預后相對較好。但媽媽提到“孩子愛蹬左腿，右足活動少”，這提示長期畸形已影響下肢運動模式，需要后續(xù)康復糾正。身體狀況評估畸形程度：按Dimeglio評分（評估馬蹄足僵硬程度的常用工具），小宇前足內收3分（>20）、跟骨內翻2分（10-20）、踝關節(jié)跖屈2分（10-20）、小腿肌肉萎縮1分（輕度），總分8分（重度），需積極干預。皮膚與血運：足內側皮膚菲薄、發(fā)紅（提示石膏固定后易受壓），足背皮膚松弛（需警惕石膏過松導致矯正無效）；觸摸足趾溫暖，毛細血管再充盈時間2秒（正常），但石膏固定后需每2小時觀察1次。關節(jié)活動度：被動背伸踝關節(jié)僅能到0（正常應>10），前足外展受限（僅能到15），提示跟腱、脛后肌攣縮明顯。心理社會評估小宇媽媽是全職媽媽，爸爸在工廠打工，家庭月收入8000元左右。媽媽反復問：“打石膏疼不疼？支具要戴多久？會不會留后遺癥？”爸爸則沉默地翻看著手機里的“馬蹄足康復群”——這對年輕夫妻的焦慮寫在臉上：既怕治療不及時耽誤孩子，又怕過度治療傷害孩子；既擔心經濟負擔，更擔心孩子未來的生活質量。評估結束時，我拉著小宇媽媽的手說：“咱們一步一步來，我教你怎么觀察，怎么配合，孩子的腳一定能慢慢正過來?！彼四ㄑ劬Γ刂氐攸c頭——這是信任的開始。04護理診斷護理診斷基于評估，小宇的護理問題主要集中在“生理-心理-社會”三個層面：軀體活動障礙：與足部畸形、石膏固定限制活動有關表現：右足被動活動受限，患兒因石膏重量減少蹬腿動作，下肢活動范圍縮小。急性疼痛（潛在）：與手法矯正、石膏壓迫有關在右側編輯區(qū)輸入內容依據：每次石膏更換前需手法扳正足部，可能刺激軟組織；石膏邊緣若摩擦皮膚，易引發(fā)壓紅甚至破損。表現：家長不了解石膏固定的意義（“打石膏就能好？會不會把骨頭壓壞？”），不清楚支具佩戴時間（“白天也要戴嗎？戴到幾歲？”）。3.知識缺乏（家長）：缺乏馬蹄足康復護理、支具使用的相關知識焦慮（家長）：與患兒疾病預后的不確定性有關表現：媽媽頻繁詢問“如果治不好怎么辦”，爸爸多次要求“能不能提前拍片子看看效果”。這些診斷環(huán)環(huán)相扣——畸形導致活動障礙，治療過程可能引發(fā)疼痛，而家長因不了解過程產生焦慮，反過來又會影響護理配合度。05護理目標與措施護理目標與措施我們的核心目標是：3個月內完成序列石膏固定+跟腱松解，6個月內教會家長正確使用支具，1年內患兒足部形態(tài)基本正常，能獨立行走無跛行，家長焦慮程度顯著降低。針對“軀體活動障礙”的護理目標：在石膏固定期間，維持下肢肌力，避免肌肉萎縮。措施：被動活動訓練：每天2次為小宇做左下肢（未固定側）的屈膝、伸髖運動（每次5分鐘），右下肢（固定側）做股四頭肌等長收縮訓練（輕壓膝關節(jié)，讓患兒嘗試抬腿，家長輔助）。感官刺激：用溫毛巾輕擦石膏外的足部（避開邊緣），在石膏上方系彩色鈴鐺，吸引患兒蹬腿（利用嬰兒對聲音的好奇增加活動）。體位調整：睡眠時抬高患兒右下肢15（用軟枕墊在小腿下），既促進靜脈回流，又避免石膏壓迫腘窩影響活動。針對“潛在急性疼痛”的護理目標：患兒在治療過程中無明顯哭鬧（哭鬧時間<5分鐘/次），皮膚無壓紅、破損。措施：手法矯正前安撫：提前10分鐘用安撫奶嘴、輕柔音樂轉移小宇注意力，矯正時由2名護士固定患兒軀干，避免掙扎加重疼痛。石膏固定細節(jié)：石膏從大腿中段到足尖（長腿石膏增加穩(wěn)定性），纏繞時保持3層重疊，邊緣用紗布包裹后修剪成“圓弧形”（避免直角摩擦皮膚）；石膏未干時用手掌托扶（禁止用指尖，防止壓出凹陷）。疼痛觀察：記錄患兒哭鬧時間、程度（是否伴隨踢腿、面部扭曲），若哭鬧持續(xù)>10分鐘，立即檢查石膏松緊（用食指探查石膏與皮膚間隙，以能插入1指為宜），必要時拆除重打。針對“知識缺乏（家長）”的護理目標：家長能復述石膏護理要點，正確演示支具佩戴方法。措施：“圖文+實操”教學：制作《石膏護理手冊》（配示意圖：如何觀察足趾顏色、如何清潔石膏縫隙、避免石膏沾水的方法），現場演示用吹風機冷風檔吹干石膏（小宇媽媽第一次用熱風，我趕緊制止：“熱風會讓石膏里的水分蒸發(fā)，反而更潮！”）。支具使用“情景模擬”：用玩偶腳模型示范DB支具的佩戴（足板外展60，綁帶松緊以能插入1指為準），讓媽媽自己操作，我在旁糾正：“別綁太松，不然腳會往里滑；也別太緊，勒出紅印子孩子會哭。”