2025年護考練習題解析胃腸疾病病人的護理及答案患者女性，48歲，主訴“反復上腹痛6年，加重伴黑便2天”入院。6年來每于秋冬季節(jié)出現(xiàn)空腹及夜間上腹痛，進食后緩解，未規(guī)律治療。2天前因聚餐后出現(xiàn)上腹痛加劇，呈持續(xù)性鈍痛，伴惡心、嘔吐1次，為胃內容物，含少量咖啡渣樣物質，排柏油樣便2次，總量約400g，自覺頭暈、乏力。查體：T36.8℃，P102次/分，R20次/分，BP90/60mmHg；面色蒼白，結膜蒼白，腹軟，上腹部壓痛（+），無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，腸鳴音8次/分。實驗室檢查：Hb92g/L，大便隱血（+++），胃鏡提示胃竇部可見一2.5cm×2.0cm潰瘍，邊緣整齊，底部覆白苔，周圍黏膜充血水腫。問題1：該患者最可能的診斷及診斷依據是什么？解析：最可能的診斷是十二指腸潰瘍（注：需注意題干中“空腹及夜間痛，進食緩解”為十二指腸潰瘍典型表現(xiàn)，部分考生易混淆胃、十二指腸潰瘍疼痛規(guī)律。胃潰瘍多為餐后痛，十二指腸潰瘍?yōu)轲囸I痛、夜間痛）并上消化道出血（中度）。診斷依據包括：①慢性病程（6年），周期性發(fā)作（秋冬季節(jié)）；②典型疼痛節(jié)律（空腹及夜間痛，進食緩解）；③本次加重伴黑便（提示上消化道出血），Hb92g/L（中度貧血，成人急性失血＜70g/L為重度，70-90g/L為中度，＞90g/L為輕度）；④胃鏡顯示胃竇潰瘍（需注意胃鏡是確診消化性潰瘍的金標準）。問題2：該患者目前首要的護理問題是什么？需采取哪些緊急護理措施？解析：首要護理問題是“組織灌注量不足：與上消化道出血致血容量減少有關”。緊急護理措施包括：①體位與休息：取平臥位，下肢略抬高（增加回心血量），頭偏向一側（防嘔吐物誤吸）；②迅速建立兩條靜脈通道：一條用于快速補液（平衡鹽溶液、羥乙基淀粉等晶體/膠體液），另一條用于輸注抑酸藥物（如奧美拉唑，靜推或靜滴，目標是使胃內pH＞6，促進血小板聚集和凝血）；③嚴密監(jiān)測生命體征：每15-30分鐘測量P、BP、R，觀察意識狀態(tài)、皮膚溫度及色澤；④觀察嘔血與黑便情況：記錄次數(shù)、量及性狀（如出現(xiàn)嘔鮮血或暗紅色血、黑便次數(shù)增多且變稀，提示繼續(xù)出血）；⑤禁食：出血活動期需嚴格禁食（一般需至出血停止后24-48小時，無再出血跡象可進溫涼流質）；⑥心理護理：安慰患者，減輕緊張焦慮（情緒應激可加重出血）。問題3：若患者治療過程中突然出現(xiàn)劇烈上腹痛，全腹壓痛、反跳痛（+），肌緊張呈“板狀腹”，肝濁音界消失，最可能發(fā)生了什么并發(fā)癥？需立即采取哪些護理措施？解析：最可能并發(fā)了潰瘍穿孔（胃十二指腸潰瘍穿孔典型表現(xiàn)為突發(fā)劇烈腹痛，迅速波及全腹，腹膜刺激征陽性，肝濁音界縮小或消失，X線可見膈下游離氣體）。