2025年內(nèi)科護(hù)理學(xué)副高考試練習(xí)題細(xì)選及答案患者男性，68歲，因“反復(fù)胸悶、氣促5年，加重伴端坐呼吸3小時(shí)”急診入院。既往有高血壓病史10年，最高血壓180/110mmHg，未規(guī)律服藥；2型糖尿病史8年，空腹血糖波動(dòng)在7-9mmol/L。查體：T36.8℃，P124次/分，R30次/分，BP165/105mmHg，意識(shí)清楚，煩躁，高枕臥位，呼吸急促，雙肺滿布濕啰音及哮鳴音，心界向左下擴(kuò)大，心率124次/分，律齊，心尖部可聞及3/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，雙下肢中度凹陷性水腫。BNP5800pg/ml（正常＜100pg/ml），心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速，左心室高電壓。問(wèn)題1：該患者目前最可能的醫(yī)療診斷是什么？列出主要診斷依據(jù)。答案：最可能的醫(yī)療診斷是慢性心力衰竭急性加重（急性左心衰竭）。主要診斷依據(jù)：①慢性心衰基礎(chǔ)：反復(fù)胸悶氣促5年，高血壓、糖尿病病史（均為心衰高危因素）；②急性加重表現(xiàn)：端坐呼吸、煩躁、呼吸急促（30次/分）；③體征：雙肺滿布濕啰音及哮鳴音（肺淤血典型表現(xiàn)），心界左下擴(kuò)大（左室擴(kuò)大），雙下肢水腫（體循環(huán)淤血）；④輔助檢查：BNP顯著升高（心衰特異性指標(biāo)），心電圖左室高電壓（左室肥厚）。問(wèn)題2：患者目前首優(yōu)的護(hù)理問(wèn)題是什么？針對(duì)該問(wèn)題應(yīng)采取哪些緊急護(hù)理措施？答案：首優(yōu)護(hù)理問(wèn)題是“氣體交換受損與急性左心衰竭致肺淤血、肺水腫有關(guān)”。緊急護(hù)理措施：①體位：立即協(xié)助取端坐位，雙腿下垂，減少回心血量；②氧療：高流量吸氧（6-8L/min），濕化瓶?jī)?nèi)加入20%-30%乙醇，降低肺泡內(nèi)泡沫表面張力；③用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑快速靜注呋塞米40mg（利尿減輕容量負(fù)荷），緩慢靜推毛花苷丙0.4mg（增強(qiáng)心肌收縮力），靜滴硝普鈉（起始劑量10μg/min，根據(jù)血壓調(diào)整，需避光）；④監(jiān)測(cè)：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每15分鐘監(jiān)測(cè)BP、P、R、SpO2，觀察意識(shí)、呼吸頻率及深度、咳嗽咳痰情況（尤其注意是否咳粉紅色泡沫痰）；⑤心理護(hù)理：安撫患者情緒，避免因焦慮加重心臟負(fù)荷。患者女性，52歲，因“多飲、多尿加重1周，惡心嘔吐2天”入院。既往診斷為2型糖尿病10年，近3個(gè)月自行停用胰島素，僅偶爾服用二甲雙胍。查體：T37.2℃，P118次/分，R28次/分（深大呼吸），BP92/60mmHg，神志模糊，皮膚干燥彈性差，呼氣有爛蘋果味。實(shí)驗(yàn)室檢查：隨機(jī)血糖32.6mmol/L，血酮體5.8mmol/L（正常＜0.6mmol/L），血pH7.21，HCO3?12mmol/L（正常22-27mmol/L），血鉀5.1mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L）。問(wèn)題3：該患者發(fā)生了哪種糖尿病急性并發(fā)癥？列出其發(fā)生的主要誘因及關(guān)鍵診斷依據(jù)。答案：發(fā)生了糖尿病酮癥酸中毒（DKA）。主要誘因：自行停用胰島素（治療依從性差）。關(guān)鍵診斷依據(jù)：①癥狀：多飲多尿加重（高血糖滲透性利尿）、惡心嘔吐（酮體刺激胃腸道）、深大呼吸（Kussmaul呼吸，代償性排酸）、呼氣爛蘋果味（丙酮?dú)馕叮?；②體征：神志模糊（嚴(yán)重代謝紊亂）、皮膚干燥（脫水）、血壓降低（血容量不足）；③實(shí)驗(yàn)室檢查：血糖顯著升高（＞13.9mmol/L）、血酮體升高（＞3mmol/L）、代謝性酸中毒（pH＜7.35，HCO3?＜15mmol/L）。問(wèn)題4：針對(duì)該患者的補(bǔ)液治療，需遵循哪些原則？胰島素使用時(shí)應(yīng)重點(diǎn)觀察哪些指標(biāo)？