醫(yī)學慢性胰腺炎內(nèi)鏡治療進展案例分析課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言作為消化內(nèi)科的臨床護理工作者，我常能感受到慢性胰腺炎（CP）患者的痛苦——反復發(fā)作的上腹痛像一把鈍刀，在腹腔里反復攪動；消化吸收障礙讓他們形容日漸消瘦，連最普通的一頓飯都成了負擔。近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的進步，尤其是ERCP（經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影）、胰管支架置入、內(nèi)鏡下胰管結(jié)石碎石取石等技術(shù)的成熟，CP的治療模式正從“以手術(shù)為主”逐步轉(zhuǎn)向“內(nèi)鏡-手術(shù)聯(lián)合”甚至“優(yōu)先內(nèi)鏡干預”。這些技術(shù)不僅能緩解癥狀、改善胰腺功能，更重要的是，它們創(chuàng)傷小、恢復快，給那些因高齡或基礎(chǔ)疾病無法耐受外科手術(shù)的患者帶來了新希望。今天，我想通過2023年3月我參與護理的一位CP患者的全程管理，結(jié)合近年來內(nèi)鏡治療的新進展，和大家分享這一領(lǐng)域的臨床實踐與護理心得。02病例介紹病例介紹患者張某，男，52歲，因“反復上腹痛3年，加重伴脂肪瀉1月”入院。主訴：3年前無明顯誘因出現(xiàn)左上腹持續(xù)性隱痛，餐后加重，偶向腰背部放射，曾在外院診斷為“慢性胰腺炎”，予胰酶替代治療后癥狀緩解，但近1月疼痛頻率增加（每周發(fā)作2-3次），且出現(xiàn)脂肪瀉（每日3-4次，糞便色淺、惡臭、漂?。?，體重3月內(nèi)下降約5kg。既往史：有20年飲酒史（白酒約200ml/日），已戒1年；否認膽道疾病史。查體：體溫36.8℃，心率78次/分，血壓125/75mmHg，身高175cm，體重62kg（BMI20.2），慢性病容，皮膚鞏膜無黃染，左上腹輕壓痛，無反跳痛，腸鳴音4次/分。病例介紹輔助檢查：血淀粉酶120U/L（正常30-110），脂肪酶150U/L（正常23-300）；腹部CT提示胰腺體積縮小，胰管全程擴張（最寬處約8mm），胰頭可見2枚強回聲結(jié)石（最大直徑約5mm）；MRCP（磁共振胰膽管成像）顯示胰管走行迂曲，結(jié)石遠端胰管狹窄。結(jié)合病史、影像及實驗室檢查，患者診斷為“慢性胰腺炎（酒精性）、胰管結(jié)石伴胰管擴張”。經(jīng)多學科討論（MDT），考慮患者胰管結(jié)石直徑＜10mm，無膽管受累，符合內(nèi)鏡治療指征，遂制定“內(nèi)鏡下胰管括約肌切開（EPS）+胰管結(jié)石碎石取石+胰管支架置入”的治療方案。病例介紹3月15日，患者在靜脈麻醉下行ERCP術(shù)：經(jīng)十二指腸鏡找到十二指腸乳頭，造影顯示胰管擴張伴結(jié)石影，予針刀行EPS后，置入取石球囊嘗試取石失?。ńY(jié)石嵌頓），遂換用液電碎石（Lithotripsy）將結(jié)石擊碎，再用網(wǎng)籃取出碎石（共取出3枚，最大約3mm），最后置入7Fr×5cm胰管塑料支架（引流胰液，預防胰管再狹窄）。術(shù)程順利，術(shù)中出血量約5ml，患者安返病房。03護理評估護理評估面對這樣一位接受內(nèi)鏡治療的CP患者，護理評估需要覆蓋“生理-心理-社會”多維度，既要關(guān)注手術(shù)創(chuàng)傷的影響，也要追蹤原發(fā)病的病理改變。健康史評估患者酒精性CP明確，長期飲酒史是核心病因；近期疼痛加重與胰管結(jié)石阻塞導致胰液排出不暢、胰管內(nèi)壓升高直接相關(guān)；脂肪瀉則因胰腺外分泌功能不足（脂肪酶分泌減少），脂肪未充分消化吸收所致。需重點關(guān)注：①疼痛的誘因（飲食、體位）、性質(zhì)（鈍痛/絞痛）、緩解方式（彎腰前傾位是否減輕）；②排便情況（次數(shù)、性狀、是否含油滴）；③營養(yǎng)攝入（每日飲食結(jié)構(gòu)、食欲變化）。身體狀況評估術(shù)后2小時評估：生命體征平穩(wěn)（T36.9℃，P72次/分，R18次/分，BP120/70mmHg）；主訴左上腹輕微脹痛（NRS疼痛評分2分），無惡心嘔吐；腹部軟，無肌緊張，腸鳴音3次/分；切口（僅內(nèi)鏡入口處黏膜損傷）無滲血滲液；胰管支架為體內(nèi)異物，需警惕支架移位或堵塞。