醫(yī)學(xué)心衰合并認(rèn)知功能下降干預(yù)案例分析課件演講人目錄01.前言07.健康教育：從“醫(yī)院”延伸到“家庭”03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為心內(nèi)科工作12年的臨床護(hù)士，我見(jiàn)過(guò)太多被慢性病折磨的患者，但那些同時(shí)被心衰和認(rèn)知障礙“雙重枷鎖”困住的老人，總讓我格外揪心。心力衰竭（簡(jiǎn)稱心衰）是各種心血管疾病的終末階段，我國(guó)心衰患者超890萬(wàn)，其中65歲以上人群患病率高達(dá)6.3%；而認(rèn)知功能下降在65歲以上人群中患病率約15%-20%，且隨著年齡增長(zhǎng)呈指數(shù)上升。臨床中，約30%-50%的心衰患者合并不同程度的認(rèn)知功能損害——這不是簡(jiǎn)單的“兩種病疊加”，而是心臟泵血功能減退導(dǎo)致腦灌注不足、炎癥因子釋放、神經(jīng)遞質(zhì)紊亂等多機(jī)制交織，形成“心-腦惡性循環(huán)”：心衰加重腦缺血，認(rèn)知下降又會(huì)降低治療依從性，反過(guò)來(lái)加速心衰進(jìn)展。前言去年冬天，我參與護(hù)理的張阿姨（化名）就是這樣一位典型患者。她的故事讓我深刻體會(huì)到：面對(duì)這種“心腦共病”，僅關(guān)注心衰指標(biāo)或僅做認(rèn)知訓(xùn)練都是片面的；唯有將心臟護(hù)理、認(rèn)知干預(yù)、心理支持、家庭照護(hù)融為一體，才能真正為患者打開(kāi)“生存質(zhì)量”的窗口。今天，我就以張阿姨的案例為切入點(diǎn)，分享這類患者的全程干預(yù)經(jīng)驗(yàn)。02病例介紹病例介紹我至今記得2022年12月15日那個(gè)清晨——急診科用平車推進(jìn)來(lái)一位72歲的女性患者，家屬邊跑邊喊：“護(hù)士，我媽這兩天總說(shuō)記不住回家路，昨晚突然喘得躺不下！”患者名叫張某某，既往有高血壓病史15年（最高180/100mmHg，未規(guī)律服藥）、冠心病史8年（2018年因“不穩(wěn)定型心絞痛”行冠脈支架植入術(shù)），近3個(gè)月家屬發(fā)現(xiàn)她“變糊涂了”：炒菜忘記關(guān)煤氣、出門買醬油卻提了一袋土豆回家、反復(fù)問(wèn)“今天周幾”。5天前受涼后出現(xiàn)活動(dòng)后氣促，2天前夜間陣發(fā)性呼吸困難，1天前癥狀加重，伴雙下肢水腫。入院時(shí)查體：T36.8℃，P112次/分（律不齊），R28次/分（淺促），BP150/95mmHg；半臥位，口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張，雙肺底可聞及細(xì)濕啰音；心界向左下擴(kuò)大，心率130次/分，房顫律；肝肋下2cm，病例介紹肝頸靜脈回流征陽(yáng)性；雙下肢凹陷性水腫（++）。急查BNP（腦鈉肽）3500pg/ml（正常＜100pg/ml），心臟彩超提示左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）32%（正常＞50%），左房增大；血常規(guī)、肝腎功能未見(jiàn)明顯異常；認(rèn)知功能篩查：簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）評(píng)分7分（滿分30分，＜24分為認(rèn)知功能障礙），主要表現(xiàn)為時(shí)間定向力（“現(xiàn)在是幾月？”“不知道”）、記憶力（“請(qǐng)記住蘋果、香蕉、橘子，3分鐘后復(fù)述”僅記住1個(gè)）、計(jì)算力（“100-7=？”無(wú)法完成）顯著下降。結(jié)合病史、癥狀及檢查，張阿姨被診斷為：①慢性心力衰竭急性加重（NYHA心功能Ⅳ級(jí)）；②持續(xù)性心房顫動(dòng)；③高血壓病3級(jí)（極高危）；④輕度認(rèn)知功能障礙（可能為血管性認(rèn)知障礙）。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)這樣一位“心腦共病”患者，我們的護(hù)理評(píng)估必須跳出“單系統(tǒng)思維”，從生理、認(rèn)知、心理、社會(huì)支持四個(gè)維度展開(kāi)。