一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)流行病學(xué)答辯光動(dòng)力抗菌教學(xué)課件01前言前言作為在感染科護(hù)理崗位工作了12年的護(hù)士，我太清楚“細(xì)菌耐藥性”這五個(gè)字對(duì)臨床意味著什么。記得2020年冬天，科室收過(guò)一位78歲的肺炎患者，痰培養(yǎng)結(jié)果是耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌（CRKP），當(dāng)時(shí)主任翻遍抗生素手冊(cè)，最后只能用替加環(huán)素聯(lián)合多粘菌素——可即便如此，患者還是因?yàn)楦腥拘孕菘俗吡?。從那以后，我總在想：?dāng)“最后一道防線”的抗生素都失效時(shí)，我們還有沒有其他武器？直到接觸光動(dòng)力抗菌療法（PhotodynamicAntimicrobialChemotherapy,PACT），我才看到新的希望。流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，全球每年因耐藥菌感染死亡人數(shù)已超70萬(wàn)，而我國(guó)住院患者抗生素使用率仍高達(dá)67%（2022年國(guó)家衛(wèi)健委統(tǒng)計(jì)）。光動(dòng)力抗菌通過(guò)“光敏劑-光源-氧氣”三要素，利用光化學(xué)反應(yīng)產(chǎn)生活性氧（ROS）破壞細(xì)菌膜結(jié)構(gòu)、DNA及代謝酶，不僅對(duì)多重耐藥菌（MDR）有效，還能避免誘導(dǎo)新耐藥性——這對(duì)控制醫(yī)院感染、降低流行病學(xué)傳播風(fēng)險(xiǎn)意義重大。前言今天，我想通過(guò)一個(gè)真實(shí)病例，和大家分享光動(dòng)力抗菌在臨床護(hù)理中的全流程實(shí)踐。這不是照本宣科的理論，而是我們護(hù)理團(tuán)隊(duì)在病房里“摸爬滾打”總結(jié)出的經(jīng)驗(yàn)，希望能為同行提供參考。02病例介紹病例介紹去年3月，我們科收治了一位讓所有人都捏把汗的患者——62歲的張叔，糖尿病病史15年，右足破潰2個(gè)月。他是社區(qū)轉(zhuǎn)診來(lái)的，來(lái)的時(shí)候右足背紅腫發(fā)亮，破潰面約5cm×4cm，滲液呈暗黃色，帶著一股腐臭味，家屬說(shuō)“晚上疼得整宿睡不著”。更棘手的是，創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)提示：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）+產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶大腸桿菌（ESBLs-E.coli），對(duì)常用抗生素全部耐藥。入院時(shí)生命體征：T38.5℃，P98次/分，R20次/分，BP145/88mmHg；空腹血糖12.6mmol/L，C反應(yīng)蛋白（CRP）58mg/L（正常＜10），降鈣素原（PCT）1.2ng/mL（正常＜0.5）。下肢血管超聲顯示足背動(dòng)脈血流減慢，但未完全閉塞，暫不考慮截肢。病例介紹經(jīng)過(guò)多學(xué)科會(huì)診（MDT），治療方案定為：控制血糖（胰島素泵）+創(chuàng)面光動(dòng)力抗菌治療（每周3次，共2周）+營(yíng)養(yǎng)支持。作為責(zé)任護(hù)士，我全程參與了他的護(hù)理，也見證了光動(dòng)力治療如何讓“爛腳”一步步愈合。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)張叔這樣的患者，護(hù)理評(píng)估必須“抽絲剝繭”。