口腔醫(yī)療免責協(xié)議書甲方（醫(yī)療機構(gòu)）：名稱：法定代表人：地址：聯(lián)系方式：乙方（患者）：姓名：性別：年齡：身份證號：地址：聯(lián)系方式：鑒于乙方因自身口腔健康問題，自愿選擇甲方提供口腔醫(yī)療服務(wù)，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方經(jīng)平等、自愿、充分協(xié)商，就甲方為乙方提供口腔醫(yī)療服務(wù)事宜達成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及標的物描述1.口腔檢查甲方將為乙方提供全面的口腔檢查，包括但不限于口腔內(nèi)外部視診、探診、叩診、松動度檢查、X光片拍攝等，以準確診斷乙方口腔疾病狀況。2.治療項目根據(jù)乙方口腔檢查結(jié)果，雙方確定本次口腔醫(yī)療服務(wù)的具體治療項目為[具體治療項目名稱，如齲齒充填、根管治療、牙齒拔除、正畸治療等]。甲方將按照口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)標準及規(guī)范，運用合適的醫(yī)療技術(shù)和材料，為乙方實施上述治療項目。3.醫(yī)療材料及器械甲方用于為乙方治療的所有醫(yī)療材料及器械，均應(yīng)符合國家相關(guān)質(zhì)量標準和行業(yè)規(guī)范。治療過程中所使用的一次性醫(yī)療器械，如注射器、口腔檢查器械等，將確保為全新、未使用過的產(chǎn)品；對于可重復(fù)使用的器械，如牙鉆、鑷子等，甲方將嚴格按照消毒規(guī)范進行消毒處理，以防止交叉感染。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定及國家相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)規(guī)范，為乙方提供口腔醫(yī)療服務(wù)，并收取相應(yīng)費用。在乙方未按照約定支付費用或違反本協(xié)議其他條款時，有權(quán)暫?；蚪K止服務(wù)，并要求乙方承擔違約責任。根據(jù)乙方口腔狀況及治療需要，有權(quán)合理調(diào)整治療方案，但應(yīng)提前告知乙方并取得乙方同意（緊急情況除外）。2.義務(wù)應(yīng)當具備合法的醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)資質(zhì)，并按照執(zhí)業(yè)許可范圍開展口腔醫(yī)療服務(wù)。安排具有相應(yīng)專業(yè)資格和經(jīng)驗的醫(yī)護人員為乙方提供服務(wù)，確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和安全。向乙方如實告知治療方案、治療風險、預(yù)后效果等相關(guān)信息，保障乙方知情權(quán)。在進行每項重要治療操作前，應(yīng)再次向乙方確認并取得其明確同意。嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，使用合格的醫(yī)療材料和器械，確保醫(yī)療服務(wù)過程符合衛(wèi)生標準和安全要求，防止因醫(yī)療過錯給乙方造成人身損害。對乙方的個人信息和醫(yī)療資料負有保密義務(wù)，未經(jīng)乙方書面同意，不得向任何第三方泄露。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解甲方的醫(yī)療資質(zhì)、醫(yī)護人員情況、治療方案、治療風險等相關(guān)信息。有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定及醫(yī)療規(guī)范提供服務(wù)，并對服務(wù)質(zhì)量進行監(jiān)督。在對治療方案、費用等有疑問時，有權(quán)向甲方進行咨詢并要求解釋。2.義務(wù)應(yīng)當如實向甲方告知自己的健康狀況、過敏史及其他與口腔疾病治療相關(guān)的重要信息，以便甲方準確判斷病情并制定合適的治療方案。按照本協(xié)議約定及時支付醫(yī)療費用。積極配合甲方的治療安排，遵守醫(yī)囑，按時復(fù)診。如因自身原因未能按時復(fù)診或不遵守醫(yī)囑導(dǎo)致治療效果不佳或出現(xiàn)其他不良后果，乙方應(yīng)自行承擔責任。在治療過程中，如出現(xiàn)任何不適或異常情況，應(yīng)及時告知甲方醫(yī)護人員。三、醫(yī)療風險及免責條款（一）醫(yī)療風險告知1.