骨髓穿刺并發(fā)癥的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，男性，68歲，因“面色蒼白、乏力2月余，加重伴發(fā)熱1周”于2025年8月15日入院?；颊呷朐簳r(shí)神志清楚，精神萎靡，體型消瘦，身高165-，體重52kg，體溫37.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓125/75mmHg。主訴近2個(gè)月來無明顯誘因出現(xiàn)面色蒼白，活動后乏力明顯，休息后可稍緩解，未予重視；1周前上述癥狀加重，伴間斷低熱，體溫波動在37.5-38.0℃之間，偶有頭暈，無頭痛、嘔血、黑便等癥狀。為求進(jìn)一步診治，就診于我院血液科，門診血常規(guī)提示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.2×10?/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.5×1012/L，血紅蛋白78g/L，血小板計(jì)數(shù)85×10?/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞百分比1.2%。門診以“貧血原因待查”收入院。（二）現(xiàn)病史與既往史現(xiàn)病史：患者入院后完善相關(guān)檢查，血清鐵蛋白15μg/L（正常參考值30-400μg/L），血清維生素B??180pg/ml（正常參考值200-900pg/ml），葉酸3.0ng/ml（正常參考值3.1-17.5ng/ml），外周血涂片可見紅細(xì)胞大小不等，中心淡染區(qū)擴(kuò)大。骨髓穿刺檢查指征明確，于2025年8月17日在無菌操作下行右側(cè)髂后上棘骨髓穿刺術(shù)，術(shù)后穿刺部位敷料干燥，無滲血滲液。術(shù)后2小時(shí)患者主訴穿刺部位疼痛，呈持續(xù)性脹痛，VAS評分5分，無其他不適。術(shù)后6小時(shí)患者發(fā)現(xiàn)穿刺部位敷料滲血，滲血量約5ml，*局部皮膚稍腫脹，皮溫正常，無明顯壓痛。既往史：高血壓病史10年，最高血壓150/95mmHg，長期規(guī)律服用硝苯地平緩釋片（20mg，bid），血壓控制尚可；2型糖尿病病史8年，口服二甲雙胍緩釋片（0.5g，bid），空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L之間；否認(rèn)冠心病、腦血管疾病病史；否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史；否認(rèn)手術(shù)、外傷史；否認(rèn)藥物及食物過敏史。（三）體格檢查體溫37.6℃，脈搏92次/分，呼吸21次/分，血壓130/80mmHg。神志清楚，精神欠佳，貧血貌，全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，右側(cè)髂后上棘穿刺部位敷料可見少量新鮮滲血，*局部皮膚腫脹，范圍約3-×4-，壓痛（+），無反跳痛，皮溫正常。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。鞏膜無黃染，結(jié)膜蒼白，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查血常規(guī)（2025-8-15）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.2×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比65%，淋巴細(xì)胞百分比30%，單核細(xì)胞百分比5%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.5×1012/L，血紅蛋白78g/L，紅細(xì)胞壓積23%，平均紅細(xì)胞體積75fl，平均紅細(xì)胞血紅蛋白量28pg，平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度360g/L，血小板計(jì)數(shù)85×10?