醫(yī)學(xué)心力衰竭超濾治療指征解析案例分析課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為從事心血管內(nèi)科護(hù)理工作十余年的護(hù)士，我常被心力衰竭（心衰）患者的反復(fù)住院、癥狀難控所觸動。記得有位老患者曾拉著我的手說：“閨女，我這腿腫得像發(fā)面饅頭，藥吃了一把又一把，可水就是排不出去，夜里躺不下的時候，真覺得熬不過去了……”這句話讓我深刻意識到，傳統(tǒng)利尿劑治療在部分患者中存在“力不從心”的困境——約30%的急性失代償性心衰患者會出現(xiàn)利尿劑抵抗，表現(xiàn)為即使加大劑量，尿量仍不足，甚至因腎灌注不足加重腎功能損傷。這時候，超濾治療（Ultrafiltration,UF）的出現(xiàn)像一道光。它通過機械方法直接清除體內(nèi)多余體液，精準(zhǔn)控制容量負(fù)荷，且能避免利尿劑帶來的電解質(zhì)紊亂風(fēng)險。但臨床中，我也見過因指征把握不當(dāng)導(dǎo)致的治療偏差：有的患者過早使用增加了血管通路并發(fā)癥風(fēng)險，有的患者因猶豫錯過最佳時機，癥狀持續(xù)惡化。因此，解析超濾治療的指征、結(jié)合真實病例探討護(hù)理要點，對提升心衰患者救治質(zhì)量至關(guān)重要。02病例介紹病例介紹2023年6月，我們科室收治了一位讓我印象深刻的患者——王大爺，72歲，退休教師。主因“反復(fù)胸悶、氣促5年，加重伴雙下肢水腫1周”入院。現(xiàn)病史王大爺5年前確診“擴(kuò)張型心肌病、慢性心力衰竭（NYHA心功能Ⅲ級）”，長期口服“呋塞米40mgqd+螺內(nèi)酯20mgqd+沙庫巴曲纈沙坦100mgbid”，癥狀控制尚可。1周前因受涼后咳嗽、咳痰，自行停用利尿劑（擔(dān)心頻繁起夜），隨后出現(xiàn)活動后氣促加重（爬2層樓即需休息），夜間不能平臥（需高枕臥位），雙下肢水腫至膝關(guān)節(jié)，尿量明顯減少（約500ml/日）。輔助檢查入院時：血壓105/68mmHg，心率102次/分，呼吸24次/分；雙肺底可聞及濕啰音，心界擴(kuò)大，律齊，心尖部可聞及3/6級收縮期雜音；雙下肢凹陷性水腫（+++），皮膚發(fā)亮；血生化：血肌酐（Scr）132μmol/L（基線85μmol/L），血鉀3.2mmol/L；B型鈉尿肽（BNP）5800pg/ml（正常＜100pg/ml）；心臟超聲：左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）28%，左室舒張末內(nèi)徑68mm，下腔靜脈內(nèi)徑2.5cm（吸氣末塌陷率＜50%）?，F(xiàn)病史治療決策經(jīng)心內(nèi)科團(tuán)隊討論，王大爺符合超濾治療指征：①利尿劑抵抗（每日呋塞米80mg+托拉塞米10mg靜推，尿量仍＜800ml/日）；②容量超負(fù)荷證據(jù)明確（下肢重度水腫、頸靜脈怒張、BNP顯著升高、下腔靜脈無塌陷）；③腎功能惡化（Scr較基線升高＞30%），考慮與容量超負(fù)荷導(dǎo)致的腎前性灌注不足相關(guān)。遂于入院第2日啟動床旁連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）模式下的超濾，目標(biāo)脫水量2000ml（根據(jù)體重、中心靜脈壓調(diào)整），超濾速度200ml/h。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對王大爺這樣的患者，護(hù)理評估需“多維度、動態(tài)化”。我始終記得帶教老師的話：“心衰患者的每一個體征變化，都可能是病情轉(zhuǎn)折的信號。”健康史與治療依從性通過與患者及家屬溝通，發(fā)現(xiàn)王大爺此次發(fā)病的關(guān)鍵誘因是“自行停藥”——他因夜間尿頻影響睡眠，擅自停用利尿劑，而家屬對心衰管理知識了解有限，未及時提醒。這提示我們，患者的治療依從性及家庭支持系統(tǒng)是重要的評估點。身體狀況評估（入院時）生命體征：血壓偏低（105/68mmHg），需警惕超濾過程中低血壓風(fēng)險；心率偏快（102次/分），反映代償性心輸出量不足；呼吸頻率增快（24次/分），與肺淤血相關(guān)。心肺體征：雙肺底濕啰音提示肺泡水腫；頸靜脈怒張（胸骨角上3cm）提示右心衰竭，中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測顯示16cmH?O（正常5-12cmH?O），直接反映容量超負(fù)荷。