生理評(píng)估：心衰的“動(dòng)態(tài)警報(bào)”首先聚焦心衰的嚴(yán)重程度及急性加重誘因。張阿姨存在典型的“左心衰+右心衰”表現(xiàn)：夜間陣發(fā)性呼吸困難、雙肺濕啰音提示肺淤血（左心功能不全）；頸靜脈怒張、肝大、下肢水腫提示體循環(huán)淤血（右心功能不全）。BNP顯著升高、LVEF降低進(jìn)一步驗(yàn)證了心衰失代償狀態(tài)。誘因方面，受涼后可能存在的呼吸道感染（雖入院時(shí)無(wú)發(fā)熱、咳嗽，但老年人感染癥狀常不典型）、未規(guī)律服用降壓藥導(dǎo)致血壓波動(dòng)、認(rèn)知下降后自行停藥（家屬回憶“近1個(gè)月總說(shuō)‘藥吃多了傷肝’，偷偷把降壓藥藏起來(lái)”）都是關(guān)鍵因素。認(rèn)知評(píng)估：被忽視的“腦功能地圖”MMSE評(píng)分7分提示中重度認(rèn)知障礙，但需進(jìn)一步區(qū)分是血管性（與腦灌注不足相關(guān)）還是阿爾茨海默病（AD）。張阿姨的認(rèn)知損害以執(zhí)行功能（如計(jì)算力、時(shí)間定向）、記憶力為主，且起病較急（近3個(gè)月快速進(jìn)展），與心衰病程（近3個(gè)月活動(dòng)耐量下降、心衰加重）高度吻合，更符合血管性認(rèn)知障礙（VCI）特點(diǎn)。進(jìn)一步用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）復(fù)查，得分9分（滿分30分），重點(diǎn)缺損領(lǐng)域?yàn)樽⒁饬Γā奥?tīng)我念數(shù)字，然后倒背：3-6-9”僅完成1次）、執(zhí)行功能（“畫(huà)鐘表，指針指向11點(diǎn)10分”僅畫(huà)出圓形輪廓），支持VCI診斷。心理與社會(huì)評(píng)估：家庭照護(hù)的“隱形壓力”張阿姨的老伴75歲，患糖尿病多年，日常由女兒（45歲，企業(yè)職員）主要照護(hù)。入院時(shí)女兒紅著眼眶說(shuō)：“我媽以前可利索了，現(xiàn)在連自己名字都寫(xiě)不全，我白天上班總擔(dān)心她在家摔著，晚上又得起來(lái)看她喘不喘……”家屬明顯存在照護(hù)焦慮；而張阿姨本人對(duì)疾病認(rèn)知模糊，反復(fù)問(wèn)：“我怎么住醫(yī)院了？”“你們是誰(shuí)？”，但能感知家屬的緊張，表現(xiàn)出煩躁（“別吵我！”）或淡漠（眼神空洞，不主動(dòng)交流）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷010203040506基于評(píng)估結(jié)果，我們整理出5項(xiàng)核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：氣體交換受損：與左心衰竭致肺淤血、肺泡毛細(xì)血管膜通透性增加有關(guān)（依據(jù)：呼吸28次/分、口唇發(fā)紺、雙肺濕啰音）。體液過(guò)多：與右心衰竭致體循環(huán)淤血、鈉水潴留有關(guān)（依據(jù)：雙下肢水腫++、肝大、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性）。有受傷的危險(xiǎn)：與認(rèn)知功能下降導(dǎo)致判斷力、定向力減退有關(guān)（依據(jù)：MMSE7分、近期有“忘記關(guān)煤氣”“出門迷路”史）。潛在并發(fā)癥：急性肺水腫、惡性心律失常、跌倒/誤吸（依據(jù)：心衰急性加重期、房顫、認(rèn)知障礙）。照顧者角色緊張：與患者病情復(fù)雜、照護(hù)需求高及家屬缺乏相關(guān)知識(shí)有關(guān)（依據(jù)：女兒焦慮、照護(hù)能力評(píng)估得分6分/10分）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們的目標(biāo)很明確：短期（1周內(nèi)）控制心衰急性癥狀（呼吸頻率≤20次/分、水腫減輕）、降低跌倒/誤吸風(fēng)險(xiǎn)；中期（2周內(nèi)）穩(wěn)定心功能（BNP＜1500pg/ml、LVEF＞35%）、改善認(rèn)知狀態(tài)（MMSE提高至10分以上）；長(zhǎng)期（出院后3個(gè)月）提高生活自理能力（能完成穿衣、如廁等日?