醫(yī)學(xué)慢阻肺合并右心衰竭案例教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為呼吸內(nèi)科的臨床護(hù)理工作者，我常說：“慢阻肺（COPD）不是一個人的戰(zhàn)斗，它像一根鏈條，牽著心臟、肺臟、全身器官的‘命運(yùn)’?！痹诤粑撇》?，每10個慢阻肺急性加重患者中，約有3-4人會合并不同程度的右心衰竭——這是長期缺氧、肺血管重構(gòu)、肺動脈高壓的“連鎖反應(yīng)”。當(dāng)患者的雙下肢開始浮腫，頸靜脈怒張，連日常穿衣都喘得說不出話時，我們面對的不僅是肺功能的衰退，更是心肺協(xié)同功能的全面失衡。今天要分享的案例，是我去年全程參與護(hù)理的一位72歲慢阻肺合并右心衰竭患者。從他入院時“扶著墻挪步”的狀態(tài)，到出院時能自己在病房走廊慢走100米；從家屬焦慮到“這病是不是沒救了”，到出院時握著我的手說“謝謝你們教會我們怎么照顧他”——這段護(hù)理歷程，讓我更深切地體會到：面對這種“心肺共病”，護(hù)理的核心不僅是緩解癥狀，更是通過系統(tǒng)評估、精準(zhǔn)干預(yù)和全程教育，幫患者“重建生命的平衡”。02病例介紹病例介紹患者張大爺，72歲，退休工人，2023年5月12日由120送入我科。主訴：“反復(fù)咳嗽、咳痰15年，活動后氣促5年，加重伴雙下肢浮腫1周?！爆F(xiàn)病史：患者15年前因長期吸煙（40年，20支/日）出現(xiàn)季節(jié)性咳嗽、咳白色黏痰，未規(guī)律治療；5年前爬2層樓即感氣促，外院診斷“慢阻肺”，予吸入劑（沙美特羅替卡松）治療，但患者常因“麻煩”自行停藥；1周前受涼后咳嗽加重，痰轉(zhuǎn)黃稠，每日約50ml，活動后氣促明顯（平地走50米需休息），夜間不能平臥，雙下肢從腳踝開始浮腫，按之凹陷，伴食欲下降、尿量減少（約800ml/日）。既往史：高血壓病史10年（最高160/95mmHg），未規(guī)律監(jiān)測血壓；否認(rèn)糖尿病、冠心病史。病例介紹體格檢查：T37.8℃，P108次/分，R24次/分，BP155/90mmHg，SpO?（未吸氧）85%；神志清，口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張（半臥位時充盈至下頜角）；桶狀胸，雙肺叩診過清音，雙肺底可聞及細(xì)濕啰音，雙肺散在哮鳴音；心界無擴(kuò)大，P?亢進(jìn)（肺動脈瓣區(qū)第二心音增強(qiáng)），三尖瓣區(qū)可聞及3/6級收縮期雜音；腹軟，肝肋下2cm，有壓痛；雙下肢脛前凹陷性水腫（++），皮膚溫度正常。輔助檢查：血?dú)夥治觯ū菍?dǎo)管吸氧2L/min）：pH7.35，PaO?68mmHg，PaCO?52mmHg（Ⅱ型呼吸衰竭）；血常規(guī)：WBC12.5×10?/L，NEUT%82%（提示感染）；病例介紹生化：BNP（腦鈉肽）1200pg/ml（正常＜100pg/ml，提示心衰），血鈉132mmol/L（低鈉血癥），血鉀3.4mmol/L（低鉀血癥）；胸部CT：雙肺透亮度增高，肺紋理稀疏，雙下肺小斑片影（感染灶）；心臟超聲：右心室擴(kuò)大（RV35mm，正常＜30mm），肺動脈收縮壓45mmHg（輕-中度肺動脈高壓），LVEF（左室射血分?jǐn)?shù)）60%（左心功能正常）；痰培養(yǎng)：肺炎克雷伯菌（對頭孢他啶敏感）。初步診斷：慢性阻塞性肺疾病急性加重期（GOLD4級，極重度）；慢性肺源性心臟病右心衰竭（NYHA心功能Ⅲ級）；Ⅱ型呼吸衰竭；病例介紹肺部感染；電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉血癥）。03護(hù)理評估護(hù)理評估接到張大爺?shù)娜朐和ㄖ獣r，我第一時間查看了急診病歷，心里便有了“重點(diǎn)清單”：呼吸、循環(huán)、感染、電解質(zhì)，每一項都不能漏。帶著評估表走進(jìn)病房，我先觀察他的狀態(tài)——半坐在病床上，雙手撐著床頭柜，肩膀隨著呼吸上下起伏，說話只能說半句就得停下來喘氣?！