答案：補(bǔ)液原則：①先快后慢：前2小時(shí)輸入1000-2000ml（生理鹽水），第3-6小時(shí)輸入1000-2000ml，24小時(shí)總補(bǔ)液量4000-6000ml（具體根據(jù)脫水程度調(diào)整）；②先鹽后糖：當(dāng)血糖降至13.9mmol/L時(shí)，改為5%葡萄糖液（每2-4g葡萄糖加1U胰島素），防止低血糖及腦水腫；③見(jiàn)尿補(bǔ)鉀：尿量＞40ml/h時(shí)開(kāi)始補(bǔ)鉀，維持血鉀在4.0-5.0mmol/L（患者入院時(shí)血鉀正常，但酸中毒糾正后鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，需預(yù)防低鉀）。胰島素使用觀察要點(diǎn)：①血糖：每1-2小時(shí)監(jiān)測(cè)1次，目標(biāo)每小時(shí)下降3.9-6.1mmol/L，避免下降過(guò)快（誘發(fā)腦水腫）；②血鉀：治療初期血鉀可能因補(bǔ)液稀釋、胰島素作用暫時(shí)降低，需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)；③意識(shí)狀態(tài)：若血糖已下降但意識(shí)未恢復(fù)，需警惕腦水腫；④液體平衡：記錄24小時(shí)出入量，避免補(bǔ)液不足或過(guò)量?；颊吣行?，75歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰20年，加重伴氣促、嗜睡1天”入院。有吸煙史40年（20支/日）。查體：T37.8℃，P108次/分，R24次/分（淺慢），BP130/80mmHg，嗜睡狀態(tài)，球結(jié)膜水腫，口唇發(fā)紺，桶狀胸，雙肺叩診過(guò)清音，雙肺底可聞及少量濕啰音。血?dú)夥治觯簆H7.28，PaO255mmHg（正常80-100mmHg），PaCO278mmHg（正常35-45mmHg），HCO3?30mmol/L。胸部CT示雙肺透亮度增加，肺紋理稀疏。問(wèn)題5：該患者的血?dú)夥治鼋Y(jié)果提示何種類型的呼吸衰竭？其發(fā)生的主要機(jī)制是什么？答案：提示Ⅱ型呼吸衰竭（高碳酸性呼吸衰竭）。主要機(jī)制：患者有COPD病史（長(zhǎng)期吸煙、桶狀胸、CT肺透亮度增加），氣道慢性炎癥導(dǎo)致氣道阻塞（呼氣氣流受限），肺泡通氣量不足（V/Q比例失調(diào)），最終引起低氧血癥（PaO2＜60mmHg）伴高碳酸血癥（PaCO2＞50mmHg）。問(wèn)題6：針對(duì)該患者的氧療，應(yīng)選擇何種方式及濃度？簡(jiǎn)述理由。若需實(shí)施無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NIPPV），護(hù)理要點(diǎn)包括哪些？答案：氧療方式及濃度：低流量（1-2L/min）、低濃度（25%-29%）持續(xù)吸氧。理由：患者為Ⅱ型呼衰，高碳酸血癥已導(dǎo)致呼吸中樞對(duì)CO2的敏感性降低，主要依靠低氧刺激外周化學(xué)感受器維持呼吸；若給予高濃度氧，會(huì)消除低氧對(duì)呼吸的驅(qū)動(dòng)作用，導(dǎo)致呼吸抑制，進(jìn)一步加重CO2潴留。NIPPV護(hù)理要點(diǎn)：①參數(shù)調(diào)節(jié)：初始?jí)毫υO(shè)置吸氣壓（IPAP）8-12cmH2O，呼氣壓（EPAP）3-5cmH2O，逐漸增加至IPAP12-20cmH2O（以患者能耐受且SpO2≥90%為準(zhǔn)）；②氣道管理：協(xié)助患者取半臥位，指導(dǎo)閉口用鼻呼吸，防止漏氣；觀察痰液情況，必要時(shí)暫停通氣吸痰（每次吸痰時(shí)間＜15秒）；③并發(fā)癥觀察：監(jiān)測(cè)腹脹（吞咽空氣過(guò)多）、面部壓瘡（鼻面罩壓迫）、氣壓傷（如皮下氣腫）；④療效評(píng)價(jià)：每1-2小時(shí)復(fù)查血?dú)?，?小時(shí)后PaCO2下降＜10%或意識(shí)狀態(tài)無(wú)改善，需考慮有創(chuàng)通氣；⑤心理護(hù)理：解釋通氣目的，緩解患者緊張情緒（避免因煩躁增加耗氧量）?；颊吲?，60歲，因“突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛4小時(shí)”入院。疼痛向左肩背部放射，伴惡心、大汗，含服硝酸甘油2片（間隔5分鐘）未緩解。既往有高脂血癥病史5年，未規(guī)律服藥。查體：T36.5℃，P98次/分，R20次/分，BP105/65mmHg，痛苦面容，皮膚濕冷，雙肺呼吸音清，心界不大，心率98次/分，律齊，心音低鈍。心電圖示V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，肌鈣蛋白I（cTnI）3.2ng/ml（正常＜0.04ng/ml）。問(wèn)題7：該患者最可能的醫(yī)療診斷是什么？急性期需立即采取哪些護(hù)理措施？