健康史與治療依從性水腫程度：雙下肢凹陷性水腫至膝關(guān)節(jié)，按壓后皮膚回彈時間＞5秒，且陰囊輕度水腫，提示全身容量超負(fù)荷已累及低垂部位及軟組織疏松處。輔助檢查動態(tài)分析對比入院前1個月的檢查：Scr從85μmol/L升至132μmol/L（上升55%），BNP從2200pg/ml升至5800pg/ml（上升163%），LVEF從32%降至28%，均提示心衰急性失代償加重。心理社會評估王大爺入院時情緒焦慮，反復(fù)說：“我是不是沒救了？”老伴兒陪同，但因自身有高血壓，照顧能力有限。這提示我們需重點關(guān)注患者的心理狀態(tài)，同時評估家庭照護(hù)能力。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，結(jié)合NANDA護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，我們列出以下核心問題：01氣體交換受損與肺淤血導(dǎo)致肺泡-毛細(xì)血管膜氣體交換障礙有關(guān)：依據(jù)為呼吸頻率增快（24次/分）、夜間不能平臥、雙肺濕啰音。03潛在并發(fā)癥：低血壓/休克、電解質(zhì)紊亂、血管通路感染與超濾治療中體液快速清除、抗凝治療、中心靜脈置管有關(guān)。05體液過多與心輸出量減少、腎灌注不足、水鈉潴留有關(guān)：依據(jù)為雙下肢重度水腫、CVP升高、尿量減少。02活動無耐力與心輸出量減少、組織缺氧有關(guān)：依據(jù)為爬2層樓即氣促、日常生活需他人協(xié)助。04焦慮與病情加重、治療效果不確定有關(guān)：依據(jù)為患者反復(fù)詢問“是否能好轉(zhuǎn)”、睡眠差。0605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需“可量化、可評價”。針對王大爺，我們制定了短期（24小時內(nèi)）與長期（出院前）目標(biāo)，并細(xì)化措施。目標(biāo)1：24小時內(nèi)減輕容量負(fù)荷，尿量/超濾液量＞1500ml，雙下肢水腫程度減輕至（+）措施：超濾治療監(jiān)測：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每30分鐘記錄血壓、心率、血氧飽和度；每小時記錄超濾量（目標(biāo)200ml/h），動態(tài)調(diào)整跨膜壓（TMP），避免超濾過快（TMP＜350mmHg）。王大爺超濾2小時后，血壓降至92/55mmHg，立即減慢超濾速度（150ml/h），并加快生理鹽水輸入（50ml/h），30分鐘后血壓回升至100/62mmHg。護(hù)理目標(biāo)與措施容量評估：每4小時測量腹圍（入院時98cm，超濾6小時后95cm）、雙下肢周徑（膝關(guān)節(jié)下10cm處，左側(cè)42cm→40cm，右側(cè)43cm→41cm）；每日晨起空腹測體重（入院時72kg，超濾后第2日69.8kg）。目標(biāo)2：48小時內(nèi)改善呼吸功能，呼吸頻率≤20次/分，能平臥睡眠措施：體位護(hù)理：取半臥位（床頭抬高30），減少回心血量；夜間睡眠時背部墊軟枕，避免長時間壓迫骶尾部（預(yù)防壓瘡）。氧療管理：持續(xù)低流量吸氧（2L/min），監(jiān)測指脈氧（維持95%以上）；超濾4小時后，王大爺自述“胸口沒那么悶了”，呼吸頻率降至22次/分；8小時后，雙肺濕啰音明顯減少，呼吸頻率19次/分，能平臥30分鐘。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)3：出院前活動耐力提高，能獨立完成洗漱、如廁措施：運動康復(fù)：超濾治療期間（臥床），指導(dǎo)踝泵運動（每小時5分鐘），預(yù)防深靜脈血栓；超濾結(jié)束后（生命體征平穩(wěn)），協(xié)助床邊坐立（每日2次，每次10分鐘），逐步過渡到室內(nèi)行走（每次5分鐘，每日3次）。營養(yǎng)支持：低鹽飲食（＜3g/日），限制液體入量（前1日尿量+500ml）；王大爺入院時每日飲水約1500ml，經(jīng)宣教后調(diào)整為800ml（包括粥、湯），并記錄飲食日記。目標(biāo)4：住院期間無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生措施：低血壓預(yù)防：超濾前評估血容量（CVP16cmH?O提示容量充足，可耐受初始超濾）；治療中每小時監(jiān)測CVP（目標(biāo)維持8-12cmH?O），王大爺超濾6小時后CVP降至12cmH?O，調(diào)整超濾速度為150ml/h。