中藥直腸給藥案例教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為從業(yè)十余年的臨床護(hù)理工作者，我對(duì)中藥直腸給藥的認(rèn)知，始于一次難忘的夜班經(jīng)歷。那是個(gè)春寒料峭的夜晚，消化科收治了一位68歲的慢性結(jié)腸炎患者，因反復(fù)腹痛、腹瀉半年，口服中藥后頻繁嘔吐，治療一度陷入僵局。值班醫(yī)生提出“中藥保留灌腸”方案時(shí)，患者攥著床單的手微微發(fā)抖：“護(hù)士，這管子插進(jìn)去疼不疼？藥會(huì)不會(huì)漏出來(lái)？”那一刻，我忽然意識(shí)到，這種在中醫(yī)典籍中早有記載（《傷寒論》中“蜜煎導(dǎo)法”便是雛形）、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也證實(shí)能繞過(guò)肝臟首過(guò)效應(yīng)、提高局部藥物濃度的給藥方式，在臨床推廣中仍面臨患者認(rèn)知不足、操作細(xì)節(jié)把控不嚴(yán)等問(wèn)題。近年來(lái)，隨著中醫(yī)外治法的復(fù)興，中藥直腸給藥在慢性腸道疾病、婦科炎癥、兒科發(fā)熱等領(lǐng)域的應(yīng)用愈發(fā)廣泛。但作為護(hù)理人員，我們更清楚：看似簡(jiǎn)單的“灌腸”二字，背后是解剖學(xué)、藥理學(xué)、心理學(xué)的綜合考量——藥液溫度是否適宜？肛管插入深度是否精準(zhǔn)？如何緩解患者的緊張情緒？這些細(xì)節(jié)直接關(guān)系到治療效果與患者體驗(yàn)。今天，我將以一例慢性非特異性結(jié)腸炎患者的護(hù)理過(guò)程為線索，與大家分享中藥直腸給藥的全流程護(hù)理要點(diǎn)。02病例介紹病例介紹患者王某，女，52歲，家庭主婦，因“反復(fù)左下腹痛伴黏液便6個(gè)月，加重1周”于2023年8月15日入院?，F(xiàn)病史患者6個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左下腹隱痛，排便后緩解，大便每日3-4次，呈糊狀，帶少量黏液，無(wú)膿血。曾自行服用益生菌、黃連素，癥狀時(shí)輕時(shí)重。1周前因進(jìn)食冷粥后癥狀加重，腹痛頻率增加至每日5-6次，黏液便增多，伴肛門(mén)墜脹感，遂來(lái)我院就診。既往史否認(rèn)高血壓、糖尿病史；無(wú)藥物過(guò)敏史；有“慢性淺表性胃炎”病史10年，平素飲食偏清淡。輔助檢查電子腸鏡提示：直腸、乙狀結(jié)腸黏膜充血水腫，散在點(diǎn)狀糜爛，未見(jiàn)潰瘍及腫物；糞便常規(guī)：白細(xì)胞（+），隱血試驗(yàn)（±）；血常規(guī)：白細(xì)胞6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%；C反應(yīng)蛋白8mg/L（正常＜10mg/L）?，F(xiàn)病史診斷慢性非特異性結(jié)腸炎（活動(dòng)期）。治療方案西醫(yī)予美沙拉嗪口服（患者服用后出現(xiàn)惡心，自行停藥）；中醫(yī)辨證為“大腸濕熱證”，治以清熱利濕、斂瘡生肌，予自擬中藥灌腸方（黃柏15g、苦參15g、地榆炭10g、白及10g、甘草5g），每日1次保留灌腸，療程2周。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估接到醫(yī)囑后，我?guī)еu(píng)估單走進(jìn)病房。此時(shí)的王阿姨正斜靠在床頭，左手輕按左下腹，眉頭微蹙。她抬頭看見(jiàn)我，第一句話(huà)就是：“護(hù)士，這灌腸到底咋做？我聽(tīng)說(shuō)會(huì)漏一床，怪丟人的……”這句話(huà)，恰好點(diǎn)出了護(hù)理評(píng)估的關(guān)鍵——不僅要評(píng)估生理狀態(tài)，更要關(guān)注心理與社會(huì)需求。生理評(píng)估3241生命體征：T36.7℃，P78次/分，R18次/分，BP120/75mmHg，生命體征平穩(wěn)。藥物耐受性：口服美沙拉嗪后出現(xiàn)惡心，未嘔吐，自行停藥；無(wú)中藥過(guò)敏史（既往曾服用中藥湯劑，無(wú)不適）。