心理社會評估患者因長期疼痛、體重下降產(chǎn)生焦慮（SAS量表評分52分，輕度焦慮），擔心內(nèi)鏡治療效果及復發(fā)風險；配偶全程陪同，家庭支持良好，但對“胰管支架”“脂肪瀉”等專業(yè)術(shù)語理解有限，需加強健康宣教。輔助檢查動態(tài)監(jiān)測術(shù)后第1天復查血淀粉酶150U/L（較術(shù)前略升高，考慮內(nèi)鏡操作刺激），脂肪酶180U/L；血常規(guī)WBC8.2×10?/L（正常），C反應蛋白15mg/L（輕度升高）；腹部超聲未見胰周積液，支架位置良好（位于胰管內(nèi)，未移位）。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出以下5項主要護理診斷：急性疼痛（與胰管結(jié)石嵌頓、內(nèi)鏡操作后胰管黏膜損傷有關(guān)）：患者主訴術(shù)后左上腹脹痛，NRS評分2分，需動態(tài)觀察疼痛變化。營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量（與胰腺外分泌功能不足導致脂肪瀉、食欲下降有關(guān)）：BMI20.2（正常18.5-23.9），近3月體重下降5kg，糞便含脂肪滴。焦慮（與疾病反復發(fā)作、擔心治療效果及預后有關(guān)）：SAS評分52分，患者多次詢問“支架會不會掉？”“以后還會疼嗎？”。潛在并發(fā)癥：術(shù)后出血、急性胰腺炎、胰瘺、支架移位或堵塞：內(nèi)鏡操作可能損傷胰管黏膜或乳頭，碎石過程可能刺激胰酶異常激活。知識缺乏（缺乏慢性胰腺炎內(nèi)鏡治療后飲食、用藥及復診的相關(guān)知識）：患者及家屬對“低脂飲食”“胰酶替代治療”的具體要求不明確。05護理目標與措施護理目標與措施針對護理診斷，我們制定了“緩解癥狀-改善營養(yǎng)-心理支持-預防并發(fā)癥-知識賦能”的分層目標，并實施個體化護理。目標1：術(shù)后72小時內(nèi)疼痛評分≤1分措施：①疼痛動態(tài)評估：每4小時用NRS量表評估，觀察疼痛部位、性質(zhì)變化（若出現(xiàn)劇烈絞痛伴淀粉酶升高，警惕急性胰腺炎）；②體位干預：指導患者取彎腰前傾位（可降低胰管內(nèi)壓），避免平臥位；③藥物干預：術(shù)后24小時內(nèi)予山莨菪堿10mg肌注（緩解胰管痙攣），疼痛評分＞3分時予帕瑞昔布鈉40mg靜注（非甾體類抗炎藥，避免使用嗎啡，以免Oddi括約肌痙攣）；④非藥物干預：播放輕音樂、腹部熱敷（40℃熱毛巾，每次15分鐘）分散注意力。（二）目標2：住院期間每日攝入熱量≥1800kcal，糞便脂肪滴減少措施：①飲食管理：術(shù)后6小時禁食，24小時后進清流質(zhì)（米湯、藕粉），48小時后過渡到低脂半流質(zhì)（粥、軟面條，脂肪≤20g/日），避免油膩（如肉湯、油炸食品）、產(chǎn)氣食物（豆類、目標1：術(shù)后72小時內(nèi)疼痛評分≤1分碳酸飲料）；②胰酶替代：餐前30分鐘口服復方消化酶膠囊（2粒/次），指導患者“隨第一口飯服用”（確保與食物充分混合）；③營養(yǎng)監(jiān)測：記錄24小時出入量，每周測體重1次，觀察糞便性狀（若脂肪滴減少、排便次數(shù)≤2次/日，提示外分泌功能改善）。目標3：出院前焦慮評分≤40分（正常范圍）措施：①認知行為干預：用通俗易懂的語言解釋內(nèi)鏡治療原理（“支架就像給胰管裝了根小水管，讓胰液流得更順暢”），展示同類患者術(shù)后恢復案例（經(jīng)同意的影像對比圖）；②情緒疏導：每日與患者交流10-15分鐘，傾聽其對疼痛、復發(fā)的擔憂（如患者說“我之前疼得睡不著，現(xiàn)在會不會又這樣？”），回應“您這次通過內(nèi)鏡解決了結(jié)石和狹窄，術(shù)后我們會一起監(jiān)測，復發(fā)風險比之前低很多”；③家屬參與：指導配偶陪伴時多鼓勵（如“今天您吃得比昨天多，恢復得很好”），共同制定“疼痛日記”（記錄疼痛時間、誘因、緩解方式）。