電解質(zhì)監(jiān)測：每4小時查血氣分析（入院時血鉀3.2mmol/L），超濾過程中補充氯化鉀（10%氯化鉀10ml加入生理鹽水100ml靜滴），6小時后血鉀升至3.8mmol/L。血管通路護(hù)理：王大爺行股靜脈置管，每日換藥（安爾碘消毒，3M敷貼固定），觀察局部有無紅腫、滲液；指導(dǎo)患者避免屈髖（防導(dǎo)管打折），超濾期間未發(fā)生感染。目標(biāo)5：3日內(nèi)焦慮評分（HAMA）從18分降至10分以下目標(biāo)4：住院期間無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生措施：心理疏導(dǎo)：用通俗語言解釋超濾治療原理（“就像給身體裝個小水泵，把多余的水慢慢抽出來”），展示既往成功案例；王大爺說：“聽你這么說，我心里踏實多了?！奔覍賲⑴c：教會老伴兒記錄尿量、體重的方法，讓其參與護(hù)理（如協(xié)助翻身），增強家庭支持；老伴兒表示：“我現(xiàn)在知道怎么幫他了，沒那么慌了?！?6并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理超濾治療雖能精準(zhǔn)脫水，但并發(fā)癥風(fēng)險不容小覷。王大爺治療期間，我們重點關(guān)注了以下問題：低血壓觀察：超濾速度過快或患者血容量不足時易發(fā)生。王大爺超濾2小時后出現(xiàn)頭暈、面色蒼白，血壓92/55mmHg（較基礎(chǔ)值下降12%）。護(hù)理：立即減慢超濾速度（200ml/h→150ml/h），暫停超濾5分鐘，快速靜滴生理鹽水100ml；同時抬高下肢（增加回心血量），30分鐘后血壓回升至100/62mmHg。電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥）觀察：超濾會清除鉀離子，利尿劑也會導(dǎo)致鉀丟失。王大爺入院時血鉀3.2mmol/L（正常3.5-5.0mmol/L），超濾4小時后復(fù)查3.0mmol/L，出現(xiàn)乏力、腹脹。護(hù)理：遵醫(yī)囑靜脈補鉀（濃度＜0.3%，速度＜1g/h），同時口服氯化鉀緩釋片（1gtid）；指導(dǎo)進(jìn)食含鉀食物（香蕉、橙子），6小時后血鉀升至3.8mmol/L，癥狀緩解。血管通路相關(guān)并發(fā)癥（感染、血栓）觀察：股靜脈置管處有無滲血、紅腫（王大爺置管后第2日局部輕微發(fā)紅），導(dǎo)管回血是否通暢（每小時用生理鹽水10ml沖管）。護(hù)理：加強換藥（由每日1次改為每日2次），局部涂抹莫匹羅星軟膏；指導(dǎo)患者避免壓迫置管側(cè)下肢，超濾期間未發(fā)生血栓或嚴(yán)重感染。07健康教育健康教育出院前，我們?yōu)橥醮鬆斨贫藗€性化健康教育方案，重點解決“如何避免再入院”的核心問題。疾病知識宣教用“三句話”總結(jié)：“心衰是心臟泵血能力下降，水排不出去就會腫、喘；控制水和鹽是關(guān)鍵；不舒服要及時看病?！蓖醮鬆攺?fù)述：“我記住了，就是心臟沒勁兒了，水多了就腫，得少吃咸的、少喝水?！背瑸V治療后注意事項強調(diào)“三個監(jiān)測”：每日晨起空腹稱體重（體重單日增加＞1kg需警惕水潴留）、記錄24小時尿量（尿量＜1000ml/日或比前1日減少＞300ml需就診）、觀察下肢水腫（按小腿前側(cè)，凹陷＞2秒提示水多了）。用藥指導(dǎo)制作“用藥卡片”，標(biāo)注藥物名稱、劑量、時間（如“呋塞米：早上7點吃，避免晚上吃影響睡覺”）；重點強調(diào)“不能自行停藥”——王大爺說：“上次就是因為夜里起夜多，我才偷偷停藥，現(xiàn)在知道了，寧愿起夜也不能停！”生活方式指導(dǎo)飲食：低鹽（＜3g/日）、低脂，避免腌制食品（如咸菜、醬菜）；液體入量=前1日尿量+500ml（如尿量1500ml，當(dāng)日飲水不超過2000ml）。01活動：以“不氣促”為原則，如散步每次10分鐘，每日2-3次；避免劇烈運動（如爬山、快走）。02預(yù)防感染：季節(jié)交替時戴口罩，避免去人群密集處；有咳嗽、發(fā)熱及時就診（感染是心衰加重的首要誘因）。03隨訪計劃建立“微信隨訪群”（包括醫(yī)生、護(hù)士、患者及家屬），出院后第1周、第2周、1個月各隨訪1次，復(fù)查BNP、Scr、血鉀；王大爺老伴兒說：“有問題隨時能問你們，我們就放心了?！?8總結(jié)總結(jié)回顧王大爺?shù)闹委熥o(hù)理過程，我深刻體會到：超濾治療是心衰容量管理的“利器”，但