/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞百分比1.2%。血生化（2025-8-15）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，總膽紅素15μmol/L，直接膽紅素5μmol/L，間接膽紅素10μmol/L，白蛋白35g/L，球蛋白25g/L，尿素氮6.0mmol/L，肌酐85μmol/L，尿酸320μmol/L，血糖6.8mmol/L，鉀3.8mmol/L，鈉135mmol/L，氯98mmol/L，鈣2.2mmol/L。凝血功能（2025-8-16）：凝血酶原時(shí)間12.5秒（正常參考值11-14秒），活化部分凝血活酶時(shí)間35秒（正常參考值25-37秒），凝血酶時(shí)間16秒（正常參考值14-16秒），纖維蛋白原2.5g/L（正常參考值2-4g/L），D-二聚體0.3mg/L（正常參考值0-0.5mg/L）。骨髓穿刺涂片（2025-8-17）：骨髓增生活躍，粒系占45%，紅系占40%，粒紅比1.12:1；紅系中晚幼紅細(xì)胞增生明顯，可見核固縮、核碎裂等現(xiàn)象；粒系各階段比例及形態(tài)大致正常；巨核細(xì)胞數(shù)量正常，血小板散在分布；未見異常細(xì)胞及寄生蟲。（五）并發(fā)癥評估根據(jù)患者術(shù)后表現(xiàn)，評估主要并發(fā)癥為穿刺部位疼痛及穿刺部位出血。疼痛評估：采用數(shù)字疼痛評分法（VAS），患者主訴疼痛評分為5分，屬于中度疼痛，疼痛性質(zhì)為持續(xù)性脹痛，主要集中在穿刺部位及周圍。出血評估：穿刺部位敷料滲血，滲血量約5ml，*局部皮膚腫脹，范圍3-×4-，壓痛（+），無活動性出血跡象，生命體征平穩(wěn)，血紅蛋白較入院時(shí)無明顯變化，考慮為穿刺部位*局部毛細(xì)血管損傷所致出血。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.急性疼痛：與骨髓穿刺術(shù)創(chuàng)傷、*局部組織損傷有關(guān)，表現(xiàn)為穿刺部位持續(xù)性脹痛，VAS評分5分。2.有出血加重的風(fēng)險(xiǎn)：與患者血小板計(jì)數(shù)偏低（85×10?/L）、穿刺部位毛細(xì)血管損傷有關(guān)，表現(xiàn)為穿刺部位敷料滲血、*局部腫脹。3.有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與骨髓穿刺術(shù)為有創(chuàng)操作、患者機(jī)體抵抗力下降（貧血、高齡）有關(guān)。4.焦慮：與患者對疾病及治療過程不了解、擔(dān)心并發(fā)癥預(yù)后有關(guān)，表現(xiàn)為精神緊張、反復(fù)詢問病情。5.知識缺乏：與患者及家屬對骨髓穿刺術(shù)的目的、并發(fā)癥及護(hù)理要點(diǎn)不了解有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（術(shù)后24小時(shí)內(nèi)）：患者穿刺部位疼痛緩解，VAS評分降至3分以下；穿刺部位出血停止，敷料保持干燥；無感染跡象，體溫維持在正常范圍；患者焦慮情緒減輕，能配合護(hù)理操作。2.長期目標(biāo)（住院期間）：患者掌握骨髓穿刺術(shù)后自我護(hù)理要點(diǎn)；并發(fā)癥得到有效控制，未出現(xiàn)新的并發(fā)癥；貧血癥狀逐漸改善，血紅蛋白水平有所上升；患者及家屬對疾病及護(hù)理知識的知曉率提高。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）疼痛管理護(hù)理1.疼痛評估：術(shù)后每2小時(shí)采用VAS評分法評估患者疼痛程度，記錄疼痛性質(zhì)、部位、持續(xù)時(shí)間及誘發(fā)因素。