我常和實(shí)習(xí)護(hù)士說(shuō)：“評(píng)估不是填表格，是要把患者當(dāng)‘人’看——他哪里疼？怕什么？需要什么？”健康史評(píng)估張叔是退休工人，平時(shí)自己住，兒子在外地工作。糖尿病確診15年，但“覺得吃藥麻煩”，血糖控制時(shí)好時(shí)壞；2個(gè)月前修剪腳趾甲時(shí)弄破皮膚，自行用紫藥水涂抹，結(jié)果越來(lái)越嚴(yán)重。這提示我們：患者對(duì)糖尿病足的認(rèn)知嚴(yán)重不足，依從性差，是導(dǎo)致感染加重的重要因素。身體狀況評(píng)估局部評(píng)估：右足背破潰面深達(dá)皮下組織，邊緣紅腫（觸痛明顯），滲液量約5mL/日，可見少量壞死組織；皮溫升高（健側(cè)32℃，患側(cè)35℃），足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱（+）。全身評(píng)估：低熱（38.5℃），心率偏快（98次/分），CRP和PCT升高提示感染處于活動(dòng)期；空腹血糖12.6mmol/L，存在高血糖促進(jìn)細(xì)菌繁殖的風(fēng)險(xiǎn)。心理社會(huì)評(píng)估張叔入院時(shí)情緒很低落，反復(fù)說(shuō)“治不好就截肢吧，別拖累孩子”。和他兒子溝通后了解到，老人怕花錢（光動(dòng)力治療不在醫(yī)保目錄），又覺得“爛腳”丟人，拒絕視頻通話。這說(shuō)明他存在嚴(yán)重的焦慮和自尊受損。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們團(tuán)隊(duì)梳理出5個(gè)核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：急性疼痛與創(chuàng)面感染、炎癥刺激有關(guān)（NANDA-Ⅰ）依據(jù)：患者主訴“像有火在燒”，VAS評(píng)分6分（0-10分），夜間因疼痛入睡困難。皮膚完整性受損與糖尿病足潰瘍、細(xì)菌感染有關(guān)依據(jù)：右足背5cm×4cm破潰面，伴滲液、壞死組織。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容3.有感染擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)與多重耐藥菌感染、高血糖狀態(tài)有關(guān)依據(jù)：MRSA+ESBLs-E.coli混合感染，CRP、PCT升高，空腹血糖12.6mmol/L。焦慮與擔(dān)心預(yù)后、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)依據(jù)：患者情緒低落，回避家屬溝通，反復(fù)詢問(wèn)“得花多少錢”。知識(shí)缺乏（特定）缺乏糖尿病足預(yù)防及光動(dòng)力治療配合知識(shí)依據(jù)：自行處理創(chuàng)面導(dǎo)致感染加重，對(duì)光動(dòng)力治療原理、注意事項(xiàng)不了解。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)要“可量化、可實(shí)現(xiàn)”。我們和張叔一起制定了“2周內(nèi)創(chuàng)面滲液減少50%，VAS評(píng)分≤3分，血糖控制在7-9mmol/L（空腹），焦慮情緒緩解”的短期目標(biāo)，以及“4周創(chuàng)面愈合≥80%”的長(zhǎng)期目標(biāo)。急性疼痛管理措施1：動(dòng)態(tài)評(píng)估疼痛。每4小時(shí)用VAS評(píng)分記錄，觀察疼痛與體位、治療的關(guān)系（發(fā)現(xiàn)下垂患肢時(shí)疼痛加重，指導(dǎo)抬高30）。