需立即采取的護理措施：①禁食、胃腸減壓：通過胃管抽盡胃內容物，減少胃內容物繼續(xù)流入腹腔；②嚴密觀察生命體征：重點監(jiān)測體溫（穿孔后易繼發(fā)腹腔感染，體溫可升高）、腹部體征變化；③建立靜脈通道：補充水、電解質，糾正酸堿平衡紊亂；④做好術前準備：備皮、交叉配血、術前用藥（如抗生素預防感染）；⑤禁止灌腸或使用止痛藥（以免掩蓋病情）。患者男性，65歲，因“腹痛、腹脹3天，嘔吐2次”急診入院。3天前無明顯誘因出現(xiàn)臍周陣發(fā)性絞痛，逐漸加重，伴腹脹，停止排氣排便。2小時前嘔吐2次，為胃內容物，含少量膽汁，無血性物。查體：T37.5℃，P98次/分，R20次/分，BP120/80mmHg；腹部膨隆，可見腸型及蠕動波，臍周壓痛（+），無反跳痛，腸鳴音亢進，呈金屬音。立位腹平片示多個階梯狀氣液平面，結腸內無氣體。問題4：該患者最可能的診斷及分型是什么？需與哪些疾病鑒別？解析：最可能的診斷是機械性腸梗阻（單純性、高位）。診斷依據：①陣發(fā)性絞痛（機械性腸梗阻典型腹痛特點，絞窄性多為持續(xù)性劇痛伴陣發(fā)性加?。?；②停止排氣排便（完全性腸梗阻表現(xiàn)）；③嘔吐物含膽汁（提示梗阻部位在幽門以下、空腸上段，若為糞樣嘔吐物提示低位腸梗阻）；④腹部體征（腸型、蠕動波、腸鳴音亢進伴金屬音）；⑤腹平片階梯狀氣液平面（機械性腸梗阻特征性表現(xiàn)）。需與動力性腸梗阻（如麻痹性腸梗阻，多繼發(fā)于腹部手術、腹膜炎等，腸鳴音減弱或消失，腹平片示全腹腸管擴張）、血運性腸梗阻（因腸系膜血管栓塞或血栓形成，起病急驟，腹痛劇烈，早期可出現(xiàn)休克，腹膜刺激征明顯）鑒別。問題5：該患者目前的護理措施有哪些？重點觀察哪些指標以判斷是否發(fā)生絞窄？解析：護理措施包括：①胃腸減壓：是治療腸梗阻的關鍵措施，需保持胃管通暢，觀察引流液的顏色、量及性質（若為血性，提示絞窄可能）；②體位：取半臥位（減輕腹脹對膈肌的壓迫，改善呼吸）；③補液：根據嘔吐量、尿量、血電解質及血氣分析結果，補充晶體液（如生理鹽水、林格液）及膠體液（如血漿），糾正水、電解質及酸堿平衡紊亂（腸梗阻易并發(fā)低鉀血癥、代謝性酸中毒）；④飲食：禁食，待梗阻緩解（肛門排氣、腹脹消失、腸鳴音恢復正常）后，逐步過渡到流質、半流質飲食；⑤解痙止痛：可遵醫(yī)囑使用山莨菪堿（654-2）緩解絞痛，但禁用嗎啡、哌替啶等止痛藥（以免掩蓋病情）；⑥抗感染：腸梗阻時腸壁血運障礙，細菌易移位，需使用廣譜抗生素（如頭孢哌酮舒巴坦）聯(lián)合抗厭氧菌藥物（如甲硝唑）。重點觀察指標判斷絞窄：①腹痛性質：由陣發(fā)性轉為持續(xù)性劇烈疼痛，或陣發(fā)性加劇伴腰背部牽涉痛；②嘔吐物或胃腸減壓液：為血性或咖啡樣；③腹部體征：出現(xiàn)固定壓痛、反跳痛、肌緊張（腹膜刺激征），或觸及有壓痛的包塊（脹大的腸袢）；④全身情況：出現(xiàn)發(fā)熱、脈率增快（＞100次/分）、白細胞計數(shù)升高、血壓下降（提示感染性休克）；⑤腹腔穿刺：抽出血性液體；⑥實驗室檢查：血清肌酸激酶（CK）、乳酸脫氫酶（LDH）升高（腸壁缺血壞死時釋放）；⑦復查腹平片：孤立、脹大的腸袢（不因體位改變而移動），或出現(xiàn)腹腔積液征（腸間隙增寬）?；颊吲?，32歲，反復腹瀉、黏液膿血便2年，加重1周。