按鬆?，我是您的責(zé)任護(hù)士小李，現(xiàn)在想和您聊聊天，再做些檢查，好嗎？”他點(diǎn)點(diǎn)頭，眼神里帶著疲憊和焦慮。1.健康史評估：吸煙史是關(guān)鍵：40年煙齡，戒煙意愿？張大爺擺擺手：“戒過兩次，戒不掉，咳嗽厲害了才想戒。”用藥依從性：沙美特羅替卡松吸入劑“有時候忘了，有時候覺得沒效果就停了”；降壓藥（氨氯地平）“血壓不高就不吃”。誘因：受涼后感冒，未及時就醫(yī)，自行服用“感冒藥”（具體不詳），癥狀加重。護(hù)理評估2.身體狀況評估：呼吸功能：呼吸頻率24次/分（正常12-20），節(jié)律淺快；輔助呼吸肌參與（聳肩、肋間肌收縮）；咳嗽有力，但排痰困難（痰黏，大爺說“卡在喉嚨里，使不上勁”）；循環(huán)功能：心率108次/分（竇性心動過速），頸靜脈怒張（提示體循環(huán)淤血）；肝大、肝區(qū)壓痛（右心衰竭導(dǎo)致肝淤血）；雙下肢水腫（++），皮膚無發(fā)紅、皮溫正常（排除深靜脈血栓）；營養(yǎng)狀況：身高165cm，體重55kg，BMI20.2（偏低），近期1月體重下降3kg（與食欲差、心衰導(dǎo)致胃腸淤血有關(guān)）；活動耐力：MRC呼吸困難量表4級（“穿衣、脫衣都喘”），6分鐘步行試驗(yàn)（6MWT）僅完成120米（重度受限）。護(hù)理評估3.心理社會評估：張大爺老伴已故，與兒子同住，兒子工作忙，平時多由兒媳照顧。入院后兒媳一直守在床旁，反復(fù)問：“這病是不是治不好了？會不會人就沒了？”張大爺自己則說：“拖累孩子，不如回家算了?！泵黠@存在焦慮、抑郁情緒（PHQ-9抑郁量表評分10分，中度抑郁）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷0102在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容基于評估結(jié)果，結(jié)合NANDA護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，提煉出以下核心問題：依據(jù)：PaO?68mmHg，PaCO?52mmHg，口唇發(fā)紺，氣促明顯。1.氣體交換受損與肺泡通氣不足、肺血管阻力增加、通氣血流比例失調(diào)有關(guān)（首要問題）體液過多與右心衰竭致體循環(huán)淤血、水鈉潴留有關(guān)01在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：雙下肢凹陷性水腫（++），頸靜脈怒張，肝大，尿量減少（800ml/日）。02依據(jù)：痰黃稠（50ml/日），排痰困難，雙肺底濕啰音。3.清理呼吸道無效與痰液黏稠、咳嗽無力、呼吸肌疲勞有關(guān)活動無耐力與缺氧、心輸出量減少、肌肉萎縮有關(guān)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：6分鐘步行僅120米，MRC4級，日常活動受限。依據(jù)：PaCO?52mmHg（接近肺性腦病閾值），血鉀3.4mmol/L，雙下肢活動減少。5.潛在并發(fā)癥：肺性腦病、電解質(zhì)紊亂、深靜脈血栓與高碳酸血癥、利尿劑使用、長期臥床有關(guān)焦慮與疾病反復(fù)、擔(dān)心預(yù)后、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)依據(jù)：PHQ-9評分10分，患者表現(xiàn)出“拖累家人”的負(fù)罪感，家屬反復(fù)詢問預(yù)后。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施明確目標(biāo)才能有的放矢。我們與醫(yī)生、患者及家屬共同確定了短期（1周）和長期（出院前）目標(biāo)：1短期目標(biāo)（1周內(nèi)）：2SpO?維持90%-93%，血?dú)夥治鯬aO?