措施2：非藥物干預(yù)。治療前30分鐘播放張叔愛聽的京?。ㄋf(shuō)“樣板戲能止疼”），用溫毛巾（38℃）輕敷創(chuàng)面周圍（避免直接接觸破潰面），分散注意力。措施3：藥物輔助。經(jīng)醫(yī)生評(píng)估后，治療后給予對(duì)乙酰氨基酚0.5g（避免影響凝血），疼痛緩解后及時(shí)停用。皮膚完整性維護(hù)（重點(diǎn)：光動(dòng)力治療護(hù)理）光動(dòng)力治療的關(guān)鍵是“光敏劑精準(zhǔn)遞送+光源有效照射”，護(hù)理配合直接影響療效。我們的操作流程是：治療前：創(chuàng)面預(yù)處理：用0.9%氯化鈉沖洗（37℃，避免冷刺激），鑷子輕輕清除松散壞死組織（張叔怕疼，我們邊操作邊說(shuō)“就像挑刺兒，馬上好”）；光敏劑涂抹：選擇5-氨基酮戊酸（ALA）乳膏，用無(wú)菌棉簽均勻覆蓋創(chuàng)面及周圍1cm（厚度約2mm），避開正常皮膚（用凡士林保護(hù)）；封包避光：覆蓋透明敷料，外層用黑布包裹（光敏劑需避光孵育3小時(shí)），期間拉上病房窗簾，張叔戴墨鏡（避免眼睛暴露）。治療中：皮膚完整性維護(hù)（重點(diǎn)：光動(dòng)力治療護(hù)理）光源準(zhǔn)備：使用630nm紅光治療儀（功率100mW/cm2），距離創(chuàng)面10cm（用標(biāo)尺測(cè)量）；照射監(jiān)測(cè)：持續(xù)觀察張叔反應(yīng)（他說(shuō)“有點(diǎn)熱，但能忍”），用手背測(cè)試光源溫度（避免灼傷），記錄照射時(shí)間（每次20分鐘）；應(yīng)急處理：備生理鹽水和無(wú)菌紗布，若出現(xiàn)灼痛（VAS＞5分），立即暫停照射，冷敷5分鐘后再繼續(xù)。治療后：清潔創(chuàng)面：用生理鹽水擦除殘留光敏劑（避免光敏反應(yīng)延遲）；敷料選擇：使用銀離子抗菌敷料（抑制殘余細(xì)菌），外層覆蓋泡沫敷料吸收滲液；觀察記錄：記錄創(chuàng)面顏色（治療后2小時(shí)由暗紅轉(zhuǎn)淡紅）、滲液量（從5mL降至3mL）、患者主訴（“沒之前那么燒了”）。感染控制血糖管理：配合醫(yī)生使用胰島素泵，每2小時(shí)監(jiān)測(cè)指尖血糖（目標(biāo)空腹7-9mmol/L，餐后＜11mmol/L），根據(jù)結(jié)果調(diào)整泵入速度（張叔說(shuō)“這機(jī)器比我自己打胰島素準(zhǔn)多了”）；01環(huán)境隔離：安排單人間，限制探視（每天僅兒子視頻10分鐘），護(hù)士接觸前后用含醇手消液（75%乙醇）消毒（監(jiān)測(cè)手衛(wèi)生依從性100%）；02標(biāo)本采集：治療第3天、第7天再次取創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)（結(jié)果顯示MRSA轉(zhuǎn)陰，ESBLs-E.coli數(shù)量下降90%）。03焦慮干預(yù)經(jīng)濟(jì)支持：聯(lián)系醫(yī)院慈善基金，申請(qǐng)部分治療費(fèi)用減免（張叔知道后說(shuō)“沒想到國(guó)家還有這政策”）；01成功案例：帶他看同病房已愈合的糖尿病足患者（李大爺），李大爺拍著腳說(shuō)“我當(dāng)初比你還嚴(yán)重，現(xiàn)在能遛彎兒了”——張叔當(dāng)天吃飯都多了半碗。03心理疏導(dǎo)：每天晨晚間護(hù)理時(shí)陪他聊10分鐘（從“您兒子最近忙嗎”到“以前愛下象棋不”），逐漸建立信任；02010203知識(shí)教育（貫穿全程）糖尿病足預(yù)防：用圖卡演示“每天檢查雙腳”“修剪指甲平剪不剪太短”“避免赤足走路”；1光動(dòng)力治療配合：解釋“光敏劑像‘細(xì)菌誘餌’，光照后‘連窩端’”，強(qiáng)調(diào)“治療期間不能曬太陽(yáng)，出門戴帽子穿長(zhǎng)袖”；2用藥指導(dǎo)：教張叔看胰島素筆刻度，他學(xué)得認(rèn)真，最后能自己操作（我夸他“比實(shí)習(xí)生還利索”，他樂(lè)了）。