術(shù)后2小時(shí)評估VAS評分5分，術(shù)后4小時(shí)評估VAS評分4分，術(shù)后6小時(shí)評估VAS評分3分，術(shù)后8小時(shí)評估VAS評分2分，之后每4小時(shí)評估一次，直至疼痛緩解。2.體位護(hù)理：指導(dǎo)患者采取舒適臥位，避免壓迫穿刺部位?；颊咝g(shù)后臥床休息期間，協(xié)助其調(diào)整為左側(cè)臥位或平臥位，右側(cè)臀部稍抬高，減少穿刺部位的壓力。告知患者避免劇烈翻身及活動，防止穿刺部位組織牽拉加重疼痛。3.*局部冷敷：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)給予穿刺部位冷敷，使用冰袋包裹毛巾后敷于穿刺部位，每次15-20分鐘，每2-3小時(shí)一次。冷敷可使*局部血管收縮，減輕*局部充血和水腫，從而緩解疼痛。操作過程中密切觀察*局部皮膚情況，防止凍傷。4.心理疏導(dǎo)：與患者進(jìn)行溝通交流，傾聽其疼痛感受，給予心理支持和安慰。向患者解釋疼痛的原因是暫時(shí)的，隨著*局部組織的修復(fù)會逐漸緩解，減輕其對疼痛的恐懼和焦慮。指導(dǎo)患者采用深呼吸、放松訓(xùn)練等方法分散注意力，緩解疼痛。5.藥物干預(yù)：當(dāng)患者VAS評分持續(xù)≥4分時(shí)，遵醫(yī)囑給予非甾體類抗炎藥止痛。術(shù)后4小時(shí)患者VAS評分仍為4分，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，用藥后30分鐘評估疼痛程度，降至3分；術(shù)后6小時(shí)評估VAS評分2分，未再使用止痛藥物。用藥期間觀察患者有無胃腸道不適等不良反應(yīng)，患者未出現(xiàn)惡心、嘔吐、胃痛等癥狀。（二）出血預(yù)防與護(hù)理1.密切觀察病情：術(shù)后每30分鐘監(jiān)測患者生命體征一次，連續(xù)監(jiān)測2小時(shí)，之后每1小時(shí)監(jiān)測一次，直至術(shù)后6小時(shí)，生命體征平穩(wěn)后改為每4小時(shí)監(jiān)測一次。觀察患者面色、精神狀態(tài)，有無頭暈、心慌、出冷汗等出血性休克早期表現(xiàn)。術(shù)后患者生命體征一直平穩(wěn)，未出現(xiàn)上述休克早期癥狀。2.穿刺部位觀察：術(shù)后每15-30分鐘觀察穿刺部位敷料滲血情況，記錄滲血的顏色、量及范圍。術(shù)后2小時(shí)發(fā)現(xiàn)敷料少量滲血，及時(shí)更換無菌敷料，并給予*局部壓迫止血，用無菌紗布覆蓋穿刺部位后，用手按壓15-20分鐘，按壓力度適中，以不影響患者呼吸和舒適度為宜。按壓后觀察敷料無滲血，之后每30分鐘觀察一次，術(shù)后4小時(shí)敷料干燥，無滲血；術(shù)后6小時(shí)再次觀察，敷料仍干燥，*局部腫脹范圍較前縮小，約2-×3-，壓痛減輕。3.*局部護(hù)理：保持穿刺部位敷料清潔干燥，避免沾水和污染。告知患者不要自行更換敷料，如有滲血、滲液及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。穿刺部位避免受壓和摩擦，指導(dǎo)患者穿寬松、柔軟的衣物，減少對穿刺部位的刺激。4.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予止血藥物治療，患者血小板計(jì)數(shù)偏低，遵醫(yī)囑給予氨甲環(huán)酸注射液0.5g加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，qd，連續(xù)使用3天。用藥前核對藥物名稱、劑量、有效期，用藥過程中調(diào)節(jié)滴速，觀察患者有無藥物不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、皮疹等，患者用藥期間未出現(xiàn)不良反應(yīng)。5.活動指導(dǎo)：術(shù)后指導(dǎo)患者臥床休息6-8小時(shí)，避免過早下床活動。臥床期間可進(jìn)行四肢輕微活動，如屈伸手指、腳踝等，防止靜脈血栓形成，但避免劇烈活動和腰部用力動作。