2025加拿大臨床實(shí)踐指南：成人糖尿病和代謝相關(guān)脂肪性肝病解讀權(quán)威解讀與臨床實(shí)踐指南目錄第一章第二章第三章指南概述診斷標(biāo)準(zhǔn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估目錄第四章第五章第六章管理策略治療推薦總結(jié)與實(shí)施指南概述1.背景與發(fā)展目標(biāo)代謝相關(guān)脂肪性肝?。∕ASLD）已成為全球最常見(jiàn)的慢性肝病，尤其在2型糖尿?。═2D）患者中患病率高達(dá)50%-70%，但臨床認(rèn)知和篩查率長(zhǎng)期不足，亟需規(guī)范化管理。疾病負(fù)擔(dān)與現(xiàn)狀基于MASLD與T2D的密切關(guān)聯(lián)性，加拿大糖尿病協(xié)會(huì)聯(lián)合肝病專家，旨在填補(bǔ)現(xiàn)有糖尿病指南中肝臟并發(fā)癥管理的空白，推動(dòng)多學(xué)科協(xié)作診療模式。指南制定動(dòng)機(jī)通過(guò)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)整合，提供從風(fēng)險(xiǎn)分層、非侵入性診斷到綜合干預(yù)的全流程建議，最終降低肝纖維化進(jìn)展和心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。核心目標(biāo)設(shè)定第二季度第一季度第四季度第三季度診斷標(biāo)準(zhǔn)革新藥物推薦升級(jí)監(jiān)測(cè)方案細(xì)化非藥物干預(yù)擴(kuò)展首次將FAST評(píng)分（結(jié)合FibroScan-AST指標(biāo)）納入T2D患者的常規(guī)篩查體系，替代傳統(tǒng)超聲檢查，顯著提升早期纖維化檢出敏感度（證據(jù)等級(jí)1A）。明確GLP-1受體激動(dòng)劑（如司美格魯肽）的雙重獲益地位，既改善血糖控制又顯著減少肝臟脂肪含量（30%以上）和炎癥標(biāo)志物（ALT降低≥25%）。要求所有合并MASLD的T2D患者每6個(gè)月評(píng)估肝臟彈性成像（LSM）和FIB-4指數(shù)，高風(fēng)險(xiǎn)者需增加增強(qiáng)MRI-PDFF檢查（推薦強(qiáng)度B級(jí)）。提出"代謝手術(shù)適應(yīng)癥前移"概念，對(duì)于BMI≥35且存在顯著肝纖維化（F2及以上）患者，建議優(yōu)先考慮減重手術(shù)而非階梯治療。核心更新內(nèi)容要點(diǎn)三目標(biāo)患者群體明確適用于18歲以上確診T2D或糖尿病前期的成人患者，尤其針對(duì)合并肥胖（BMI≥30）、代謝綜合征或肝功能異常的高危人群（適用性評(píng)級(jí)Ⅰ類）。要點(diǎn)一要點(diǎn)二醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)初步篩查（FIB-4+ALT），三級(jí)醫(yī)療中心承擔(dān)復(fù)雜病例的肝活檢確認(rèn)和專科治療，形成分層診療網(wǎng)絡(luò)（實(shí)施路徑圖附錄A）。特殊人群考量單獨(dú)章節(jié)闡述老年（>65歲）及少數(shù)族裔患者的個(gè)體化管理策略，強(qiáng)調(diào)需結(jié)合衰弱指數(shù)和文化飲食因素調(diào)整干預(yù)強(qiáng)度（臨床注意事項(xiàng)3.2條）。要點(diǎn)三適用范圍與人群診斷標(biāo)準(zhǔn)2.糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)空腹血糖檢測(cè)：空腹血糖≥7.0mmol/L（126mg/dL）是診斷糖尿病的主要標(biāo)準(zhǔn)之一，需在無(wú)急性代謝紊亂情況下重復(fù)確認(rèn)，并排除應(yīng)激性高血糖干擾。糖化血紅蛋白（A1C）：A1C≥6.5%（采用NGSP認(rèn)證方法）可作為診斷依據(jù)，但需注意貧血、血紅蛋白病等因素可能影響結(jié)果準(zhǔn)確性?？诜咸烟悄土吭囼?yàn)（OGTT）：2小時(shí)血糖≥11.1mmol/L（200mg/dL）具有診斷意義，適用于空腹血糖臨界或疑似糖尿病但A1C未達(dá)標(biāo)者。01肝臟超聲顯示肝實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)（"明亮肝"）是初步篩查手段；瞬時(shí)彈性成像（FibroScan）可量化肝脂肪變（CAP值≥248dB/m）和纖維化程度。