一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)外科學(xué)直腸絨毛狀腺瘤內(nèi)鏡切除教學(xué)課件01前言前言作為從事消化內(nèi)鏡護(hù)理工作十余年的臨床工作者，我始終記得第一次參與直腸絨毛狀腺瘤內(nèi)鏡切除手術(shù)時(shí)的震撼——那個(gè)直徑2.3cm、表面呈“桑葚樣”隆起的病灶，在超聲內(nèi)鏡下顯示僅侵犯黏膜層，經(jīng)內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）完整切除后，患者3天便康復(fù)出院。這讓我深刻體會(huì)到：直腸絨毛狀腺瘤雖被稱(chēng)為“癌前病變”，但通過(guò)規(guī)范的內(nèi)鏡治療和精細(xì)的圍手術(shù)期護(hù)理，完全可以實(shí)現(xiàn)“治愈性切除”，阻斷其向直腸癌的演變。直腸絨毛狀腺瘤是結(jié)直腸腺瘤中惡性潛能最高的類(lèi)型，其絨毛成分占比＞50%，臨床統(tǒng)計(jì)顯示，直徑＞2cm的絨毛狀腺瘤癌變率可達(dá)30%-50%。傳統(tǒng)外科手術(shù)需開(kāi)腹或腹腔鏡切除部分腸管，創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢；而內(nèi)鏡下切除（EMR/ESD）憑借微創(chuàng)、精準(zhǔn)、保留腸道功能的優(yōu)勢(shì)，已成為符合指征患者的首選方案。但內(nèi)鏡治療對(duì)護(hù)理配合要求極高——從術(shù)前腸道準(zhǔn)備的質(zhì)量，到術(shù)中體位的精準(zhǔn)固定；從術(shù)后出血、穿孔的早期識(shí)別，到患者康復(fù)期的飲食指導(dǎo)，每一個(gè)環(huán)節(jié)都直接影響手術(shù)成功率和患者預(yù)后。前言今天，我將以去年經(jīng)手的一例典型病例為線(xiàn)索，結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，系統(tǒng)梳理直腸絨毛狀腺瘤內(nèi)鏡切除的護(hù)理要點(diǎn)，希望為年輕醫(yī)護(hù)同仁提供可參考的臨床思路。02病例介紹病例介紹2023年5月，我們科室收治了58歲的張師傅。他因“間斷性血便3個(gè)月，加重1周”就診。張師傅是工地木工，平時(shí)飲食不規(guī)律，常吃涼饅頭就咸菜，便血初期他以為是“痔瘡”，自行用了痔瘡栓，但癥狀時(shí)好時(shí)壞。1周前排便時(shí)發(fā)現(xiàn)廁紙上有“暗紅色血”，且大便變細(xì)，這才在家人催促下來(lái)院。門(mén)診腸鏡檢查是關(guān)鍵——進(jìn)鏡至直腸距肛緣7cm處，可見(jiàn)一大小約2.8cm×2.5cm的廣基隆起，表面呈分葉狀，局部充血糜爛，觸之易出血（圖1）；超聲內(nèi)鏡（EUS）顯示病變局限于黏膜層（T1a），未侵犯黏膜肌層；病理活檢回報(bào)：絨毛狀腺瘤，高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變（局灶可疑癌變，但未突破黏膜肌層）。結(jié)合患者年齡、病灶大小及浸潤(rùn)深度，MDT討論后決定行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）完整切除病灶。病例介紹手術(shù)由科主任主刀，歷時(shí)75分鐘。術(shù)中先標(biāo)記病灶邊緣，予0.9%氯化鈉+腎上腺素（1:10000）黏膜下注射抬舉，使用IT刀沿標(biāo)記點(diǎn)環(huán)周切開(kāi)，逐步剝離至病灶完整切除（圖2）。術(shù)野少量滲血，予止血鉗電凝止血，創(chuàng)面噴灑生物蛋白膠封閉。術(shù)后標(biāo)本經(jīng)病理科仔細(xì)拼圖，確認(rèn)切緣陰性（R0切除），基底無(wú)腫瘤殘留。張師傅術(shù)后安返病房，我們的護(hù)理工作也由此全面展開(kāi)。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估是制定個(gè)性化護(hù)理方案的基礎(chǔ)。針對(duì)張師傅的情況，我們從“生理-心理-社會(huì)”三個(gè)維度進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)估。