心內(nèi)科疑難病例分析測(cè)試題及答案集一、單選題（每題2分，共20題）注：以下題目結(jié)合中國(guó)心血管疾病發(fā)病特點(diǎn)設(shè)計(jì)，側(cè)重疑難雜癥及少見病鑒別。1.患者，男，62歲，高血壓病史15年，突發(fā)胸痛3小時(shí)，心電圖V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，CK-MB120U/L。急診冠脈造影示LAD近段100%閉塞，PCI術(shù)中突發(fā)心臟壓塞。最可能的原因?yàn)?？A.主動(dòng)脈夾層破入心包B.主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全C.心肌穿孔D.左心室附壁血栓脫落2.患者，女，48歲，反復(fù)心悸、氣短3年，超聲心動(dòng)圖提示左心房?jī)?nèi)巨大血栓（5cm×4cm），房顫史?？鼓委熓走x藥物是？A.華法林（INR2.0-3.0）B.利伐沙班（20mg每日一次）C.阿司匹林（100mg每日一次）D.肝素（靜脈泵入）3.患者，男，75歲，糖尿病、腎功能不全，因"急性下壁心梗"入院，血壓70/50mmHg，尿量減少。首選溶栓治療藥物是？A.阿替普酶（100mg靜脈滴注）B.尿激酶（150萬(wàn)U靜脈滴注）C.鏈激酶（250萬(wàn)U靜脈滴注）D.替奈普酶（40mg靜脈滴注）4.患者，女，55歲，心悸1周，超聲心動(dòng)圖示"左心耳增大（8cm），多發(fā)性附壁血栓"，無房顫史。最可能的診斷是？A.房顫合并左心耳血栓B.心房黏液瘤C.人工瓣膜贅生物D.心內(nèi)膜炎5.患者，男，60歲，高血壓病史，突發(fā)呼吸困難，查體雙肺濕啰音，BNP5000pg/mL，胸片示"肺水腫"。避免使用的藥物是？A.呋塞米（40mg靜脈推注）B.硝普鈉（50μg/min泵入）C.螺內(nèi)酯（20mg口服）D.多巴酚丁胺（2μg/kg/min泵入）6.患者，女，28歲，孕32周，心悸、頭暈2天，超聲心動(dòng)圖示"室間隔缺損（5mm），左向右分流"。胎兒心臟超聲應(yīng)重點(diǎn)排查？A.動(dòng)脈導(dǎo)管未閉B.法洛四聯(lián)癥C.完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位D.肺動(dòng)脈高壓7.患者，男，45歲，長(zhǎng)期酗酒，出現(xiàn)"全心擴(kuò)大，射血分?jǐn)?shù)正常"，最可能的病因是？A.擴(kuò)張型心肌病B.肥厚型心肌病C.限制型心肌病D.高血壓性心臟病8.患者，女，50歲，糖尿病史，心電圖示"II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，T波倒置"，BNP升高。最可能的診斷是？A.下壁心梗B.右室心梗C.心包炎D.肺栓塞9.患者，男，68歲，冠心病史，突發(fā)黑矇，查體血壓180/100mmHg，眼底可見"棉絨斑"。緊急處理首選？A.腎上腺素（0.1mg肌肉注射）B.尼卡地平（10mg靜脈滴注）C.氫氯噻嗪（25mg口服）D.卡托普利（12.5mg口服）10.患者，女，65歲，心衰癥狀加重，查體頸靜脈怒張，肝臟腫大，超聲心動(dòng)圖示"肺動(dòng)脈收縮壓50mmHg"。治療首選藥物是？A.呋塞米B.索拉洛爾C.依那普利D.艾司洛爾二、多選題（每題3分，共10題）注：以下題目涉及少見病及鑒別診斷，結(jié)合中國(guó)人群高發(fā)疾病特點(diǎn)。1.患者，男，40歲，反復(fù)黑矇，超聲心動(dòng)圖示"主動(dòng)脈瓣鈣化，瓣膜開放受限"?？赡艿闹委煼桨赴ǎ緼.主動(dòng)脈瓣置換術(shù)B.經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣置換（TAVR）C.大劑量β受體阻滯劑D.主動(dòng)脈瓣擴(kuò)張術(shù)2.