2年來每于情緒緊張或飲食不當時出現(xiàn)腹瀉，3-5次/日，便中帶黏液及膿血，伴左下腹痛，便后緩解。1周前因勞累后癥狀加重，腹瀉6-8次/日，伴里急后重，發(fā)熱（T37.8℃）。查體：左下腹壓痛（+），無反跳痛，腸鳴音活躍。實驗室檢查：WBC12.5×10?/L，Hb105g/L，ESR35mm/h；糞便常規(guī)：紅細胞（+++），白細胞（+++），未見寄生蟲及病原體；結腸鏡示直腸至乙狀結腸黏膜彌漫性充血水腫，可見多發(fā)淺潰瘍，表面覆膿苔，黏膜脆性增加，觸之易出血。問題6：該患者最可能的診斷及診斷依據是什么？需與哪些疾病鑒別？解析：最可能的診斷是潰瘍性結腸炎（活動期，輕度至中度）。診斷依據：①慢性腹瀉、黏液膿血便病史（潰瘍性結腸炎特征性表現(xiàn)，克羅恩病多為糊狀便，少見膿血）；②腹痛-便意-便后緩解的規(guī)律（與腸內容物刺激潰瘍面、腸蠕動增加有關）；③結腸鏡表現(xiàn)（黏膜彌漫性炎癥、淺潰瘍、脆性增加）；④排除感染性腹瀉（糞便未找到病原體）。需與以下疾病鑒別：①細菌性痢疾：有不潔飲食史，急性起病，腹瀉伴膿血便，里急后重明顯，糞便可培養(yǎng)出痢疾桿菌，結腸鏡下黏膜呈局灶性潰瘍，抗生素治療有效；②克羅恩?。翰∽兂使?jié)段性、非連續(xù)性，好發(fā)于回腸末段及鄰近結腸，潰瘍呈縱行或裂隙狀，可見鵝卵石樣改變，病理可見非干酪性肉芽腫；③腸結核：多有結核中毒癥狀（低熱、盜汗、消瘦），病變多位于回盲部，結腸鏡下可見環(huán)形潰瘍，邊緣呈鼠咬狀，活檢可見干酪樣壞死；④結直腸癌：多見于中老年人，表現(xiàn)為排便習慣改變、便血（多為暗紅色血便），結腸鏡下可見菜花樣腫物或不規(guī)則潰瘍，病理可確診。問題7：該患者的飲食護理要點有哪些？常用藥物及用藥護理注意事項是什么？解析：飲食護理要點：①急性活動期：給予流質或半流質飲食（如米湯、藕粉），避免牛奶及乳制品（部分患者對乳糖不耐受，可加重腹瀉）；②緩解期：選擇少渣、易消化、富含營養(yǎng)的食物（如蒸蛋、軟米飯），避免生冷、辛辣、高纖維食物（如芹菜、韭菜，以免刺激腸黏膜）；③嚴重腹瀉、營養(yǎng)不良者：遵醫(yī)囑給予全腸外營養(yǎng)（TPN），待病情緩解后逐步過渡到腸內營養(yǎng)；④觀察飲食反應：記錄腹瀉次數(shù)、糞便性狀，若進食后癥狀加重，需調整飲食方案。常用藥物及用藥護理：①氨基水楊酸制劑：柳氮磺吡啶（SASP）為首選，用法為4-6g/d，分4次口服，病情緩解后減量維持（2g/d，維持1-2年）。用藥護理：需餐后服用（減少胃腸道刺激），監(jiān)測血常規(guī)（可引起粒細胞減少）、尿常規(guī)（磺胺類藥物易結晶，需多飲水，保持尿量＞1500ml/d），觀察過敏反應（皮疹、發(fā)熱）；②糖皮質激素：適用于中重度活動期患者，如潑尼松30-40mg/d，口服，癥狀緩解后逐漸減量（每1-2周減5mg，至20mg/d后減慢速度）。用藥護理：監(jiān)測血糖、血壓（激素可誘發(fā)高血糖、高血壓），觀察有無消化道出血（激素可加重潰瘍），避免突然停藥（易反跳）；③免疫抑制劑：如硫唑嘌呤（AZA），用于激素依賴或無效的患者，用法為1.5-2.5mg/(kg·d)。