術(shù)前評(píng)估生理狀態(tài)：體溫36.5℃，心率78次/分，血壓125/75mmHg，心肺功能未見(jiàn)異常；既往體健，無(wú)高血壓、糖尿病史；大便常規(guī)：隱血（+++），血常規(guī)示血紅蛋白120g/L（輕度下降，與慢性失血有關(guān)）；腸道準(zhǔn)備質(zhì)量是內(nèi)鏡手術(shù)的“生命線(xiàn)”——張師傅術(shù)前1天予無(wú)渣飲食（米湯、藕粉），術(shù)前4小時(shí)口服聚乙二醇電解質(zhì)散2000ml，排便6次后呈“清水樣”，腸道準(zhǔn)備評(píng)級(jí)為A級(jí)（優(yōu)秀）。心理狀態(tài)：張師傅文化程度不高，對(duì)“絨毛狀腺瘤”“高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變”等術(shù)語(yǔ)一知半解，反復(fù)問(wèn)護(hù)士：“這瘤子切了還會(huì)變癌嗎？”“手術(shù)會(huì)不會(huì)穿腸子？”夜間睡眠淺，家屬反映他術(shù)前晚輾轉(zhuǎn)反側(cè)，提示存在明顯的焦慮情緒。社會(huì)支持：張師傅與妻子同住，兒子在外地工作，妻子雖細(xì)心但對(duì)疾病認(rèn)知有限，主要依賴(lài)醫(yī)護(hù)人員的健康指導(dǎo)。術(shù)后評(píng)估術(shù)后2小時(shí)評(píng)估：生命體征平穩(wěn)（T36.8℃，P72次/分，BP120/70mmHg）；主訴“肛門(mén)墜脹感明顯，下腹隱痛（VAS評(píng)分3分）”；未排氣排便；腹部軟，無(wú)壓痛、反跳痛；內(nèi)鏡創(chuàng)面無(wú)活動(dòng)性出血（術(shù)中已封閉），但需警惕延遲出血；患者仍擔(dān)心“切不干凈”“會(huì)不會(huì)復(fù)發(fā)”，焦慮情緒未完全緩解。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出以下主要護(hù)理診斷：急性疼痛：與內(nèi)鏡操作刺激腸道黏膜、創(chuàng)面局部充血有關(guān)（依據(jù)：術(shù)后下腹隱痛，VAS評(píng)分3分）。焦慮：與疾病認(rèn)知不足、擔(dān)心手術(shù)效果及預(yù)后有關(guān)（依據(jù)：反復(fù)詢(xún)問(wèn)病情，睡眠質(zhì)量差）。潛在并發(fā)癥：出血/穿孔：與內(nèi)鏡下剝離創(chuàng)面大（2.8cm×2.5cm）、直腸腸壁較薄有關(guān)（依據(jù)：病灶廣基，剝離深度達(dá)黏膜下層）。知識(shí)缺乏（特定）：缺乏內(nèi)鏡術(shù)后飲食、活動(dòng)及隨訪的相關(guān)知識(shí)（依據(jù)：患者及家屬對(duì)“何時(shí)能吃飯”“能不能下床”等問(wèn)題不清楚）。這些診斷環(huán)環(huán)相扣——疼痛可能加重焦慮，而焦慮又可能影響患者配合度；若并發(fā)癥未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，將直接威脅患者安全；知識(shí)缺乏則可能導(dǎo)致康復(fù)期護(hù)理不當(dāng)，增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。因此，護(hù)理措施需針對(duì)性覆蓋每個(gè)環(huán)節(jié)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)01術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，患者疼痛VAS評(píng)分≤2分，焦慮情緒緩解（SAS評(píng)分＜50分）。03出院前，患者及家屬掌握術(shù)后飲食、活動(dòng)、隨訪的核心要點(diǎn)。02住院期間未發(fā)生出血、穿孔等并發(fā)癥，或并發(fā)癥被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理。具體措施急性疼痛的護(hù)理評(píng)估與記錄：每2小時(shí)評(píng)估疼痛部位、性質(zhì)、程度（VAS評(píng)分），觀察是否伴隨腹脹、惡心等癥狀。