影像學(xué)檢查02結(jié)合FIB-4指數(shù)（含年齡、ALT、AST、血小板）和NAFLD纖維化評(píng)分（NFS）評(píng)估疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)，ALT持續(xù)升高（男性>30U/L，女性>19U/L）提示活動(dòng)性炎癥。血清生物標(biāo)志物03組織學(xué)證實(shí)≥5%肝細(xì)胞脂肪變且排除其他病因（如酒精、藥物），需評(píng)估小葉炎癥、氣球樣變和纖維化分期（Brunt分級(jí)）。肝活檢金標(biāo)準(zhǔn)04需系統(tǒng)排查酒精攝入（男性<30g/天，女性<20g/天）、病毒性肝炎、自身免疫性肝病及遺傳代謝性疾?。ㄈ缪。?。排除繼發(fā)因素脂肪性肝病診斷依據(jù)共病評(píng)估方法采用CANHEART評(píng)分結(jié)合頸動(dòng)脈超聲/冠脈鈣化積分，篩查動(dòng)脈粥樣硬化；NT-proBNP和hs-cTn檢測(cè)輔助心功能評(píng)估。心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估通過(guò)尿白蛋白/肌酐比值（UACR）和估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，區(qū)分CKD分期（G1-G5），尤其關(guān)注SGLT2i/GLP-1RA的腎臟保護(hù)適應(yīng)癥。腎功能分層測(cè)量腰圍（男性≥94cm，女性≥80cm）、空腹甘油三酯（≥1.7mmol/L）、HDL-C（男性<1.0，女性<1.3mmol/L）及血壓（≥130/85mmHg），滿足3項(xiàng)即可診斷。代謝綜合征組分風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估3.高血壓控制糖尿病患者合并MASLD時(shí)，血壓≥130/80mmHg將顯著增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，需通過(guò)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)和藥物聯(lián)合生活方式干預(yù)（如DASH飲食）實(shí)現(xiàn)個(gè)體化控制目標(biāo)。血脂異常管理重點(diǎn)關(guān)注非HDL-C及apoB水平，建議T2D患者LDL-C<2.0mmol/L，合并動(dòng)脈粥樣硬化者需強(qiáng)化他汀治療并監(jiān)測(cè)肝臟安全性。胰島素抵抗評(píng)估采用HOMA-IR指數(shù)（>2.5提示顯著）結(jié)合內(nèi)臟脂肪面積測(cè)量（CT/MRI），可預(yù)測(cè)心血管事件風(fēng)險(xiǎn)并指導(dǎo)GLP-1RA藥物選擇。心血管風(fēng)險(xiǎn)因素優(yōu)先推薦FIB-4指數(shù)（結(jié)合年齡、ALT、AST、血小板）和振動(dòng)控制瞬時(shí)彈性成像（LSM≥8.2kPa提示顯著纖維化），每6-12個(gè)月重復(fù)監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)變化。無(wú)創(chuàng)纖維化評(píng)估PRO-C3（Ⅲ型膠原前肽）和ELF（增強(qiáng)肝纖維化）測(cè)試對(duì)進(jìn)展期纖維化具有85%以上陰性預(yù)測(cè)值，可替代部分肝活檢需求。血清生物標(biāo)志物超聲衰減參數(shù)（UAP）>294dB/m提示重度脂肪變，MRI-PDFF≥5%且伴有肝體積增大是疾病活動(dòng)性的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。影像學(xué)特征通過(guò)口服精氨酸刺激試驗(yàn)檢測(cè)肝臟尿素合成功能，聯(lián)合血氨水平監(jiān)測(cè)可早期發(fā)現(xiàn)肝細(xì)胞功能障礙。代謝代償評(píng)估肝病進(jìn)展指標(biāo)綜合風(fēng)險(xiǎn)篩查工具CANRISK-MASLD模型：整合糖尿病病程、HbA1c變異性、血小板/ALT比值等12項(xiàng)參數(shù)，可預(yù)測(cè)5年內(nèi)肝硬化風(fēng)險(xiǎn)（C-statistic0.82）。動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)：基于電子病歷自動(dòng)抓取AST/ALT比值變化趨勢(shì)、FIB-4波動(dòng)幅度及腰圍增長(zhǎng)速度，生成紅/黃/綠三色風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警。