；顒?dòng)）、降低再住院率。心衰管理：從“指標(biāo)控制”到“整體改善”呼吸支持與體位管理：入院后立即予高流量吸氧（4-6L/min），協(xié)助取半坐臥位（床頭抬高30-45），減少回心血量；每2小時(shí)監(jiān)測(cè)呼吸頻率、血氧飽和度（維持SpO2≥95%），夜間加強(qiáng)巡視（心衰患者夜間易發(fā)生陣發(fā)性呼吸困難）。3天后張阿姨呼吸頻率降至22次/分，SpO2穩(wěn)定在96%以上，調(diào)整為低流量吸氧（2-3L/min）。容量控制與用藥護(hù)理：嚴(yán)格記錄24小時(shí)出入量（目標(biāo)入量＜出量300-500ml），限制鈉鹽攝入（＜3g/日），避免隱性水?dāng)z入（如粥、湯類）；遵醫(yī)囑予呋塞米20mg靜推bid，監(jiān)測(cè)血鉀（第2天血鉀3.2mmol/L，及時(shí)補(bǔ)鉀后恢復(fù)正常）；口服沙庫(kù)巴曲纈沙坦（從25mgbid起始，逐步滴定至目標(biāo)劑量）、β受體阻滯劑（美托洛爾緩釋片11.875mgqd），用藥后密切觀察血壓（避免＜90/60mmHg）、心率（維持靜息心率60-70次/分）。心衰管理：從“指標(biāo)控制”到“整體改善”房顫管理：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察心率、心律變化（入院第1天心電監(jiān)護(hù)顯示短陣室速1次，立即報(bào)告醫(yī)生，調(diào)整胺碘酮?jiǎng)┝亢笪丛侔l(fā)作）；評(píng)估血栓風(fēng)險(xiǎn)（CHADS?-VASc評(píng)分5分，需抗凝治療），與家屬溝通后予達(dá)比加群110mgbid，指導(dǎo)觀察出血傾向（如牙齦出血、黑便）。認(rèn)知干預(yù)：在“遺忘”中重建連接針對(duì)VCI特點(diǎn)，我們采用“環(huán)境-任務(wù)-情感”三位一體的認(rèn)知訓(xùn)練：環(huán)境支持：病房?jī)?nèi)使用大字體標(biāo)識(shí)（“衛(wèi)生間→”“呼叫按鈕在這里”），保持物品固定位置（水杯放在床頭柜左側(cè)），減少環(huán)境刺激（避免電視、談話聲過(guò)吵）；每日上午10點(diǎn)、下午3點(diǎn)播放張阿姨熟悉的老歌（《茉莉花》《洪湖水浪打浪》），幫助喚醒記憶。任務(wù)訓(xùn)練：從簡(jiǎn)單到復(fù)雜設(shè)計(jì)“生活任務(wù)”：第1天“識(shí)別常用物品”（“這是水杯，用來(lái)喝水”）；第3天“模擬買菜”（用玩具錢買“蘋果”“香蕉”，練習(xí)計(jì)數(shù)）；第5天“回憶早餐內(nèi)容”（“早上吃了粥和雞蛋，對(duì)嗎？”）。每次訓(xùn)練15分鐘，完成后予鼓勵(lì)（“阿姨太棒了，記住了2個(gè)水果！”）。情感聯(lián)結(jié)：鼓勵(lì)家屬多分享過(guò)往記憶（“媽，您以前總給我織毛衣，紅色那件我還留著”），用老照片（結(jié)婚照、女兒滿月照）引導(dǎo)回憶；我每次巡房都會(huì)握握她的手說(shuō)：“張阿姨，今天感覺(jué)怎么樣？我是小吳護(hù)士，昨天給您測(cè)過(guò)血壓的”，強(qiáng)化“人物-關(guān)系”記憶。心理與家庭支持：讓照護(hù)者“不孤單”我們?yōu)閺埌⒁痰呐畠洪_(kāi)展了3次“照護(hù)工作坊”：第1次教她“心衰觀察要點(diǎn)”（數(shù)呼吸、看水腫、測(cè)脈搏）；第2次示范“認(rèn)知訓(xùn)練游戲”（拼圖、回憶最近事件）；第3次處理情緒（“您可以每周抽半天休息，找鄰居幫忙看1小時(shí)，您的狀態(tài)好了，才能更好照顧媽媽”）。同時(shí)，我們?cè)诓》吭O(shè)置“家庭溝通角”，每天留出15分鐘讓家屬傾訴，張阿姨的女兒說(shuō)：“以前總覺(jué)得自己做得不夠好，現(xiàn)在知道這是病，不是她故意‘折騰’我，心里輕松多了。”