張師傅術(shù)后6小時(shí)主訴“肛門(mén)墜脹感減輕，但下腹仍有隱痛”，評(píng)分2分，屬可耐受范圍。01非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者取側(cè)臥位，減輕直腸壓力；用溫毛巾（40℃）熱敷下腹部，促進(jìn)局部血液循環(huán)；播放輕緩音樂(lè)分散注意力。01藥物干預(yù)：若疼痛評(píng)分＞3分，遵醫(yī)囑予間苯三酚40mg靜滴（緩解腸道痙攣），避免使用阿片類(lèi)藥物（可能抑制腸道蠕動(dòng)，影響排氣）。01具體措施焦慮的心理護(hù)理情感支持：張師傅妻子陪床時(shí)，我們特意安排她參與護(hù)理（如協(xié)助記錄排便情況），讓家屬成為“照護(hù)同盟”；兒子視頻時(shí)，護(hù)士在旁補(bǔ)充：“您父親恢復(fù)得很好，下周就能回家了”，緩解家屬擔(dān)憂(yōu)。認(rèn)知重建：用通俗語(yǔ)言解釋病情——“您的瘤子就像‘壞種子’，但還沒(méi)扎根到腸壁深處，內(nèi)鏡手術(shù)已經(jīng)把它連‘根’挖掉了，病理報(bào)告也確認(rèn)切干凈了”；展示同類(lèi)患者的康復(fù)案例（經(jīng)患者同意后），增強(qiáng)信心。放松訓(xùn)練：教患者深呼吸法（吸氣4秒-屏息2秒-呼氣6秒），每日3次，每次5分鐘，術(shù)后第2天查房時(shí)，張師傅說(shuō)“晚上能睡整覺(jué)了”。010203具體措施潛在并發(fā)癥的預(yù)防出血觀察：術(shù)后72小時(shí)是出血高發(fā)期。我們重點(diǎn)監(jiān)測(cè)：①生命體征：每4小時(shí)測(cè)BP、P，若出現(xiàn)BP下降、P增快（＞100次/分），警惕出血性休克；②大便顏色：術(shù)后首次排便需觀察是否為黑便（上消化道出血）或血便（創(chuàng)面出血），張師傅術(shù)后18小時(shí)排氣，24小時(shí)解少量黃色軟便，隱血（±），提示無(wú)活動(dòng)性出血；③血紅蛋白：術(shù)后第1天復(fù)查Hb118g/L（與術(shù)前基本持平），無(wú)進(jìn)行性下降。穿孔預(yù)防：直腸腸壁較?。▋H2-3mm），剝離深度過(guò)深易致穿孔。觀察要點(diǎn)：①腹痛性質(zhì)：若患者突然出現(xiàn)劇烈刀割樣腹痛，伴腹肌緊張、壓痛反跳痛，提示穿孔；②腹平片：術(shù)后常規(guī)行立位腹平片，張師傅檢查未見(jiàn)膈下游離氣體；③體溫：若體溫＞38.5℃，伴白細(xì)胞升高，需警惕腹腔感染（穿孔繼發(fā)）。具體措施知識(shí)缺乏的健康指導(dǎo)飲食指導(dǎo)：術(shù)后6小時(shí)少量飲水（50ml/次，間隔30分鐘），無(wú)不適后過(guò)渡到溫涼流質(zhì)（米湯、藕粉）；術(shù)后48小時(shí)進(jìn)半流質(zhì)（粥、爛面條），避免牛奶、豆?jié){（產(chǎn)氣易腹脹）；1周后恢復(fù)軟食（蒸蛋、嫩菜葉），2周內(nèi)禁食辛辣、粗糙食物（如辣椒、堅(jiān)果）。張師傅術(shù)后第3天已能吃小米粥，他笑著說(shuō)：“原來(lái)吃飯也有這么多講究！”活動(dòng)指導(dǎo)：術(shù)后24小時(shí)絕對(duì)臥床（避免創(chuàng)面摩擦出血），24小時(shí)后可床邊坐立，48小時(shí)后室內(nèi)慢走（每次10分鐘，每日3次），1周內(nèi)避免深蹲、提重物（增加腹壓）。我們特意用圖示標(biāo)出“禁止動(dòng)作”，家屬看了直點(diǎn)頭：“這下知道怎么照顧他了。”06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理盡管術(shù)前評(píng)估和預(yù)防措施到位，直腸絨毛狀腺瘤內(nèi)鏡切除仍可能出現(xiàn)并發(fā)癥，關(guān)鍵在于“早發(fā)現(xiàn)、早處理”。結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，常見(jiàn)并發(fā)癥及應(yīng)對(duì)如下：出血表現(xiàn)：術(shù)后嘔血、黑便（上消化道出血少見(jiàn)），或血便、暗紅色便（創(chuàng)面出血）；伴頭暈、心悸、血壓下降。