患者，女，52歲，心悸伴消瘦，超聲心動(dòng)圖示"左心室壁增厚（15mm），室壁運(yùn)動(dòng)異常"。需排除的疾病有？A.肥厚型心肌病B.限制型心肌病C.主動(dòng)脈瓣狹窄D.心臟淀粉樣變性3.患者，男，70歲，雙下肢腫脹，尿量減少，超聲心動(dòng)圖示"全心擴(kuò)大，右心房血栓"?？赡艿脑?yàn)椋緼.房顫B.肺動(dòng)脈栓塞C.慢性右心衰D.肝硬化4.患者，女，38歲，心悸、發(fā)熱，超聲心動(dòng)圖示"心內(nèi)膜贅生物（附著在二尖瓣前葉）"。需做的檢查包括？A.血培養(yǎng)B.肺炎球菌抗體C.心內(nèi)膜活檢D.抗凝治療5.患者，男，55歲，高血壓史，突發(fā)胸痛伴大汗，心電圖示"胸前導(dǎo)聯(lián)病理性Q波，ST段弓背向上抬高"。需緊急排查的并發(fā)癥有？A.心臟破裂B.室壁瘤C.主動(dòng)脈夾層D.栓塞6.患者，女，60歲，心衰加重，查體雙下肢水腫，尿少。避免使用的藥物是？A.螺內(nèi)酯B.硝苯地平C.呋塞米D.多巴胺7.患者，男，50歲，糖尿病史，超聲心動(dòng)圖示"左心室后壁增厚，舒張功能減退"。可能的病因包括？A.肥厚型心肌病B.冠心病C.糖尿病心肌病D.高血壓性心臟病8.患者，女，28歲，心悸、頭暈，超聲心動(dòng)圖示"房間隔缺損（8mm），左向右分流"?？赡艿男呐K負(fù)荷改變包括？A.右心室擴(kuò)大B.肺動(dòng)脈高壓C.左心房擴(kuò)大D.主動(dòng)脈壓升高9.患者，男，65歲，心梗后出現(xiàn)"反復(fù)低血壓，心動(dòng)過速"，最可能的病因是？A.心臟破裂B.嚴(yán)重心動(dòng)過緩C.主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全D.心臟壓塞10.患者，女，45歲，心悸伴咳嗽，超聲心動(dòng)圖示"右心房、右心室擴(kuò)大，肺動(dòng)脈高壓"。需排查的疾病有？A.先天性心臟病B.肺栓塞C.慢性阻塞性肺病D.結(jié)締組織病三、案例分析題（每題10分，共5題）注：以下題目模擬臨床真實(shí)場(chǎng)景，考察綜合分析能力。1.患者，男，72歲，高血壓、糖尿病史，突發(fā)胸痛4小時(shí)，心電圖V1-V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，CK-MB350U/L。冠脈造影示LAD完全閉塞，回旋支近段90%狹窄。患者合并房顫，血壓90/60mmHg。（1）首選治療是什么？（2）術(shù)后抗凝方案如何選擇？（3）術(shù)后需重點(diǎn)監(jiān)測(cè)哪些并發(fā)癥？2.患者，女，58歲，心悸、氣短3年，超聲心動(dòng)圖示"左心房?jī)?nèi)巨大血栓（9cm×7cm），左心室射血分?jǐn)?shù)40%"。既往房顫，未規(guī)律抗凝。（1）抗凝方案如何選擇？（2）若患者因出血風(fēng)險(xiǎn)拒絕抗凝，可考慮哪些替代措施？（3）術(shù)后需定期復(fù)查哪些指標(biāo)？3.患者，男，45歲，酗酒史10年，突發(fā)呼吸困難，查體雙肺濕啰音，BNP6000pg/mL。超聲心動(dòng)圖示"全心擴(kuò)大，左心室射血分?jǐn)?shù)50%"。（1）可能的診斷是什么？（2）需排除哪些疾病？（3）治療首選藥物是什么？4.患者，女，65歲，心梗后2周，出現(xiàn)"反復(fù)低血壓，心動(dòng)過速"，查體心音遙遠(yuǎn)，胸片示"心影增大"。（1）可能的診斷是什么？（2）需做哪些檢查確診？（3）緊急處理措施是什么？5.患者，男，50歲，高血壓史，突發(fā)黑矇，查體血壓180/100mmHg，眼底可見"出血斑"，超聲心動(dòng)圖示"主動(dòng)脈瓣鈣化"。（1）緊急降壓目標(biāo)是什么？（2）若患者不能耐受外科手術(shù)，可考慮哪些介入治療？（3）術(shù)后需長(zhǎng)期管理哪些風(fēng)險(xiǎn)？