06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理這類患者的并發(fā)癥如同“不定時(shí)炸彈”，需要護(hù)士“眼觀六路、耳聽(tīng)八方”。急性肺水腫：心衰的“致命急癥”張阿姨入院前2天處于心衰急性加重期，我們重點(diǎn)觀察：是否出現(xiàn)端坐呼吸、咳嗽粉紅色泡沫痰、雙肺滿布濕啰音。每班聽(tīng)診肺部呼吸音，夜間每2小時(shí)喚醒評(píng)估（患者因認(rèn)知障礙無(wú)法準(zhǔn)確表達(dá)“憋氣”）。幸運(yùn)的是，通過(guò)及時(shí)利尿、擴(kuò)血管治療，未發(fā)生肺水腫。跌倒與誤吸：認(rèn)知障礙的“隱形殺手”張阿姨因定向力差，曾試圖在夜間獨(dú)自下床（被巡視護(hù)士及時(shí)阻止）。我們采取“三重防護(hù)”：①環(huán)境改造：床欄拉起、地面防滑、夜間留小燈；②專人照護(hù)：白天由女兒陪伴，夜間請(qǐng)護(hù)工協(xié)助；③進(jìn)食管理：予半流質(zhì)飲食（粥、蛋羹），喂食時(shí)頭偏向一側(cè)，每口食物量＜5ml，喂食后保持坐位30分鐘。住院期間未發(fā)生跌倒或誤吸。藥物相關(guān)并發(fā)癥：“精準(zhǔn)用藥”是關(guān)鍵心衰患者常需聯(lián)用利尿劑、ACEI/ARB、β受體阻滯劑、抗凝藥，每類藥都有潛在風(fēng)險(xiǎn)：呋塞米可能導(dǎo)致低鉀（我們每日復(fù)查電解質(zhì)）；沙庫(kù)巴曲纈沙坦可能引起低血壓（每次用藥前測(cè)血壓，收縮壓＜90mmHg時(shí)暫停）；達(dá)比加群可能導(dǎo)致出血（觀察牙齦、皮膚、尿液顏色）。張阿姨住院期間僅出現(xiàn)1次輕微牙齦出血（調(diào)整劑量后緩解），未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。07健康教育：從“醫(yī)院”延伸到“家庭”健康教育：從“醫(yī)院”延伸到“家庭”出院前3天，我們?yōu)閺埌⒁毯图覍僦贫恕皞€(gè)性化健康手冊(cè)”，內(nèi)容分三部分：心衰自我管理癥狀監(jiān)測(cè)：每天早晨空腹、排尿后稱體重（體重3天內(nèi)增加2kg需就診）；數(shù)靜息心率（＞80次/分或＜55次/分需就診）；觀察下肢是否“按之凹陷”。01用藥指導(dǎo)：用“分藥盒”將每日藥物按早、中、晚分開(kāi)，盒蓋上貼張阿姨的照片（“這是您的藥，每天按時(shí)吃”）；重點(diǎn)標(biāo)注“紅色藥（達(dá)比加群）是防血栓的，不能停”“白色藥（呋塞米）是排小便的，上午吃”。01飲食運(yùn)動(dòng)：低鹽（＜3g/日）、低脂飲食，避免腌制食品；病情穩(wěn)定后可做“床邊運(yùn)動(dòng)”（坐起-站立-扶床行走），每次5-10分鐘，以不出現(xiàn)氣促為度。01認(rèn)知功能維護(hù)日常訓(xùn)練：每天做2次“認(rèn)知游戲”（如“分類卡片”：將蘋果、香蕉歸為“水果”，白菜、蘿卜歸為“蔬菜”）；看《新聞聯(lián)播》后問(wèn)“今天講了什么事？”（不需要詳細(xì)，能說(shuō)“講了天氣”即可）。環(huán)境安全：家中移除門檻、地毯（防跌倒）；廚房安裝自動(dòng)關(guān)火煤氣灶；衛(wèi)生間裝扶手，備坐便器。家庭支持技巧溝通技巧：與張阿姨對(duì)話時(shí)“先叫名字，再說(shuō)話”（“媽，我是小麗，咱們吃飯啦”）；避免反問(wèn)（“您怎么又忘記吃藥？”），改用正向引導(dǎo)（“今天吃藥的話，咱們下午去樓下曬太陽(yáng)”）。照護(hù)者自我關(guān)懷：鼓勵(lì)女兒加入“心衰家屬群”，定期參加線下活動(dòng)；每周安排1次“放松時(shí)間”（如散步、做瑜伽），避免過(guò)度勞累。08總結(jié)總結(jié)張阿姨住院21天后，帶著我們的牽掛出院了：她的呼吸頻率穩(wěn)定在18次/分，雙下肢水腫消退，BNP降至1200pg/ml，LVEF提升至38%；MMSE評(píng)分提高到12分（能說(shuō)出“現(xiàn)在是2023年1月”“記住2個(gè)水果”），可以自己用勺子吃飯、在女兒攙扶下短距離行走。出院3個(gè)月隨訪時(shí)，