護(hù)理：立即通知醫(yī)生，建立靜脈通道（快速補(bǔ)液）；監(jiān)測(cè)生命體征及Hb變化；若為少量滲血，予冰鹽水+去甲腎上腺素（8mg/100ml）保留灌腸；若出血量大（如Hb下降＞20g/L），需緊急內(nèi)鏡下止血（鈦夾夾閉或電凝）。穿孔表現(xiàn)：突發(fā)劇烈腹痛，腹肌緊張呈“板狀腹”，腹平片見(jiàn)膈下游離氣體；嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)感染性休克（高熱、意識(shí)模糊）。護(hù)理：立即禁食水，胃腸減壓；靜脈輸注廣譜抗生素（如頭孢哌酮舒巴坦）；做好術(shù)前準(zhǔn)備（備皮、配血），需外科手術(shù)修補(bǔ)（小穿孔可內(nèi)鏡下鈦夾閉合，大穿孔需開(kāi)腹）。感染1表現(xiàn)：術(shù)后3天體溫持續(xù)＞38.5℃，創(chuàng)面分泌物增多，血常規(guī)示白細(xì)胞＞12×10?/L。2護(hù)理：加強(qiáng)創(chuàng)面觀察（腸鏡復(fù)查），保持肛周清潔（溫水坐浴，每日2次）；遵醫(yī)囑調(diào)整抗生素（根據(jù)藥敏結(jié)果）；增加蛋白質(zhì)攝入（如魚(yú)湯、雞蛋羹），促進(jìn)創(chuàng)面愈合。3張師傅住院期間未出現(xiàn)上述并發(fā)癥，這與我們“每2小時(shí)巡視、重點(diǎn)指標(biāo)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)”的護(hù)理模式密不可分。07健康教育健康教育健康教育是延續(xù)護(hù)理效果的關(guān)鍵，需覆蓋“術(shù)前-術(shù)后-出院”全周期。術(shù)前教育重點(diǎn)是“腸道準(zhǔn)備”和“心理調(diào)適”。我們會(huì)發(fā)放《腸道準(zhǔn)備手冊(cè)》，用圖文說(shuō)明：“術(shù)前1天只能吃米湯、藕粉，不能吃蔬菜、水果（籽類(lèi)易殘留）；喝瀉藥時(shí)要‘少量多次’（每10分鐘喝200ml），避免嘔吐。”同時(shí)，通過(guò)“術(shù)前訪視”緩解患者焦慮——進(jìn)病房時(shí)主動(dòng)打招呼：“張師傅，明天手術(shù)我們科主任做，他做過(guò)300多例，您放心！”術(shù)后教育強(qiáng)調(diào)“三不原則”：不急于進(jìn)補(bǔ)（早期清淡飲食）、不劇烈活動(dòng)（避免創(chuàng)面出血）、不忽視癥狀（如便血、腹痛及時(shí)報(bào)告）。張師傅出院時(shí)，我們給他一張“康復(fù)提醒卡”，正面寫(xiě)著“術(shù)后2周內(nèi)：軟食、慢走、不搬重物”，背面是科室電話(huà)：“有問(wèn)題隨時(shí)打，我們24小時(shí)在線(xiàn)。”出院后教育復(fù)查計(jì)劃：絨毛狀腺瘤復(fù)發(fā)率約20%-30%，需術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年復(fù)查腸鏡（張師傅的病理是高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，復(fù)查更需嚴(yán)格）；若連續(xù)2次陰性，可延長(zhǎng)至每2-3年1次。生活方式：指導(dǎo)高纖維飲食（每日蔬菜＞500g，燕麥、紅薯適量），戒煙限酒（張師傅愛(ài)喝二鍋頭，我們特意強(qiáng)調(diào)“酒精會(huì)刺激腸黏膜”）；保持排便規(guī)律（每日1次，避免便秘用力）。預(yù)警信號(hào)：出現(xiàn)血便、持續(xù)腹痛、體重下降（＞5%）時(shí)，立即就診。08總結(jié)總結(jié)回顧張師傅的治療過(guò)程，從內(nèi)鏡下精準(zhǔn)切除到護(hù)理團(tuán)隊(duì)的全程守護(hù)，我們深刻體會(huì)到：直腸絨毛狀腺瘤內(nèi)鏡切除不僅是“技術(shù)活”，更是“精細(xì)活”——手術(shù)醫(yī)生的“準(zhǔn)”、護(hù)理團(tuán)隊(duì)的“細(xì)”、患者及家屬的“配合”，三者缺一不可。作為臨床護(hù)理工作者，我們既要