術(shù)后8小時(shí)患者無明顯不適，協(xié)助其緩慢坐起，在床邊活動片刻，無頭暈、乏力等癥狀后，可在病房內(nèi)緩慢行走。（三）感染防控護(hù)理1.無菌操作：骨髓穿刺術(shù)過程中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，穿刺部位皮膚嚴(yán)格消毒，范圍以穿刺點(diǎn)為中心，直徑不少于15-，消毒3遍，待消毒液干燥后再進(jìn)行穿刺。術(shù)后更換敷料時(shí)，戴無菌手套，使用無菌敷料，避免交叉感染。2.體溫監(jiān)測：術(shù)后每4小時(shí)監(jiān)測患者體溫一次，密切觀察體溫變化，如體溫超過37.5℃，及時(shí)告知醫(yī)生?；颊咝g(shù)后體溫波動在37.2-37.6℃之間，給予物理降溫，如溫水擦浴、額頭貼退熱貼等，鼓勵(lì)患者多飲水，促進(jìn)散熱。術(shù)后第2天體溫恢復(fù)至36.8℃，之后體溫一直維持在正常范圍。3.穿刺部位觀察：觀察穿刺部位有無紅、腫、熱、痛等感染跡象，術(shù)后第1天穿刺部位腫脹基本消退，壓痛消失，無發(fā)紅、發(fā)熱現(xiàn)象；術(shù)后第3天更換敷料時(shí)，穿刺部位皮膚完整，無感染跡象。4.基礎(chǔ)護(hù)理：加強(qiáng)患者口腔護(hù)理和皮膚護(hù)理，每日協(xié)助患者口腔護(hù)理2次，使用生理鹽水漱口，保持口腔清潔濕潤，預(yù)防口腔感染。鼓勵(lì)患者勤翻身，保持皮膚清潔干燥，避免壓瘡發(fā)生?；颊咦≡浩陂g口腔黏膜完整，皮膚無壓瘡。5.抗生素使用：患者術(shù)后無明顯感染跡象，未使用抗生素。告知患者如出現(xiàn)穿刺部位疼痛加劇、紅腫、發(fā)熱或體溫升高，及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員，以便及時(shí)處理。（四）焦慮情緒干預(yù)1.溝通交流：護(hù)士每日與患者溝通交流不少于3次，每次溝通時(shí)間15-20分鐘，了解患者的心理狀態(tài)和需求。用通俗易懂的語言向患者解釋疾病的診斷、治療方案及骨髓穿刺術(shù)的目的和意義，告知患者術(shù)后并發(fā)癥是暫時(shí)的，經(jīng)過積極護(hù)理可以緩解，減輕患者的擔(dān)憂。2.心理支持：鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的感受，對患者的焦慮情緒表示理解和同情。向患者介紹成功案例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心?；颊邠?dān)心并發(fā)癥影響治療效果，護(hù)士向其說明目前并發(fā)癥控制良好，不會影響后續(xù)治療，患者情緒逐漸穩(wěn)定。3.家屬參與：與患者家屬進(jìn)行溝通，告知家屬患者的病情和心理狀態(tài)，鼓勵(lì)家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予患者情感支持。家屬積極配合，每日陪伴患者，與患者聊天，分散其注意力，患者焦慮情緒明顯減輕。4.環(huán)境營造：為患者創(chuàng)造安靜、舒適、整潔的住院環(huán)境，保持病房溫度適宜、光線柔和、空氣流通。減少病房內(nèi)的噪音干擾，讓患者能夠充分休息，緩解焦慮情緒。（五）健康指導(dǎo)1.術(shù)前指導(dǎo)：骨髓穿刺術(shù)前向患者及家屬詳細(xì)介紹穿刺術(shù)的過程、配合要點(diǎn)及注意事項(xiàng)，如穿刺時(shí)保持體位不動，避免咳嗽、打噴嚏等。告知患者術(shù)前需排空膀胱，穿著寬松衣物，減輕患者對穿刺術(shù)的恐懼和緊張。2.術(shù)后指導(dǎo)：術(shù)后向患者及家屬講解穿刺部位護(hù)理要點(diǎn)，如保持敷料清潔干燥，避免沾水和摩擦，不要自行更換敷料。指導(dǎo)患者觀察穿刺部位有無滲血、滲液、紅腫等情況，如有異常及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。