≥60mmHg，PaCO?≤55mmHg；3尿量增至1500-2000ml/日，雙下肢水腫減輕至（+）；4能有效咳嗽排痰，痰量減少至30ml/日以下；56分鐘步行距離增加至200米。6長期目標(biāo)（出院前）：7掌握正確吸入劑使用方法，用藥依從性≥90%；8護(hù)理目標(biāo)與措施焦慮情緒緩解（PHQ-9評分≤5分）；制定個體化運(yùn)動計劃，活動耐力逐步提升。具體護(hù)理措施：?針對“氣體交換受損”：精準(zhǔn)氧療+呼吸支持目標(biāo)氧療：低流量吸氧（1-2L/min），維持SpO?90%-93%（避免高流量吸氧抑制呼吸中樞，加重CO?潴留）。每日監(jiān)測血?dú)夥治?，根?jù)結(jié)果調(diào)整氧流量；呼吸模式訓(xùn)練：指導(dǎo)腹式呼吸（手放腹部，吸氣時鼓腹，呼氣時縮唇慢呼，頻率8-10次/分），每日3次，每次10分鐘；護(hù)理目標(biāo)與措施無創(chuàng)通氣（NIV）準(zhǔn)備：若血?dú)獬掷m(xù)惡化（PaCO?＞55mmHg伴pH＜7.35），及時連接無創(chuàng)呼吸機(jī)（模式S/T，氧濃度30%-40%，壓力IPAP10-16cmH?O，EPAP4-6cmH?O），并做好人機(jī)配合指導(dǎo)（“大爺，用鼻子吸氣，嘴巴呼氣，跟著機(jī)器的節(jié)奏走”）。?針對“體液過多”：限鹽+利尿+監(jiān)測限鈉飲食：每日食鹽＜3g，避免腌制品、醬菜；記錄24小時出入量（目標(biāo)出量＞入量約300-500ml）；利尿劑使用護(hù)理：遵醫(yī)囑予呋塞米20mg靜脈注射bid，螺內(nèi)酯20mgpoqd。用藥后30分鐘監(jiān)測尿量，觀察有無低鉀表現(xiàn)（乏力、腹脹），同時補(bǔ)充氯化鉀緩釋片1gpotid（與飯同服，減少胃腸刺激）；護(hù)理目標(biāo)與措施體位管理：抬高雙下肢15-30，半臥位（床頭抬高30）減少回心血量，緩解呼吸困難和肝淤血。01?針對“清理呼吸道無效”：濕化+排痰+訓(xùn)練02霧化吸入：生理鹽水2ml+布地奈德1mg+異丙托溴銨0.5mg霧化bid，稀釋痰液；03胸部物理治療：餐后2小時或餐前30分鐘，用空心掌從下往上、由外向內(nèi)叩擊背部（避開脊柱和腎區(qū)），每次5-10分鐘；04咳嗽訓(xùn)練：指導(dǎo)“分段咳嗽法”——深吸氣后屏氣2秒，然后連續(xù)小聲咳嗽2-3次，幫助痰液松動；05口腔護(hù)理：每日2次用生理鹽水棉球清潔口腔（痰黏易滋生細(xì)菌），觀察有無口腔潰瘍。06?針對“活動無耐力”：循序漸進(jìn)+能量管理活動分級：急性期（前3天）：床上被動運(yùn)動（護(hù)士輔助下肢屈伸）→床邊坐立（每次10分鐘，每日2次）→床邊站立（扶床欄，每次5分鐘）；6分鐘步行試驗(yàn)：第5天復(fù)查，目標(biāo)從120米提升至200米，過程中監(jiān)測心率、SpO?（若SpO?＜85%或心率＞120次/分，立即停止）；能量保存技巧：指導(dǎo)“三步驟”活動法（如穿衣：先坐床邊→穿一只襪子→休息→穿另一只襪子），避免屏氣用力。?針對“潛在并發(fā)癥”：早預(yù)防+勤觀察肺性腦?。罕O(jiān)測意識狀態(tài)（如出現(xiàn)嗜睡、煩躁、胡言亂語），每2小時評估一次；避免使用鎮(zhèn)靜劑（如地西泮）；?針對“活動無耐力”：循序漸進(jìn)+能量管理電解質(zhì)紊亂：每日復(fù)查血鉀、血鈉（重點(diǎn)看利尿劑后變化），若血鉀＜3.0mmol/L，遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)鉀（濃度＜0.3%，速度＜1g/h）；深靜脈血栓：使用抗血栓壓力帶（GCS），指導(dǎo)踝泵運(yùn)動（勾腳-伸腳，每小時10次），觀察雙下肢周徑（若兩側(cè)差異＞2cm，警惕血栓）。?