多學(xué)科會(huì)診指征：對(duì)同時(shí)滿足FIB-4>2.67、CAP≥280dB/m且合并3項(xiàng)以上代謝綜合征組分者，強(qiáng)制啟動(dòng)肝病-內(nèi)分泌-營(yíng)養(yǎng)科聯(lián)合評(píng)估流程。管理策略4.飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整：推薦采用地中海飲食模式，強(qiáng)調(diào)增加蔬菜、水果、全谷物、堅(jiān)果和橄欖油的攝入，減少精制糖和飽和脂肪酸的攝入，以改善胰島素敏感性和肝臟脂肪沉積。同時(shí)建議控制總熱量攝入，維持適當(dāng)體重。規(guī)律運(yùn)動(dòng)計(jì)劃：每周至少進(jìn)行150分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)（如快走、游泳）或75分鐘高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，結(jié)合2-3次抗阻訓(xùn)練。運(yùn)動(dòng)可顯著改善肝臟脂肪含量、胰島素抵抗和心血管健康。行為干預(yù)策略：通過(guò)認(rèn)知行為療法幫助患者建立長(zhǎng)期健康行為習(xí)慣，包括自我監(jiān)測(cè)、目標(biāo)設(shè)定、壓力管理和睡眠優(yōu)化，提高治療依從性和生活質(zhì)量。生活方式干預(yù)措施分層控制邏輯：妊娠期標(biāo)準(zhǔn)最嚴(yán)（空腹≤5.3），老年患者最寬（空腹≤8.3），體現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)收益平衡原則。監(jiān)測(cè)重點(diǎn)差異：兒童注重夜間血糖，妊娠期需高頻監(jiān)測(cè)，胰島素治療者依賴動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。并發(fā)癥預(yù)防核心：普通成人HbA1c<7%可降低微血管病變風(fēng)險(xiǎn)，但老年患者需放寬至8.5%避免低血糖。特殊人群管理：妊娠期采用獨(dú)特餐后1小時(shí)標(biāo)準(zhǔn)（≤7.8），心血管病患者餐后上限放寬至11.1。綜合管理要素：所有類型均需配合飲食控制（低GI食物）、規(guī)律運(yùn)動(dòng)（150分鐘/周）和足部檢查?；颊哳愋涂崭寡悄繕?biāo)(mmol/L)餐后2小時(shí)血糖目標(biāo)(mmol/L)糖化血紅蛋白目標(biāo)(%)特殊注意事項(xiàng)普通成年患者4.4-7.0<10.0<7.0避免低血糖，定期并發(fā)癥篩查妊娠期患者≤5.3≤6.7（2小時(shí)）-需最嚴(yán)格控制，監(jiān)測(cè)頻率加倍老年/心血管病患者5.6-8.38.0-11.17.5-8.5放寬標(biāo)準(zhǔn)以降低低血糖風(fēng)險(xiǎn)兒童患者4.5-10.0-7.5-8.5按年齡分層控制，注重夜間血糖監(jiān)測(cè)胰島素治療患者5.0-7.2<10.0<7.0需配合動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)血糖控制目標(biāo)肝病管理方案每6-12個(gè)月監(jiān)測(cè)肝功能、FibroScan或彈性成像評(píng)估肝纖維化程度，高?；颊咝瓒ㄆ诤Y查肝癌（每6個(gè)月超聲+AFP檢測(cè)）。定期肝臟評(píng)估對(duì)進(jìn)展期纖維化患者考慮使用維生素E（800IU/d）或吡格列酮（30-45mg/d），MASH患者可選用FXR激動(dòng)劑或GLP-1/GIP雙重受體激動(dòng)劑等新型靶向藥物。靶向藥物治療建立內(nèi)分泌科、肝病科和全科醫(yī)生協(xié)作機(jī)制，整合糖尿病和肝病管理方案，定期評(píng)估治療效果和并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，優(yōu)化個(gè)體化治療方案。多學(xué)科協(xié)作管理治療推薦5.GLP-1受體激動(dòng)劑的核心地位：指南明確推薦GLP-1受體激動(dòng)劑（如司美格魯肽）作為T(mén)2D合并MASLD患者的一線藥物，其可通過(guò)改善胰島素敏感性、減輕肝臟脂肪沉積及抗炎作用實(shí)現(xiàn)雙重獲益。