告知患者術(shù)后飲食宜清淡、易消化，富含蛋白質(zhì)和維生素，如瘦肉、雞蛋、新鮮蔬菜和水果等，避免辛辣刺激性食物。3.用藥指導(dǎo)：向患者及家屬介紹所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，如硝苯地平緩釋片需按時(shí)服用，監(jiān)測血壓；二甲雙胍緩釋片需在餐中或餐后服用，監(jiān)測血糖。告知患者不要自行增減藥物劑量或停藥，如有不適及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。4.出院指導(dǎo)：患者病情穩(wěn)定后出院，出院時(shí)給予詳細(xì)的出院指導(dǎo)。告知患者注意休息，避免勞累，適當(dāng)進(jìn)行戶外活動，增強(qiáng)體質(zhì)。定期復(fù)查血常規(guī)、血生化等指標(biāo)，遵醫(yī)囑調(diào)整藥物劑量。如出現(xiàn)頭暈、乏力、發(fā)熱、出血等癥狀，及時(shí)就診。告知患者骨髓穿刺術(shù)后穿刺部位可能會有輕微不適，一般1-2周內(nèi)會逐漸緩解，無需特殊處理。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果總結(jié)患者住院期間，經(jīng)過積極的護(hù)理干預(yù)，并發(fā)癥得到有效控制。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，穿刺部位疼痛緩解，VAS評分降至2分以下；穿刺部位出血于術(shù)后4小時(shí)停止，敷料保持干燥，*局部腫脹逐漸消退；體溫維持在正常范圍，無感染跡象；患者焦慮情緒明顯減輕，能積極配合護(hù)理操作。住院10天后，患者貧血癥狀有所改善，血紅蛋白升至85g/L，病情穩(wěn)定出院?；颊呒凹覍賹撬璐┐绦g(shù)的相關(guān)知識及術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)知曉率達(dá)90%以上，對護(hù)理工作滿意度為95%。（二）護(hù)理過程中存在的問題1.疼痛評估頻次不足：術(shù)后初期患者疼痛變化較快，每2小時(shí)評估一次疼痛，雖然能及時(shí)發(fā)現(xiàn)疼痛變化，但在患者疼痛評分波動時(shí)，未能根據(jù)實(shí)際情況增加評估頻次，可能影響疼痛干預(yù)的及時(shí)性。2.健康指導(dǎo)形式單一：健康指導(dǎo)主要以口頭講解為主，患者及家屬可能存在記憶不牢固的情況，尤其是老年患者，理解和接受能力相對較差，單一的指導(dǎo)形式不利于知識的掌握。3.患者活動指導(dǎo)不夠細(xì)致：術(shù)后指導(dǎo)患者臥床休息6-8小時(shí)，但對于臥床期間的具體活動方式和活動量沒有進(jìn)行更細(xì)致的指導(dǎo)，部分患者可能會因擔(dān)心出血而不敢活動，導(dǎo)致四肢活動減少。4.多學(xué)科協(xié)作不足：患者有高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，在護(hù)理過程中主要關(guān)注骨髓穿刺并發(fā)癥的護(hù)理，與內(nèi)分泌科、心血管內(nèi)科等科室的溝通協(xié)作不夠密切，對基礎(chǔ)疾病的管理指導(dǎo)不夠全面。（三）護(hù)理改進(jìn)措施1.優(yōu)化疼痛評估流程：根據(jù)患者疼痛評分調(diào)整評估頻次，當(dāng)VAS評分≥4分時(shí)，每30-60分鐘評估一次，直至疼痛評分降至3分以下；VAS評分＜3分時(shí)，每2-4小時(shí)評估一次。同時(shí)，結(jié)合患者的表情、肢體語言等綜合評估疼痛程度，確保疼痛干預(yù)的及時(shí)性和有效性。2.豐富健康指導(dǎo)形式：采用多種形式進(jìn)行健康指導(dǎo)，如制作圖文并茂的健康宣教手冊、播放宣教視頻、進(jìn)行示范操作等。針對老年患者，采用通俗易懂的語言，反復(fù)講解重點(diǎn)內(nèi)容，并讓患者