針對“焦慮”：溝通+支持+教育心理疏導(dǎo)：每天留出10分鐘與張大爺聊天，傾聽他的“擔(dān)心”（“怕花錢”“怕拖累兒子”），回應(yīng)：“您看，今天尿量多了200ml，水腫也消了點(diǎn)，這就是進(jìn)步呀！我們一起慢慢來?！奔覍賲⑴c：組織家屬會，解釋“慢阻肺合并心衰是慢性病，但規(guī)范治療能控制”，教兒媳如何記錄尿量、觀察水腫；成功案例分享：找同病房病情好轉(zhuǎn)的患者“現(xiàn)身說法”，增強(qiáng)信心。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理在張大爺?shù)闹委熯^程中，并發(fā)癥的“警報”始終高懸。記得第3天晨間護(hù)理時，我發(fā)現(xiàn)他反應(yīng)有些遲鈍，問“今天感覺怎么樣”，他含糊地說“困，不想說話”——這讓我立刻警覺：會不會是肺性腦?。糠涡阅X病的觀察與處理觀察要點(diǎn)：除意識改變外，還需注意有無撲翼樣震顫（讓患者雙手平舉、手背向上，若出現(xiàn)快速震顫）、腱反射減弱；處理：立即報告醫(yī)生，急查血?dú)猓ńY(jié)果：pH7.32，PaCO?60mmHg，PaO?62mmHg），調(diào)整無創(chuàng)通氣參數(shù)（IPAP升至18cmH?O，EPAP5cmH?O），并暫停高流量吸氧（避免加重CO?潴留）。30分鐘后，張大爺逐漸清醒，能正確回答問題。電解質(zhì)紊亂的應(yīng)對第4天復(fù)查血鉀2.9mmol/L（與呋塞米利尿有關(guān)），張大爺訴“腿沒力氣”，聽診腸鳴音減弱（低鉀致腸麻痹）。立即遵醫(yī)囑予10%氯化鉀注射液15ml加入500ml生理鹽水中（濃度0.3%），緩慢靜滴（40滴/分），同時口服氯化鉀緩釋片2g。2小時后復(fù)查血鉀3.2mmol/L，繼續(xù)補(bǔ)鉀至第5天，血鉀恢復(fù)至3.6mmol/L。深靜脈血栓的預(yù)防張大爺因活動少，雙下肢水腫，是DVT高危人群。我們除了指導(dǎo)踝泵運(yùn)動，還每日測量雙下肢髕骨下10cm處周徑（左側(cè)34cm，右側(cè)34cm，無差異），觸摸皮膚溫度（雙側(cè)對稱），未出現(xiàn)疼痛、發(fā)紅。住院期間未發(fā)生DVT。07健康教育健康教育出院前3天，我們?yōu)閺埓鬆敽图覍僦贫恕耙粚σ弧苯】到逃媱?，?nèi)容涵蓋“用藥、呼吸、飲食、運(yùn)動、復(fù)診”五大模塊，用簡單易懂的語言寫成手冊，還錄了吸入劑使用的視頻（方便回家后回看）。疾病知識教育“大爺，您的病是慢阻肺引起的肺心病，就像肺里的小血管變窄了，心臟得用力泵血，時間久了右心就‘累壞了’。以后要特別注意別感冒，一感冒就容易發(fā)作?！庇盟幹笇?dǎo)1吸入劑：示范沙美特羅替卡松的正確使用（打開→搖勻→深呼氣→含住吸嘴→深吸氣→屏氣10秒→漱口），強(qiáng)調(diào)“即使沒癥狀也要每天用，就像高血壓要每天吃藥一樣”；2利尿劑：“呋塞米早上吃（避免夜間起夜），吃的時候要數(shù)尿量，每天稱體重（早晨空腹、排完尿后，穿一樣的衣服），如果一天體重增加2斤，要馬上來醫(yī)院?！?；3降壓藥：“氨氯地平要每天吃，血壓要控制在140/90mmHg以下，自己買個血壓計，每周測3天，記在本子上?！焙粑?xùn)練教家屬一起做腹式呼吸和縮唇呼吸，約定“每天早晚各練10分鐘，就當(dāng)是‘呼吸操’”。生活方式調(diào)整飲食：“低鹽（每天一啤酒蓋鹽）、高蛋白（雞蛋、魚肉、豆腐），水腫時少喝湯，多吃香蕉、橙子補(bǔ)鉀”；戒煙：“您看，這次發(fā)病就是因?yàn)闆]戒煙，現(xiàn)在開始，我們一起‘對抗煙癮’——想抽煙時含顆糖，或者出去散散步?！睆埓鬆斝χf：“這次聽你們的，我讓兒子把煙都收起來！”隨訪計劃“出院后2周來復(fù)診，查血?dú)狻⑿呐K超聲；如果出現(xiàn)氣促加重（走平路都喘）、尿量突然減少（一天＜1000ml）、腿腫到膝蓋以上，馬上來急診?！?8總結(jié)總結(jié)張大爺住院14天后出院時，雙下肢水腫消退（-），血?dú)夥治鯬aO?72mmHg，PaCO?48mmHg，6分