SGLT2抑制劑的協(xié)同作用：恩格列凈等SGLT2抑制劑被列為重要輔助用藥，通過(guò)促進(jìn)尿糖排泄、降低內(nèi)臟脂肪含量及改善肝纖維化標(biāo)志物水平發(fā)揮療效，尤其適合合并心血管高風(fēng)險(xiǎn)患者。維生素E的特定適用性：針對(duì)無(wú)糖尿病的單純MASLD患者，大劑量維生素E（800IU/天）可作為抗氧化干預(yù)手段，但需嚴(yán)格評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)及長(zhǎng)期安全性。010203藥物治療選擇對(duì)合并肥胖、高血壓或血脂異常者，同步啟動(dòng)體重管理（目標(biāo)減重5-10%）、血壓控制（<130/80mmHg）及他汀類藥物治療。共病管理整合以HbA1c<7%、ALT正?；案闻K脂肪含量下降≥30%為綜合目標(biāo)，優(yōu)先選擇兼具降糖和肝臟保護(hù)作用的藥物組合。代謝參數(shù)優(yōu)化每6-12個(gè)月通過(guò)FibroScan或ELF檢測(cè)評(píng)估纖維化進(jìn)展，中晚期患者（F2及以上）需聯(lián)合肝病?？普{(diào)整治療方案。肝纖維化監(jiān)測(cè)策略個(gè)體化治療計(jì)劃FXR激動(dòng)劑（奧貝膽酸）：III期臨床試驗(yàn)顯示可顯著改善NASH患者肝組織學(xué)評(píng)分，但需警惕瘙癢副作用及LDL-C升高風(fēng)險(xiǎn)，建議聯(lián)合降脂治療。PPAR-δ調(diào)節(jié)劑（Seladelpar）：初步數(shù)據(jù)表明其可降低肝臟炎癥指標(biāo)并改善脂代謝，目前正開(kāi)展針對(duì)糖尿病合并MASLD人群的IIb期研究。靶向藥物研究進(jìn)展腸道菌群移植（FMT）：通過(guò)重建腸道微生態(tài)平衡減少內(nèi)毒素易位，小規(guī)模試驗(yàn)顯示可降低肝臟脂肪分?jǐn)?shù)，需進(jìn)一步驗(yàn)證長(zhǎng)期療效。聚焦超聲波治療：無(wú)創(chuàng)靶向消融肝臟交感神經(jīng)的技術(shù)，動(dòng)物模型中證實(shí)可減少脂肪變性，預(yù)計(jì)2026年進(jìn)入人體試驗(yàn)階段。非藥物干預(yù)技術(shù)新興療法應(yīng)用總結(jié)與實(shí)施6.早期篩查優(yōu)先性指南強(qiáng)調(diào)對(duì)2型糖尿病(T2D)患者常規(guī)進(jìn)行代謝相關(guān)脂肪性肝病(MASLD)篩查，推薦采用FIB-4指數(shù)作為初篩工具，高風(fēng)險(xiǎn)人群需進(jìn)一步通過(guò)瞬時(shí)彈性成像確認(rèn)肝纖維化程度。診斷標(biāo)準(zhǔn)整合明確MASLD診斷需同時(shí)滿足影像學(xué)脂肪肝證據(jù)（超聲/CT/MRI）及至少一項(xiàng)代謝異常（BMI≥24、高血壓、糖代謝異常或血脂異常），并排除其他肝病病因。分層管理策略根據(jù)肝纖維化程度將患者分為低危（FIB-4<1.3）、中危（1.3-2.67）和高危（≥2.67），分別對(duì)應(yīng)每年監(jiān)測(cè)、6個(gè)月隨訪或?qū)？妻D(zhuǎn)診的不同管理路徑。多學(xué)科協(xié)作模式推薦內(nèi)分泌科與肝病科聯(lián)合管理，尤其針對(duì)合并T2D和進(jìn)展期肝纖維化患者，需同步優(yōu)化血糖控制與抗纖維化治療。01020304關(guān)鍵推薦總結(jié)臨床實(shí)踐建議生活方式干預(yù)核心地位：所有MASLD患者均應(yīng)接受強(qiáng)化生活方式指導(dǎo)，包括地中海飲食模式（每日蔬菜≥400g、橄欖油替代飽和脂肪）、每周150分鐘中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)及減重7%-10%的目標(biāo)設(shè)定。藥物選擇循證依據(jù)：優(yōu)先選用兼具代謝改善和肝臟獲益的降糖藥物（如GLP-1受體激動(dòng)劑、SGLT2抑制劑），避免使用加重脂肪變性的藥物（如胰島素增敏劑噻唑烷二酮類）。監(jiān)測(cè)方案標(biāo)準(zhǔn)化：建議低危患者每年檢測(cè)ALT、FIB-4及肝臟超聲；中高?；颊呙?個(gè)月增加肝臟硬度檢測(cè)（LSM）和增強(qiáng)CT/MRI篩查肝癌，同時(shí)監(jiān)測(cè)腎功能和心血管風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)。精準(zhǔn)診斷技術(shù)開(kāi)發(fā)需探索新型生物標(biāo)志物（如循環(huán)外泌體miRNA譜）和人工智能輔助影像分析技