用藥護理：監(jiān)測肝功能（可引起肝損傷）、血常規(guī)（骨髓抑制），定期檢查血藥濃度；④生物制劑：如英夫利昔單抗（抗TNF-α抗體），用于中重度活動期或激素/免疫抑制劑無效者。用藥護理：輸注前需篩查結核（PPD試驗、胸部CT），輸注過程中監(jiān)測過敏反應（皮疹、呼吸困難），定期復查感染指標（如C反應蛋白）。患者男性，58歲，乙肝肝硬化病史10年，因“嘔血300ml，黑便2次”急診入院。1小時前無誘因突然嘔出暗紅色血液約300ml，含血凝塊，隨后排黑便2次，總量約500g，伴頭暈、心悸。查體：T36.5℃，P110次/分，R22次/分，BP85/50mmHg；肝病面容，蜘蛛痣（+），肝掌（+），腹壁靜脈曲張，脾肋下3cm，移動性濁音（+）。實驗室檢查：Hb75g/L，PLT50×10?/L，PT18秒（正常11-13秒），血氨55μmol/L（正常18-72μmol/L）。問題8：該患者最可能的出血原因是什么？需立即采取的止血措施有哪些？解析：最可能的出血原因是肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血（占肝硬化上消化道出血的50%-70%，其他原因包括門脈高壓性胃病、消化性潰瘍）。診斷依據：①乙肝肝硬化病史（門脈高壓是靜脈曲張形成的基礎）；②嘔血（量大，呈暗紅色或鮮紅色，含血凝塊）、黑便（門脈高壓性胃病出血多為少量嘔血或黑便，消化性潰瘍出血多有周期性腹痛）；③體征（脾大、腹水、腹壁靜脈曲張?zhí)崾鹃T脈高壓）；④實驗室檢查（血小板減少、凝血酶原時間延長提示肝功能減退，合成凝血因子減少）。立即采取的止血措施：①藥物止血：首選生長抑素及其類似物（如奧曲肽，首劑0.1mg靜推，后0.025-0.05mg/h持續(xù)靜滴），可降低門脈壓力；聯(lián)合質子泵抑制劑（如奧美拉唑80mg靜推，后8mg/h持續(xù)靜滴），提高胃內pH，促進凝血；②三腔二囊管壓迫止血：適用于藥物治療無效或無條件立即內鏡治療時，需注意：插管前檢查氣囊是否漏氣，插管后先充胃囊（150-200ml，壓力50-70mmHg），向外牽引固定（重量0.5kg），若仍出血再充食管囊（100-150ml，壓力30-40mmHg）；壓迫時間不超過24小時（每12小時放氣15-30分鐘，避免黏膜缺血壞死）；③內鏡治療：為首選止血方法，包括內鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g（EVL）或硬化劑注射術（EIS），需在出血24小時內進行；④輸血補液：根據Hb（＜70g/L）、血壓（＜90/60mmHg）輸注紅細胞懸液（目標Hb維持在70-90g/L），同時補充晶體液（如生理鹽水）、膠體液（如白蛋白），維持CVP在5-12cmH?O；⑤預防肝性腦?。撼鲅竽c道積血分解產氨增加，需口服乳果糖（15-30ml/次，3次/日）酸化腸道，或清潔灌腸（用生理鹽水或弱酸性溶液，禁用肥皂水），減少氨吸收。問題9：該患者出血停止后，飲食護理需注意哪些要點？解析：出