口腔醫(yī)療服務(wù)存在一定風險，盡管甲方將盡最大努力確保醫(yī)療安全，但仍可能因多種因素導(dǎo)致治療效果不理想或出現(xiàn)并發(fā)癥等情況。這些因素包括但不限于乙方自身口腔生理結(jié)構(gòu)特點、個體差異、病情復(fù)雜程度、潛在的未被發(fā)現(xiàn)的健康問題以及不可抗力等。2.針對本次確定的治療項目，甲方已向乙方詳細告知了可能存在的風險，具體如下：[齲齒充填治療風險]：充填后可能出現(xiàn)充填材料脫落、繼發(fā)齲等情況，需要再次治療；在治療過程中，可能因意外穿髓等原因?qū)е卵浪钃p傷，需要進一步進行牙髓治療。[根管治療風險]：根管治療過程中可能出現(xiàn)根管側(cè)穿、器械折斷等情況，導(dǎo)致治療難度增加或需要采取其他補救措施；根管充填后，仍有可能出現(xiàn)根尖周炎等并發(fā)癥，需要再次治療。[牙齒拔除風險]：拔牙過程中可能出現(xiàn)牙齒折斷、牙齦撕裂、牙槽骨骨折等情況；拔牙后可能出現(xiàn)出血、感染、干槽癥等并發(fā)癥，影響創(chuàng)口愈合。[正畸治療風險]：正畸治療周期較長，治療過程中可能出現(xiàn)牙齒松動、疼痛、牙齦增生等情況；正畸效果可能因個體生長發(fā)育、配合程度等因素受到影響，無法達到預(yù)期的美觀和功能效果。（二）免責條款1.因乙方隱瞞或未如實告知自身健康狀況、過敏史等重要信息，導(dǎo)致甲方在不知情的情況下進行治療并產(chǎn)生不良后果的，甲方不承擔責任。2.乙方未按照本協(xié)議約定支付費用，或未按照醫(yī)囑按時復(fù)診、不遵守醫(yī)囑，從而影響治療效果或?qū)е鲁霈F(xiàn)其他不良后果的，甲方不承擔責任。3.因不可抗力因素，如自然災(zāi)害、突發(fā)公共衛(wèi)生事件等導(dǎo)致甲方無法正常提供服務(wù)或乙方治療出現(xiàn)意外情況的，甲方在履行合理通知和協(xié)助義務(wù)后，不承擔責任。4.對于在醫(yī)療過程中因乙方自身特殊體質(zhì)或個體差異導(dǎo)致的難以預(yù)見、難以避免且難以克服的不良后果，甲方已履行了合理診療義務(wù)的，甲方不承擔責任。但甲方應(yīng)積極采取措施協(xié)助乙方處理相關(guān)情況。四、費用及支付方式1.醫(yī)療費用本次口腔醫(yī)療服務(wù)的總費用為人民幣[X]元。該費用包含了雙方約定的各項檢查、治療、材料及器械使用等費用，但不包括可能因乙方自身原因?qū)е碌念~外治療費用或因乙方違反協(xié)議約定產(chǎn)生的費用。2.支付方式乙方應(yīng)在[具體支付時間節(jié)點，如治療前一次性支付、治療過程中按階段支付等]向甲方支付全部醫(yī)療費用。支付方式可選擇現(xiàn)金、銀行轉(zhuǎn)賬、支票等方式。如乙方選擇銀行轉(zhuǎn)賬支付，應(yīng)將款項轉(zhuǎn)至甲方指定的銀行賬戶：開戶銀行：賬戶名稱：賬號：五、違約責任1.甲方違約責任若甲方未按照本協(xié)議約定及相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)規(guī)范為乙方提供服務(wù)，導(dǎo)致乙方人身損害或其他損失的，甲方應(yīng)承擔相應(yīng)的賠償責任。賠償范圍包括但不限于醫(yī)療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、殘疾賠償金（如造成殘疾）、死亡賠償金（如導(dǎo)致死亡）等合理費用。若甲方違反保密義務(wù)，向第三方泄露乙方個人信息或醫(yī)療資料，給乙方造成損失的，甲方應(yīng)承擔賠償責任，并采取措施消除因泄密行為給乙方帶來的不良影響。2.乙方違約責任若乙方未按照本協(xié)議約定支付醫(yī)療費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)暫停或終止服務(wù)，并要求乙方支付全部已產(chǎn)生的醫(yī)療費用及違約金。若乙方違反本協(xié)議中關(guān)于如實告知健康狀況等義務(wù)，導(dǎo)致甲方做出錯誤診斷或治療方案，給乙方自身造成損害的，乙方應(yīng)自行承擔責任，同時甲方有權(quán)要求乙方支付因此增加部分的醫(yī)療費用。若乙方違反醫(yī)囑或未按時復(fù)診，影響治療效果或?qū)е鲁霈F(xiàn)其他不良后果的，乙方應(yīng)自行承擔責任，且不得要求甲方承擔額外的賠償責任。同時，乙方仍需按照本協(xié)議約定支付剩余醫(yī)療費用。六、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款