一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)外科學(xué)胸廓出口綜合征減壓松解教學(xué)課件01前言前言作為一名從事外科護(hù)理工作十余年的臨床護(hù)士，我常被患者那句“這手怎么就沒知覺了？”問得心頭一緊。胸廓出口綜合征（ThoracicOutletSyndrome,TOS）——這個聽起來專業(yè)卻離普通人并不遙遠(yuǎn)的疾病，正隨著現(xiàn)代久坐辦公、長期使用電腦等生活方式的普及，逐漸進(jìn)入更多人的視野。記得三年前，門診來了位28歲的設(shè)計師，她揉著麻木的右肩說：“畫圖時手總像被螞蟻啃，晚上睡覺能疼醒?！碑?dāng)時我便意識到，TOS的科普與規(guī)范護(hù)理，對改善患者生活質(zhì)量有多重要。TOS是因胸廓出口區(qū)域（鎖骨、第一肋骨、前中斜角肌等構(gòu)成的間隙）的神經(jīng)、血管受壓引發(fā)的一組癥候群，以臂叢神經(jīng)和鎖骨下動靜脈受壓為核心表現(xiàn)，典型癥狀包括上肢麻木、疼痛、無力，嚴(yán)重時可出現(xiàn)手部肌肉萎縮或缺血性蒼白。臨床中，約60%-70%為神經(jīng)型TOS，血管型僅占5%-10%，但無論哪一型，當(dāng)保守治療（如物理治療、姿勢矯正）3-6個月無效時，手術(shù)減壓松解往往是關(guān)鍵轉(zhuǎn)折點。前言今天，我們就以一例典型神經(jīng)型TOS患者的圍手術(shù)期護(hù)理為例，從病例到護(hù)理全流程展開，希望能為臨床護(hù)理同仁提供可借鑒的經(jīng)驗——畢竟，手術(shù)成功與否，離不開護(hù)理團(tuán)隊對每一個細(xì)節(jié)的精準(zhǔn)把控。02病例介紹病例介紹2023年5月，我們科收治了32歲的張女士。她是一名數(shù)據(jù)分析師，近8個月來反復(fù)出現(xiàn)“右上肢麻木、刺痛，夜間加重”，近2周因項目趕工加班至深夜，癥狀升級為右手握鼠標(biāo)無力，甚至端水杯時會不自覺掉落。外院曾按“頸椎病”治療，牽引、理療后無改善，轉(zhuǎn)至我院。入院評估：主訴：右上肢麻木、疼痛8月，伴肌力下降2周。?？撇轶w：右側(cè)鎖骨上窩壓痛（+），Adson試驗（深吸氣后轉(zhuǎn)頭，橈動脈搏動減弱）陽性，Roos試驗（雙上肢外展90、屈肘90，快速握拳1分鐘）因疼痛無法完成；右側(cè)小魚際肌輕度萎縮，右手尺側(cè)（4、5指）痛覺減退，握力4級（健側(cè)5級）。病例介紹輔助檢查：肌電圖提示右側(cè)尺神經(jīng)、正中神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢（腕-肘段）；頸部MRI未見頸椎間盤突出或脊髓受壓；鎖骨下動脈超聲未見明顯狹窄，排除血管型TOS；X線提示右側(cè)第一肋骨發(fā)育略高，與鎖骨間隙變窄。診斷：神經(jīng)型胸廓出口綜合征（右側(cè)）。治療方案：經(jīng)多學(xué)科討論（骨科、神經(jīng)外科、康復(fù)科），決定行“右側(cè)胸廓出口減壓松解術(shù)”，術(shù)中擬切斷前斜角肌、切除部分第一肋骨，解除臂叢神經(jīng)壓迫。03護(hù)理評估護(hù)理評估從張女士入院起，我們便啟動了系統(tǒng)的護(hù)理評估，這不僅是制定護(hù)理計劃的基礎(chǔ)，更是預(yù)判風(fēng)險、保障安全的關(guān)鍵。術(shù)前評估健康史：張女士長期伏案工作（日均10小時），自述“肩膀總像壓著塊石頭”；無外傷史，無糖尿病、高血壓等慢性病；否認(rèn)藥物過敏史。01身體狀況：局部體征顯著（壓痛、特殊試驗陽性），但生命體征平穩(wěn)（BP120/75mmHg，HR78次/分）；營養(yǎng)狀況良好（BMI21.5），但因長期疼痛睡眠質(zhì)量差（夜間覺醒3-4次）。02心理狀態(tài)：她反復(fù)問“手術(shù)風(fēng)險大嗎？”“手還能恢復(fù)嗎？”，焦慮自評量表（SAS）得分52分（輕度焦慮），主要擔(dān)憂手術(shù)效果及術(shù)后康復(fù)。03術(shù)后評估1術(shù)后2小時返回病房，我們重點關(guān)注以下指標(biāo)：2生命體征：BP115/70mmHg，HR82次/分（平穩(wěn)）；SPO?98%（未吸氧）。3切口情況：右鎖骨上橫行切口約6cm，敷料干燥，無滲血滲液；局部無明顯腫脹。