答案：最可能的診斷是急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。急性期護(hù)理措施：①絕對(duì)臥床：限制活動(dòng)，減少心肌耗氧；②心電監(jiān)護(hù)：持續(xù)監(jiān)測(cè)心率、心律、ST段變化，警惕室顫等惡性心律失常；③吸氧：鼻導(dǎo)管吸氧4-6L/min（維持SpO2≥95%）；④止痛：遵醫(yī)囑靜注嗎啡3-5mg（觀察呼吸抑制及血壓變化）；⑤建立靜脈通道：選擇上肢粗大血管，確保急救藥物及時(shí)輸入；⑥抗栓治療：立即嚼服阿司匹林300mg+氯吡格雷600mg（或替格瑞洛180mg），皮下注射低分子肝素（根據(jù)體重調(diào)整劑量）；⑦病情觀察：每30分鐘監(jiān)測(cè)血壓、心率，觀察疼痛是否緩解（若30分鐘未緩解需報(bào)告醫(yī)生），記錄出入量（避免容量負(fù)荷過(guò)重）；⑧心理支持：陪伴患者，解釋治療措施，減輕恐懼。問(wèn)題8：若患者擬行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI），術(shù)后需重點(diǎn)觀察哪些并發(fā)癥？答案：術(shù)后重點(diǎn)觀察并發(fā)癥：①出血：穿刺點(diǎn)（股動(dòng)脈/橈動(dòng)脈）有無(wú)滲血、血腫，觀察牙齦、皮膚黏膜有無(wú)出血點(diǎn)，監(jiān)測(cè)血紅蛋白及血小板；②心律失常：PCI后再灌注可能誘發(fā)室速、室顫，需持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24小時(shí)；③急性血管閉塞：表現(xiàn)為胸痛復(fù)發(fā)、ST段再次抬高，需立即處理；④對(duì)比劑腎病：監(jiān)測(cè)尿量（＜0.5ml/kg/h提示腎損傷）、血肌酐（術(shù)后24-72小時(shí)內(nèi)升高≥25%或絕對(duì)值≥44μmol/L）；⑤低血壓：因血容量不足（術(shù)前禁食、術(shù)中失血）或迷走反射（表現(xiàn)為心率減慢、血壓下降、出冷汗），需快速補(bǔ)液并靜注阿托品；⑥支架內(nèi)血栓：術(shù)后需嚴(yán)格雙聯(lián)抗血小板治療（阿司匹林+氯吡格雷/替格瑞洛），觀察有無(wú)胸痛再發(fā)?；颊吣行?，55歲，因“間斷腹脹、納差3年，嘔血伴黑便6小時(shí)”入院。有乙肝病史20年，未規(guī)律抗病毒治療。查體：T36.9℃，P115次/分，R22次/分，BP82/50mmHg，神志清楚（煩躁），面色蒼白，皮膚可見(jiàn)蜘蛛痣，鞏膜輕度黃染，腹部膨隆，腹壁靜脈曲張，肝肋下未觸及，脾肋下3cm，移動(dòng)性濁音（+）。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb75g/L（正常120-160g/L），PLT55×10?/L（正常100-300×10?/L），PT20秒（正常11-13秒），白蛋白28g/L（正常35-50g/L）。問(wèn)題9：該患者上消化道出血的最可能原因是什么？列出其發(fā)生的病理基礎(chǔ)。答案：最可能原因是肝硬化門脈高壓所致食管胃底靜脈曲張破裂出血。病理基礎(chǔ)：乙肝病毒持續(xù)感染導(dǎo)致肝細(xì)胞反復(fù)壞死、再生，形成假小葉（肝硬化特征性病理改變），肝內(nèi)纖維組織增生和假小葉壓迫肝竇及肝靜脈分支，導(dǎo)致門靜脈血流受阻（門脈高壓）；門脈高壓時(shí)，門-體側(cè)支循環(huán)開(kāi)放，其中食管胃底靜脈曲張最常見(jiàn)（食管下段和胃底黏膜下靜脈叢擴(kuò)張迂曲），因黏膜薄弱、缺乏周圍組織支持，在腹壓增高（如咳嗽、嘔吐）或胃酸侵蝕時(shí)易破裂出血。問(wèn)題10：針對(duì)該患者的急救護(hù)理，需重點(diǎn)實(shí)施哪些措施？若經(jīng)內(nèi)科治療仍有活動(dòng)性出血，需準(zhǔn)備哪些緊急處理？答案：急救護(hù)理措施：①體位與氣道管理：取平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔血誤吸；②快速補(bǔ)液輸血：建立2條靜脈通道（建議中心靜脈置管），先輸注平衡鹽溶液（快速補(bǔ)充血容量），隨后輸注濃縮紅細(xì)胞（目標(biāo)Hb維持在70-90g/L），避免過(guò)度輸血（加重門脈高壓）；③止血治療：遵醫(yī)囑靜滴生長(zhǎng)抑素（首劑250μg靜推，后250μg/h維持）或特利加壓素（1-2mg/4h），降低門脈壓力；④監(jiān)測(cè)：每15-30分鐘測(cè)BP、P、R，記錄嘔血/黑便量及性質(zhì)（如鮮紅色提