目標4：住院期間無出血、急性胰腺炎等并發(fā)癥發(fā)生措施：①出血觀察：監(jiān)測血壓、心率（若BP＜90/60mmHg、HR＞100次/分，警惕出血），觀察嘔吐物、糞便顏色（黑便提示上消化道出血），術(shù)后3天內(nèi)查糞便隱血試驗；②急性胰腺炎預防：術(shù)后48小時內(nèi)每6小時測血淀粉酶（若＞3倍正常值伴劇烈腹痛，提示術(shù)后胰腺炎），予生長抑素12mg持續(xù)泵入（抑制胰酶分泌）；③支架管理：指導患者避免劇烈咳嗽、用力排便（防止支架移位），觀察有無突發(fā)上腹痛（可能支架脫落至十二指腸）；④感染防控：保持口腔清潔（生理鹽水漱口bid），術(shù)后3天予頭孢呋辛1.5g靜滴bid（預防膽道/胰管感染）。目標5：出院前患者及家屬掌握飲食、用藥、復診要點措施：①制作“出院指導卡”（圖1），用圖文結(jié)合方式標注“低脂飲食示例”（如清蒸魚、水煮蔬菜）、“胰酶服用時間”（餐前）、“需立即就診的情況”（劇烈腹痛、發(fā)熱、黑便）；②情景模擬：讓患者復述“今天晚餐可以吃什么？”（正確回答：粥+蒸蛋），家屬演示“胰酶膠囊怎么喂？”（隨第一口飯吞服，不可嚼碎）；③建立隨訪群：添加患者微信，定期推送CP科普文章（如“飲酒與胰腺炎的關(guān)系”“如何識別支架移位癥狀”），出院后第1周、1月、3月電話隨訪。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理內(nèi)鏡治療雖創(chuàng)傷小，但仍可能出現(xiàn)并發(fā)癥，需“早識別、早干預”。術(shù)后出血觀察：多發(fā)生在術(shù)后24小時內(nèi)，表現(xiàn)為嘔血（咖啡樣或鮮紅色）、黑便、頭暈、血壓下降。本例患者術(shù)后第1天糞便隱血試驗弱陽性（可能與EPS后黏膜輕微滲血有關(guān)），予奧美拉唑40mg靜注qd（抑制胃酸，保護黏膜），第3天復查轉(zhuǎn)陰。術(shù)后急性胰腺炎（PEP）觀察：發(fā)生率約5%-10%，與操作中胰管反復造影、碎石刺激有關(guān)。本例患者術(shù)后6小時血淀粉酶150U/L（較術(shù)前升高30U/L），但無腹痛加重，予生長抑素持續(xù)泵入，第2天淀粉酶降至130U/L，未發(fā)展為PEP。胰瘺觀察：罕見但嚴重，表現(xiàn)為腹腔引流液（若有）淀粉酶升高（＞1000U/L）、發(fā)熱、腹痛。本例未置腹腔引流管，通過監(jiān)測血淀粉酶及腹部體征（無壓痛反跳痛）排除。支架移位或堵塞觀察：支架移位多因劇烈活動導致，表現(xiàn)為突發(fā)上腹痛（支架脫入十二指腸刺激乳頭）或無誘因淀粉酶升高（支架堵塞致胰液排出不暢）。本例患者術(shù)后第7天復查MRCP提示支架位置良好，無堵塞。護理關(guān)鍵：術(shù)后3天內(nèi)重點監(jiān)測生命體征及淀粉酶，7天內(nèi)關(guān)注患者主訴（如“今天突然疼得厲害”），1月內(nèi)指導避免提重物（＞5kg）、劇烈運動（如跑步、跳繩）。07健康教育健康教育健康教育是CP管理的“最后一公里”，需貫穿住院全程，重點強化“長期管理”意識。術(shù)前教育（消除恐懼，配合操作）“張師傅，明天的內(nèi)鏡手術(shù)需要您左側(cè)臥，咬住牙墊別說話。過程大概30分鐘，可能會有惡心，但我們會給您打麻藥，您盡量放松。術(shù)后6小時不能吃飯喝水，有任何不舒服及時按鈴?！毙g(shù)后教育（規(guī)范行為，預防復發(fā)）“您的支架需要保留3-6個月，期間不能喝酒（一滴都不行?。?，不能吃肥肉、油炸食品。胰酶膠囊要堅持吃，漏服一次可能就會拉肚子。如果出現(xiàn)發(fā)燒、大便變黑，馬上來醫(yī)院?！背鲈航逃彝プo理，定期隨訪）“回家后每天記錄飲食和排便情況，一個月后來復查CT和淀粉酶，看看胰管擴張有沒有改善。支架半年后需要取出來，我們會提前通知您。記住，慢性胰腺炎是‘三分治七分養(yǎng)’，您堅持得好，以后疼的次數(shù)會越來越少?！保▓D1：出院指導卡示例）08總結(jié)總結(jié)回顧張某的治療護理過程，我深刻體會到：內(nèi)鏡技術(shù)的進步（如液電碎石、胰管支架）為CP患者提供了更精準、微創(chuàng)的選擇，而系統(tǒng)化的護理則是保障治療效果的關(guān)鍵——從疼痛管理到營養(yǎng)支持，從心理疏導到并發(fā)癥預防，每個環(huán)節(jié)都需要“以患者為中心”的細致干預