工傷死后調(diào)解協(xié)議書(shū)甲方：[甲方姓名]，[甲方性別]，[甲方民族]，[出生日期]，住址：[詳細(xì)住址]，身份證號(hào)：[身份證號(hào)碼]。聯(lián)系電話：[聯(lián)系電話]乙方：[乙方姓名]，[乙方性別]，[乙方民族]，[出生日期]，住址：[詳細(xì)住址]，身份證號(hào)：[身份證號(hào)碼]。聯(lián)系電話：[聯(lián)系電話]鑒于[工傷死亡員工姓名]（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“死者”）于[工傷發(fā)生日期]在[工作地點(diǎn)]因工作原因遭受事故傷害，經(jīng)搶救無(wú)效死亡?，F(xiàn)甲乙雙方就死者工傷死亡后的相關(guān)事宜，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，在平等、自愿、公平、合法的基礎(chǔ)上，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下調(diào)解協(xié)議：一、工傷情況概述死者[工傷死亡員工姓名]系[用人單位名稱(chēng)]員工，在[工作崗位名稱(chēng)]從事[具體工作內(nèi)容]。于[工傷發(fā)生日期]，在工作過(guò)程中，因[詳細(xì)事故經(jīng)過(guò)]，導(dǎo)致身體受到嚴(yán)重傷害，經(jīng)緊急送往[醫(yī)院名稱(chēng)]救治，最終于[死亡日期]不幸死亡。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.甲方有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定履行相關(guān)義務(wù)，確保協(xié)議的順利執(zhí)行。2.甲方應(yīng)如實(shí)向乙方提供與工傷死亡事件相關(guān)的所有信息，包括但不限于事故經(jīng)過(guò)、醫(yī)院診斷證明、勞動(dòng)合同、工資發(fā)放記錄等資料，不得隱瞞或虛報(bào)任何重要事實(shí)。3.甲方有義務(wù)協(xié)助乙方辦理與工傷死亡賠償相關(guān)的各項(xiàng)手續(xù)，如提供必要的證明文件、配合調(diào)查等，確保賠償事宜能夠依法依規(guī)順利進(jìn)行。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.乙方有權(quán)要求甲方按照法律法規(guī)及本協(xié)議約定，支付相應(yīng)的工傷死亡賠償款項(xiàng)。2.乙方應(yīng)積極配合甲方及相關(guān)部門(mén)進(jìn)行工傷認(rèn)定及賠償事宜的處理，提供真實(shí)有效的個(gè)人信息及與工傷事件相關(guān)的證據(jù)材料。3.乙方承諾在簽訂本協(xié)議后，不再就本次工傷死亡事件向甲方提出任何超出本協(xié)議約定范圍的賠償要求或其他不合理訴求。三、賠償項(xiàng)目及金額（一）喪葬補(bǔ)助金根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第三十九條規(guī)定，喪葬補(bǔ)助金為6個(gè)月的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資。經(jīng)雙方核實(shí)，當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠ぴ缕骄べY為[X]元，故喪葬補(bǔ)助金金額為：6×[X]=[喪葬補(bǔ)助金具體金額]元。（二）供養(yǎng)親屬撫恤金死者生前供養(yǎng)的親屬情況如下：1.父親：[父親姓名]，[父親年齡]歲，[是否有勞動(dòng)能力及其他收入來(lái)源情況]，與死者關(guān)系為父子/父女。2.母親：[母親姓名]，[母親年齡]歲，[是否有勞動(dòng)能力及其他收入來(lái)源情況]，與死者關(guān)系為母子/母女。3.配偶：[配偶姓名]，[配偶年齡]歲，[是否有勞動(dòng)能力及其他收入來(lái)源情況]，與死者關(guān)系為夫妻。4.子女：[子女姓名]，[子女年齡]歲，[是否有勞動(dòng)能力及其他收入來(lái)源情況]，與死者關(guān)系為父子/父女/母子/母女。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第三十九條規(guī)定，供養(yǎng)親屬撫恤金按照職工本人工資的一定比例發(fā)給由因工死亡職工生前提供主要生活來(lái)源、無(wú)勞動(dòng)能力的親屬。標(biāo)準(zhǔn)為：配偶每月40%，其他親屬每人每月30%，孤寡老人或者孤兒每人每月在上述標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上增加10%。核定的各供養(yǎng)親屬的撫恤金之和不應(yīng)高于因工死亡職工生前的工資。經(jīng)雙方協(xié)商及核算，死者生前月工資為[X]元，供養(yǎng)親屬撫恤金具體金額如下：1.配偶撫恤金：[X]×40%=[配偶撫恤金每月金額]元，自[開(kāi)始發(fā)放日期]起按月發(fā)放。2.父親撫恤金：[X]×30%=[父親撫恤金每月金額]元，自[開(kāi)始發(fā)放日期]起按月發(fā)放。3.母親撫恤金：[X]×30%=[母親撫恤金每月金額]元，自[開(kāi)始發(fā)放日期]起按月發(fā)放。4.子女撫恤金：[X]×30%=[子女撫恤金每月金額]元，自[開(kāi)始發(fā)放日期]起按月發(fā)放。（三）一次性工亡補(bǔ)助金根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第三十九條規(guī)定，一次性工亡補(bǔ)助金標(biāo)準(zhǔn)為上一年度全國(guó)城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的20倍。上一年度全國(guó)城鎮(zhèn)居民人均可支配收入為[X]元，故一次性工亡補(bǔ)助金金額為：20×[X]=[一次性工亡補(bǔ)助金具體金額]元。綜上所述，乙方應(yīng)向甲方支付的工傷死亡賠償總金額為：?jiǎn)试嵫a(bǔ)助金+供養(yǎng)親屬撫恤金（各親屬撫恤金之和）+一次性工亡補(bǔ)助金=[賠償總金額具體數(shù)字]元。四、支付方式及時(shí)間乙方應(yīng)于本協(xié)議簽訂之日起[X]個(gè)工作日內(nèi)，將工傷死亡賠償總金額的[X]%，即[X]元支付至甲方指定的銀行賬戶。賬戶信息如下：開(kāi)戶銀行：[銀行名稱(chēng)]開(kāi)戶名稱(chēng)：[賬戶名]銀行賬號(hào)：[賬號(hào)]剩余賠償款項(xiàng)，即[賠償總金額減去已支付金額后的數(shù)字]元，乙方應(yīng)于[具體支付日期]前支付完畢。乙方支付款項(xiàng)后，應(yīng)及時(shí)通知甲方，并提供付款憑證。五、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定如實(shí)提供相關(guān)信息或協(xié)助乙方辦理手續(xù)，導(dǎo)致乙方無(wú)法順利獲得工傷賠償或造成乙方損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，并賠償乙方因此遭受的全部經(jīng)濟(jì)損失。2.若乙方未按照本協(xié)議約定按時(shí)足額支付賠償款項(xiàng)，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方一次性支付全部賠償款項(xiàng)及違約金，同時(shí)乙方應(yīng)承擔(dān)甲方為實(shí)現(xiàn)債權(quán)而支付的所有費(fèi)用，包括但不限于訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、差旅費(fèi)等。3.任何一方違反本協(xié)議約定的其他條款，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金[違約金具體金額]元，并賠償對(duì)方因此遭受的損失。六、爭(zhēng)議解決如雙方在本協(xié)議履行過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