建立“康復檔案”：給家長一本記錄冊，要求每天記錄“足趾顏色（粉/白/紫）、石膏邊緣皮膚情況（正常/壓紅）、患兒活動量（蹬腿次數）”，每次復診時帶來，我們一起分析調整。針對“家長焦慮”的護理目標：家長焦慮評分（用漢密爾頓焦慮量表）從入院時的18分（中度焦慮）降至10分以下（輕度）。措施：“成功案例”共情：給小宇媽媽看之前康復患兒的照片——2歲的樂樂，曾經和小宇一樣的“馬蹄足”，現在正穿著小皮鞋跑跳。媽媽盯著照片說：“這孩子的腳真的能和正常一樣？”我點頭：“只要按計劃治療，小宇也能?！薄爸委煏r間表”可視化：畫一張流程圖貼在病房：“第1-5周：每周換石膏；第6周：跟腱松解術；術后3天：換短腿石膏；術后4周：戴支具（23小時/天）；3個月后：夜間+nap時間佩戴至4歲?！眿寢屩钢鴪D說：“原來要這么久，但看著步驟清楚多了?！贬槍Α凹议L焦慮”的護理“家庭支持”強化：鼓勵爸爸參與護理（比如教他如何給小宇換尿布時保護石膏），告訴他：“你抱孩子的姿勢更穩(wěn)，媽媽需要你一起學?！焙髞戆职种鲃訂枺骸爸Ь咔逑吹臅r候要注意什么？”——焦慮在參與中慢慢轉化為信心。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理馬蹄足康復過程中，并發(fā)癥就像“隱形的陷阱”，稍不注意就可能影響療效。皮膚壓瘡表現：石膏邊緣皮膚發(fā)紅、破損，患兒哭鬧加?。ㄓ绕涫且归g）。預防與護理：每次換石膏時檢查足背、內踝、足跟（易受壓部位），用凡士林涂抹皮膚（隔離石膏摩擦）；若發(fā)現壓紅，在石膏對應位置剪“窗口”（用石膏剪小心剪開，墊軟紗布），24小時后觀察皮膚恢復情況。小宇第3次石膏固定時，內踝處出現黃豆大小的壓紅，我們立即剪了窗口，3天后復查已消退。石膏綜合征（罕見但需警惕）表現：患兒拒奶、嘔吐、腹脹（因長腿石膏過緊壓迫腹部）。處理：立即松解石膏上緣（用石膏剪剪開大腿段石膏），調整為短腿石膏（從膝關節(jié)下到足尖），同時抬高上半身30，少量多次喂奶。關節(jié)僵硬或復發(fā)表現：拆除石膏后足背伸仍受限（<10），或3個月后足部再次出現內翻趨勢。預防：跟腱松解術后第2天開始被動背伸訓練（握住足跟，緩慢向上推前足，每天3次，每次10下）；佩戴支具期間，每月復查X線，若Meary角>5，需增加白天佩戴時間。小宇術后3個月復查時，Meary角4，家長高興地說：“現在他蹬腿可有力了！”07健康教育健康教育康復的“最后一公里”在家庭。出院前，我拉著小宇爸媽坐在床邊，把注意事項一條一條掰開了講：日常護理：“三觀察、三避免”避免過早負重：石膏固定期間禁止站立（小宇爺爺總說“孩子要多站才長個”，我反復解釋：“現在骨頭還軟，站早了會變形”）。05避免支具隨意調整：足板外展角度必須由醫(yī)生設定（有家長自己調小角度，結果足部又內翻了）。06觀察活動：孩子開始學步時，是否用足外側或足尖著地（正常應全腳掌著地，若異常需復查）。03避免石膏/支具沾水：洗澡時用塑料袋包裹（家長現場演示，我檢查了3次才放心）。04觀察足趾：每天3次檢查足趾顏色（應為粉紅色）、溫度（與對側一致）、活動（能輕微彎曲），若變白、變紫或冰涼，立即就醫(yī)。01觀察皮膚：支具佩戴后，足背、足跟是否有壓痕（壓痕10分鐘內消退為正常，超過30分鐘需調松綁帶）。02康復訓練：“家長是最好的治療師”手法牽伸：每天2次，家長用拇指推前足向外（像“掰餃子皮”一樣），同時用手掌托住足跟向外翻，每次10下（我握著媽媽的手，帶著她做了20遍）。游戲化訓練：在地上鋪彩色地墊，吸引孩子用腳去夠玩具（增加主動活動）；讓孩子光腳踩在軟毛巾上，練習“抓毛巾”（增強足底肌肉力量）。復診與隨訪：“堅持才有希望”支具佩戴期間，每1個月復查1次（調整支具角度或大?。?，每3個月拍X線1次。4歲前避免穿硬底鞋（推薦軟底運動鞋，足弓處有支撐）。建立微信群（群里有醫(yī)生、護士、康復師和家長），家長有問題隨時發(fā)照片、視頻，我們24小時內回復。小宇媽媽后來在群里說：“昨天帶孩子去體檢，大夫說腳長得可好了，感謝大家！”08總結總結站在小宇1歲的復診室里，他正扶著桌子搖搖晃晃地走，小腳丫穩(wěn)穩(wěn)地踩在地面上，足弓微微隆起——曾經的“馬蹄”，終于長成了健康的模樣。媽媽舉