6潛在風(fēng)險：未出現(xiàn)霍納綜合征（瞳孔縮小、眼瞼下垂）、橈動脈搏動減弱等神經(jīng)血管損傷跡象。5疼痛：VAS評分4分（靜息時），咳嗽或活動右肩時增至6分。4神經(jīng)功能：右手尺側(cè)痛覺較術(shù)前略有恢復(fù)（能區(qū)分棉簽輕觸與重壓），握力仍4級，但患者自述“麻木感減輕”。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷1基于評估結(jié)果，我們梳理出5項核心護(hù)理診斷，每項都緊扣患者需求：2急性疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷、神經(jīng)減壓后局部炎癥反應(yīng)有關(guān)（依據(jù)：VAS評分4-6分，患者主訴“切口脹疼，右肩不敢動”）。3焦慮：與擔(dān)心手術(shù)效果、預(yù)后及術(shù)后康復(fù)有關(guān)（依據(jù)：SAS評分52分，反復(fù)詢問“會不會留后遺癥”）。4軀體活動障礙：與術(shù)后疼痛、神經(jīng)功能未完全恢復(fù)有關(guān)（依據(jù)：右手握力4級，主動抬肩幅度<30）。5潛在并發(fā)癥：神經(jīng)損傷、切口血腫、感染（依據(jù)：術(shù)區(qū)緊鄰臂叢神經(jīng)，存在血管損傷風(fēng)險；術(shù)后24小時是血腫高發(fā)期）。6知識缺乏：缺乏術(shù)后康復(fù)、體位管理及并發(fā)癥識別的相關(guān)知識（依據(jù)：患者問“什么時候能上班？”“可以抬胳膊嗎？”）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需具體、可衡量，措施則要“接地氣”——既要符合循證醫(yī)學(xué)，又要貼合患者實際需求。急性疼痛：術(shù)后48小時內(nèi)VAS評分≤4分藥物干預(yù)：術(shù)后6小時起予帕瑞昔布鈉40mg靜注（Q12h），疼痛加劇時（VAS>5分）加用鹽酸曲馬多50mg口服（必要時）。用藥后30分鐘評估效果，記錄疼痛緩解時間。非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者取半臥位（抬高床頭30），減少術(shù)區(qū)張力；用軟枕墊于右肩下，避免牽拉切口；播放輕音樂（患者偏好的鋼琴曲）分散注意力；教會其“腹式呼吸法”（深吸氣4秒，緩慢呼氣6秒），緩解疼痛引發(fā)的肌肉緊張。（二）焦慮：3日內(nèi)SAS評分降至45分以下，能主動表達(dá)康復(fù)信心認(rèn)知干預(yù)：用解剖圖譜向患者解釋“壓迫的神經(jīng)就像被繩子勒住的水管，松解后血流（神經(jīng)傳導(dǎo)）會慢慢恢復(fù)”；分享本科室近3年TOS手術(shù)患者的隨訪數(shù)據(jù)（90%術(shù)后3個月癥狀明顯改善）。急性疼痛：術(shù)后48小時內(nèi)VAS評分≤4分情感支持：每天晨間護(hù)理時多停留5分鐘，聽她訴說“擔(dān)心丟工作”的壓力；安排術(shù)后1周的康復(fù)患者（已恢復(fù)工作的程序員）視頻交流，用“過來人”的經(jīng)驗傳遞希望。（三）軀體活動障礙：術(shù)后7日內(nèi)右手握力升至5級，右肩主動活動幅度≥90早期被動活動：術(shù)后24小時（切口無滲血）開始，由康復(fù)護(hù)士協(xié)助行右手五指被動伸展（每2小時1次，每次5分鐘），預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬。漸進(jìn)式主動訓(xùn)練：術(shù)后48小時，指導(dǎo)患者用健手輔助患肢做“鐘擺運動”（彎腰，患肢自然下垂畫圈）；術(shù)后3天，鼓勵用右手捏握軟質(zhì)握力球（從50g阻力開始，每日3組，每組10次）；術(shù)后5天，增加“爬墻練習(xí)”（手指沿墻面緩慢上移，記錄每日高度）。潛在并發(fā)癥：術(shù)后7日內(nèi)未發(fā)生神經(jīng)損傷、血腫或感染血腫預(yù)防：術(shù)后24小時內(nèi)每2小時觀察切口敷料（標(biāo)記滲血范圍），觸摸術(shù)區(qū)有無“波動感”（提示積血）；指導(dǎo)患者避免用力咳嗽（必要時予鎮(zhèn)咳藥），減少切口張力。神經(jīng)損傷觀察：每4小時評估一次右手感覺（用棉簽輕觸4、5指腹，問“有感覺嗎？”）