306并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理光動(dòng)力治療雖安全，但護(hù)理不當(dāng)仍可能出現(xiàn)并發(fā)癥。我們重點(diǎn)觀察了3類問(wèn)題：局部灼傷（最常見）觀察要點(diǎn)：照射后24小時(shí)內(nèi)創(chuàng)面是否出現(xiàn)水皰、脫皮，患者是否主訴“刺痛加劇”；處理措施：若出現(xiàn)Ⅰ度灼傷（紅斑無(wú)水皰），冷敷+外用燒傷膏；若Ⅱ度灼傷（水皰），無(wú)菌注射器抽吸水皰液，覆蓋水膠體敷料（張叔治療期間未發(fā)生）。過(guò)敏反應(yīng)（罕見但需警惕）觀察要點(diǎn)：治療后30分鐘內(nèi)是否出現(xiàn)皮疹、瘙癢、呼吸急促（光敏劑ALA過(guò)敏率＜0.5%，但不可掉以輕心）；處理措施：備腎上腺素、地塞米松，張叔治療后僅局部輕微發(fā)紅（正常反應(yīng)），未進(jìn)展。感染擴(kuò)散（與護(hù)理操作相關(guān)）觀察要點(diǎn)：治療后體溫是否持續(xù)＞38.5℃，創(chuàng)面周圍紅腫是否擴(kuò)大，PCT是否升高；處理措施：加強(qiáng)手衛(wèi)生，嚴(yán)格無(wú)菌操作（我們科規(guī)定“接觸創(chuàng)面必須戴無(wú)菌手套”），張叔治療第3天體溫降至37.2℃，感染得到控制。07健康教育健康教育出院前1天，我給張叔做了詳細(xì)的健康教育——這不是“發(fā)手冊(cè)走人”，而是“把護(hù)理延續(xù)到家里”。院外護(hù)理重點(diǎn)創(chuàng)面管理：每天用生理鹽水清洗（37℃溫水），涂抹醫(yī)生開的生長(zhǎng)因子凝膠，用無(wú)菌紗布覆蓋（避免用創(chuàng)可貼悶?。谎潜O(jiān)測(cè)：空腹、餐后2小時(shí)各測(cè)1次，記錄在本子上（我給他畫了表格，標(biāo)紅“超過(guò)10要聯(lián)系我”）；足部保護(hù)：穿寬松軟底鞋（演示“用手捏鞋頭，留出1指空間”），冬天用空調(diào)取暖（禁止烤火爐，避免燙傷）。020103光動(dòng)力治療后注意事項(xiàng)避光1周：白天出門戴寬檐帽、穿長(zhǎng)袖衣褲（張叔說(shuō)“我這老頭也趕時(shí)髦戴墨鏡了”）；飲食指導(dǎo)：多吃雞蛋、魚肉（優(yōu)質(zhì)蛋白促進(jìn)愈合），少吃粥、面條（升糖快），他老伴記了滿滿一頁(yè)筆記。復(fù)診計(jì)劃2周后復(fù)查創(chuàng)面培養(yǎng)、CRP、PCT；出現(xiàn)“創(chuàng)面滲液變多、發(fā)燒、腳涼”立即就診（我把電話寫在他手機(jī)殼里，說(shuō)“24小時(shí)開機(jī)”）。每周門診換藥（我們和門診護(hù)士對(duì)接了情況）；08總結(jié)總結(jié)今天站在這里，我腦海里還能清晰浮現(xiàn)張叔出院那天的樣子——他穿著兒子買的新布鞋，蹲下來(lái)輕輕摸了摸自己的右腳，抬頭說(shuō)：“小周，我這腳，算是保住了?！睆哪退幘腥镜摹八篮钡焦鈩?dòng)力治療的“柳暗花明”，這個(gè)病例讓我深刻體會(huì)到：護(hù)理不僅是執(zhí)行醫(yī)囑，更是“連接治療與患者的橋梁”。光動(dòng)力抗菌作為新型療法，對(duì)護(hù)理提出了更高要求——我們既要掌握光敏劑特性、光源參數(shù)這些“技術(shù)關(guān)”，更要做好疼痛管理、心理支持這些“人文關(guān)”。流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)醫(yī)院