答案及解析一、單選題答案及解析1.C解析：PCI術(shù)中突發(fā)心臟壓塞常見原因?yàn)樾募〈┛祝嘁娪谧笮氖?，與主動(dòng)脈夾層或瓣膜病變無關(guān)。2.A解析：左心房血栓伴房顫患者，華法林INR控制在2.0-3.0可降低栓塞風(fēng)險(xiǎn)。3.B解析：腎功能不全患者首選尿激酶，鏈激酶需肝素輔助，阿替普酶對(duì)腎功能要求較高。4.A解析：左心耳血栓常見于房顫，但患者無房顫史，需警惕隱匿性房顫或心房黏液瘤。5.D解析：多巴酚丁胺會(huì)加重容量負(fù)荷，不適合肺水腫患者。6.A解析：孕32周心悸伴室間隔缺損，胎兒可能合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，需及時(shí)干預(yù)。7.A解析：長(zhǎng)期酗酒導(dǎo)致全心擴(kuò)大且射血分?jǐn)?shù)正常，符合擴(kuò)張型心肌病特征。8.B解析：II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)ST壓低伴BNP升高，提示右室心梗。9.B解析：高血壓急癥首選尼卡地平，避免使用利尿劑加重低血壓。10.B解析：肺動(dòng)脈高壓心衰患者，索拉洛爾可改善癥狀且降低死亡風(fēng)險(xiǎn)。二、多選題答案及解析1.A、B解析：老年主動(dòng)脈瓣狹窄需手術(shù)治療，TAVR為微創(chuàng)替代方案。2.A、C、D解析：室壁增厚伴心悸需排除肥厚型心肌病、心臟淀粉樣變性。3.A、B、C解析：全心擴(kuò)大伴右心房血栓需排查房顫、肺栓塞、右心衰。4.A、B、C解析：心內(nèi)膜贅生物需血培養(yǎng)、超聲心動(dòng)圖檢查，并抗感染治療。5.A、B、C解析：心梗并發(fā)癥包括心臟破裂、室壁瘤、主動(dòng)脈夾層。6.B解析：硝苯地平可引起反射性交感興奮，加重心衰。7.A、B、C解析：糖尿病心肌病、肥厚型心肌病、冠心病均可導(dǎo)致舒張功能減退。8.A、B、C解析：房間隔缺損導(dǎo)致右心負(fù)荷增加，左心房代償性擴(kuò)大。9.A、C解析：心梗后低血壓可能由心臟破裂或主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全引起。10.A、B、D解析：右心系統(tǒng)病變需排查先天性心臟病、肺栓塞、結(jié)締組織病。三、案例分析題答案及解析1.（1）首選治療：急診PCI+急診左室成形術(shù)（若需要）解析：LAD閉塞需緊急PCI，若合并室壁瘤或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定需同期左室成形。（2）抗凝方案：華法林（INR2.0-3.0）或利伐沙班（20mg每日一次）解析：房顫患者需長(zhǎng)期抗凝，華法林更經(jīng)濟(jì)，利伐沙班可替代。（3）監(jiān)測(cè)并發(fā)癥：心臟壓塞、室壁瘤、再灌注損傷解析：術(shù)后需警惕并發(fā)癥，尤其是左室功能惡化。2.（1）抗凝方案：華法林（INR2.0-3.0）或利伐沙班（20mg每日一次）解析：左心房血栓伴房顫需終身抗凝，首選華法林或DOACs。（2）替代措施：左心房消融或左心耳封堵解析：若出血風(fēng)險(xiǎn)高，可考慮導(dǎo)管消融或介入封堵。（3）定期復(fù)查：超聲心動(dòng)圖、INR/血常規(guī)解析：監(jiān)測(cè)血栓復(fù)發(fā)和抗凝效果。3.（1）診斷：擴(kuò)張型心肌病解析：酗酒史+全心擴(kuò)大+射血分?jǐn)?shù)正常符合診斷。（2）排除：酒精性心肌病、病毒性心肌炎解析：需與病因不明的擴(kuò)張型心肌病鑒別。（3）治療：β受體阻滯劑+醛固酮受體拮抗劑解析：改善預(yù)后，減少住院風(fēng)險(xiǎn)。4.（1）診斷：心臟壓塞解析：心音遙遠(yuǎn)+低血壓提示心臟壓塞。（2）檢查：超聲心動(dòng)圖、床