、運動（囑其“拇指對小指”“伸開五指”）；若出現(xiàn)新發(fā)麻木或肌力下降，立即通知醫(yī)生。感染防控：嚴(yán)格無菌換藥（術(shù)后第3天首次換藥），觀察切口有無紅腫、滲液；監(jiān)測體溫（每日4次），若>38.5℃且持續(xù)2小時，及時送檢血常規(guī)及C反應(yīng)蛋白。010203知識缺乏：出院前能復(fù)述3項關(guān)鍵康復(fù)要點1體位指導(dǎo)：“睡覺右側(cè)不壓，避免長時間垂臂（如提重物），看電腦時調(diào)整屏幕高度至雙眼平視?！?活動禁忌：“1個月內(nèi)不做擴(kuò)胸運動、引體向上，3個月內(nèi)避免背包帶過緊壓迫鎖骨上窩?！?復(fù)診信號：“若手又麻得厲害、切口流膿或發(fā)燒，立即來醫(yī)院?！?6并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理TOS減壓松解術(shù)雖成熟，但并發(fā)癥風(fēng)險不容忽視。以張女士為例，術(shù)后第3天曾出現(xiàn)一個“小插曲”——當(dāng)天晨間護(hù)理時，她皺著眉說：“護(hù)士，我右脖子這兒有點脹，比昨天腫了?！毕崎_敷料，可見切口左側(cè)約3cm×2cm的皮下瘀青，觸診有輕度壓痛，無波動感。立即匯報醫(yī)生，結(jié)合超聲（提示少量皮下積血），判斷為“少量血腫”。我們采取了3項措施：①局部冰敷（每次15分鐘，間隔1小時，避免凍傷）；②調(diào)整體位（減少右側(cè)臥位，防止壓迫）；③復(fù)查血常規(guī)（血紅蛋白120g/L，無進(jìn)行性下降）。3天后瘀青逐漸消退，未進(jìn)一步加重——這提醒我們：細(xì)微的癥狀變化都可能是并發(fā)癥的信號，及時識別、早期干預(yù)是關(guān)鍵。其他常見并發(fā)癥的護(hù)理要點：并發(fā)癥的觀察及護(hù)理霍納綜合征（頸交感神經(jīng)損傷）：表現(xiàn)為患側(cè)瞳孔縮小、上瞼下垂、面部無汗。一旦發(fā)現(xiàn)，需配合醫(yī)生予神經(jīng)營養(yǎng)藥物（如甲鈷胺），并向患者解釋“多數(shù)可在3-6個月恢復(fù)”，減輕焦慮。氣胸（第一肋骨切除時胸膜損傷）：若患者突發(fā)胸痛、呼吸急促、SPO?下降，立即協(xié)助拍胸片，少量氣胸可自行吸收，大量則需胸腔閉式引流。07健康教育健康教育出院前一天，張女士坐在床邊整理衣物，突然抬頭問我：“護(hù)士，我下周能去上班嗎？”這反映出患者對康復(fù)節(jié)奏的迷?！】到逃仨殹坝械姆攀浮?，既要講“能做什么”，更要講“不能做什么”。術(shù)前教育（入院-手術(shù)前）疾病知識：用通俗語言解釋“神經(jīng)為什么會受壓”（如“前斜角肌太緊張，像繩子一樣勒住了神經(jīng)”），糾正“頸椎病”的錯誤認(rèn)知。呼吸訓(xùn)練：教患者練習(xí)“深呼吸-屏氣-咳嗽”（預(yù)防術(shù)后肺不張），每天3組，每組10次。術(shù)后教育（手術(shù)-出院）體位管理：“睡覺用軟枕墊肩，避免切口受壓；起床時用健手撐床，減少患肢用力?！?1用藥指導(dǎo)：“神經(jīng)營養(yǎng)藥（維生素B1、B12）要堅持吃3個月，止痛藥按需服用，不疼就不吃。”02飲食建議：“多吃瘦肉、雞蛋、菠菜（補(bǔ)蛋白質(zhì)和鐵），少吃辛辣，避免切口發(fā)癢?！?3出院后教育（出院-術(shù)后3個月）功能鍛煉：制定“周計劃”——第1周：手指精細(xì)活動（如串珠子）；第2周：前臂旋轉(zhuǎn)（用礦泉水瓶做鐘擺）；第3周：肩部輕度外展（不超過90）；每月復(fù)診時由康復(fù)師調(diào)整方案。生活方式：“每工作1小時起身活動5分鐘，做‘聳肩-沉肩’動作；背包選單肩斜挎式，避免雙肩包帶壓迫鎖骨?！彪S訪提醒：“術(shù)后1個月、3個月、6個月復(fù)查肌電圖和體格檢查，有問題隨時聯(lián)系我們?！?8總結(jié)總結(jié)回想起張女士出院時的樣子——她舉著右手說：“昨天我試著畫了張表格，雖然慢，但手指能靈活動了！”那一刻，我深刻體會到：TOS的護(hù)理，不僅是技術(shù)的疊加，更是對“人”的關(guān)注。從術(shù)前緩解焦慮的一句“我們一起努力”，到術(shù)后指導(dǎo)康復(fù)的一次手把手練習(xí)，再到出院時反復(fù)叮囑的“有問題隨時來”