醫(yī)療樣本采集同意書模板為規(guī)范醫(yī)療樣本采集與使用流程，保障您的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國民法典》《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》《人類遺傳資源管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，結(jié)合診療或科研工作需要，特制定本同意書。請您仔細(xì)閱讀以下內(nèi)容，確認(rèn)無異議后簽署。一、患者基本信息姓名：__________性別：__________年齡：__________病歷號：__________聯(lián)系方式：__________住址：__________診療科室：__________診斷情況：__________二、樣本采集說明1.采集目的：□臨床診療（輔助疾病診斷、病情監(jiān)測、治療效果評估等）□醫(yī)學(xué)科研（優(yōu)化診療方案、探索疾病機(jī)制、開發(fā)診療技術(shù)等，科研項(xiàng)目名稱：__________）□其他：__________2.樣本類型：□血液□尿液□組織（如病理標(biāo)本）□體液（如腦脊液、胸水）□細(xì)胞□其他：__________3.采集數(shù)量：血液（_____ml）、尿液（_____ml）、組織（_____份）等，具體以診療/科研實(shí)際需要為準(zhǔn)。4.采集方法：遵循醫(yī)療規(guī)范操作（如靜脈采血、留尿、穿刺活檢等），醫(yī)護(hù)人員將盡量減輕您的不適，操作細(xì)節(jié)由醫(yī)師現(xiàn)場說明。三、樣本使用與管理1.診療用途：樣本將用于您的疾病診斷、治療方案制定、療效觀察及并發(fā)癥監(jiān)測，相關(guān)結(jié)果作為醫(yī)療記錄留存。2.科研用途（若勾選科研）：樣本及衍生數(shù)據(jù)（經(jīng)匿名化處理，去除可識(shí)別個(gè)人身份信息）將用于[科研方向，如腫瘤發(fā)病機(jī)制研究、藥物臨床試驗(yàn)等]。研究成果可能發(fā)表于學(xué)術(shù)期刊或用于學(xué)術(shù)交流，不會(huì)泄露您的個(gè)人隱私?？蒲许?xiàng)目已通過[機(jī)構(gòu)名稱]醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查（批件號：__________），符合倫理規(guī)范。3.樣本管理：采集的樣本由[醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱]妥善保存，保存期限為_____年（或至診療結(jié)束/科研項(xiàng)目完成），過期后按醫(yī)療廢物規(guī)范處置。四、您的權(quán)利與義務(wù)1.知情權(quán)：您有權(quán)了解樣本采集的目的、方法、風(fēng)險(xiǎn)及用途，醫(yī)師將詳細(xì)解答您的疑問。2.自愿權(quán)：參與樣本采集與使用完全出于自愿，您可在任何時(shí)候拒絕或撤回同意（撤回后，已采集樣本將按規(guī)定處理，不影響當(dāng)前診療）。3.隱私權(quán)：我們將嚴(yán)格保護(hù)您的個(gè)人信息及樣本相關(guān)數(shù)據(jù)，僅授權(quán)必要人員查閱；科研使用時(shí)會(huì)進(jìn)行匿名化處理。4.義務(wù)：請如實(shí)提供個(gè)人信息，配合醫(yī)護(hù)人員完成采集操作；若個(gè)人信息或健康狀況發(fā)生變化（如聯(lián)系方式變更、病情進(jìn)展等），請及時(shí)告知醫(yī)療機(jī)構(gòu)。五、風(fēng)險(xiǎn)與免責(zé)說明樣本采集過程中可能出現(xiàn)輕微不適（如采血部位疼痛、淤血，穿刺部位短暫不適等），醫(yī)護(hù)人員會(huì)采取措施盡量避免；若出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)（如過敏、出血不止等），請立即告知醫(yī)護(hù)人員，我們將按應(yīng)急預(yù)案處理。因您自身健康狀況（如凝血功能障礙）導(dǎo)致的特殊風(fēng)險(xiǎn)，將在采集前評估并告知。六、同意與確認(rèn)我已仔細(xì)閱讀并理解本同意書全部內(nèi)容，醫(yī)師已就相關(guān)疑問進(jìn)行解答，我自愿同意進(jìn)行樣本采集及上述用途的使用。我確認(rèn)所提供的個(gè)人信息真實(shí)有效，知曉自身權(quán)利與義務(wù)。患者（或法定監(jiān)護(hù)人/授權(quán)委托人）簽字：__________日期：____年____月____日醫(yī)師（或授權(quán)采集人員）簽字：__________日期：____年____月____日備注1.本同意書一式兩份，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者（或委托人）各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.若涉及科研合作需外送樣本，將嚴(yán)格遵守《人類遺傳資源