腹部體征：左下腹輕壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，腸鳴音4次/分，未聞及亢進(jìn)或減弱。排便情況：近1周大便每日5-6次，糊狀，黏液量約10-15ml/次，無(wú)明顯惡臭，無(wú)里急后重（但自述“總覺(jué)得沒(méi)排干凈”）。心理評(píng)估王阿姨是典型的“操心型”家屬，平時(shí)負(fù)責(zé)全家飲食，此次生病后因無(wú)法操持家務(wù)而愧疚，反復(fù)說(shuō)“拖累孩子”。對(duì)灌腸治療的擔(dān)憂(yōu)主要集中在兩點(diǎn)：①操作是否疼痛；②藥液是否會(huì)外滲弄臟衣物。交談中，她多次搓手、眼神回避，顯示出明顯的焦慮。社會(huì)評(píng)估家庭支持良好：女兒每周探望2-3次，女婿負(fù)責(zé)采購(gòu)；文化程度為初中，對(duì)中醫(yī)外治法認(rèn)知有限，曾聽(tīng)說(shuō)“灌腸就是通大便”，對(duì)“保留灌腸”的概念完全陌生。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我梳理出以下護(hù)理診斷：舒適的改變：與腸道炎癥刺激、中藥灌腸操作不適有關(guān)（依據(jù)：患者主訴腹痛、肛門(mén)墜脹；對(duì)灌腸操作存在疼痛擔(dān)憂(yōu)）。知識(shí)缺乏（特定的）：缺乏中藥保留灌腸的目的、操作流程及配合要點(diǎn)的知識(shí)（依據(jù)：患者反復(fù)詢(xún)問(wèn)“會(huì)不會(huì)漏”“疼不疼”，對(duì)治療原理不了解）。焦慮：與疾病反復(fù)、治療方式陌生有關(guān)（依據(jù)：搓手、眼神回避，自述“擔(dān)心治不好”“怕麻煩別人”）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需具體、可衡量。針對(duì)王阿姨的情況，我們制定了“3天內(nèi)焦慮程度減輕（SAS評(píng)分下降10分）、首次灌腸后藥液保留時(shí)間≥30分鐘、2周療程內(nèi)掌握自我護(hù)理要點(diǎn)”的短期目標(biāo)，以及“出院時(shí)腹痛頻率減少50%、黏液便消失”的長(zhǎng)期目標(biāo)。針對(duì)“舒適的改變”：細(xì)節(jié)把控，減少操作不適中藥直腸給藥的核心是“保留”，而“保留”的前提是患者舒適。我們從以下環(huán)節(jié)入手：藥液準(zhǔn)備：嚴(yán)格按醫(yī)囑煎煮中藥（本院中藥房代煎，每袋100ml），使用前用恒溫杯加熱至38-40℃（接近人體溫度，避免冷刺激引起腸道痙攣）。用手腕內(nèi)側(cè)試溫，王阿姨第一次看到我這個(gè)動(dòng)作時(shí)笑了：“護(hù)士，你比我給孫子沖奶粉還仔細(xì)。”體位選擇：傳統(tǒng)取左側(cè)臥位（因結(jié)腸解剖走行，左側(cè)臥位利于藥液流入乙狀結(jié)腸、直腸），但王阿姨體型偏胖，左側(cè)臥位時(shí)自覺(jué)“胸口壓得慌”，遂調(diào)整為抬高臀部10cm的仰臥位（墊軟枕），既減少不適，又利用重力延長(zhǎng)藥液停留時(shí)間。肛管插入：選擇14號(hào)一次性肛管（較細(xì)，減少刺激），前端涂石蠟油至5cm處；插入時(shí)囑患者深吸氣，待肛門(mén)括約肌松弛后緩慢推進(jìn)，深度7-10cm（避開(kāi)直腸壺腹部，減少便意反射）。王阿姨第一次操作時(shí)，我邊插邊說(shuō)：“現(xiàn)在像解大便一樣放松，對(duì)，很好，一點(diǎn)都不疼吧？”她點(diǎn)頭：“真的不疼，就像螞蟻爬了一下?！贬槍?duì)“舒適的改變”：細(xì)節(jié)把控，減少操作不適藥液注入：用50ml注射器緩慢推注（10-15分鐘推完），推注過(guò)程中詢(xún)問(wèn)感受：“有沒(méi)有想解大便的感覺(jué)？”若患者訴腹脹，立即暫停，指導(dǎo)其做深呼吸；若出現(xiàn)劇烈腹痛，立即停止操作并報(bào)告醫(yī)生（本例未出現(xiàn)）。針對(duì)“知識(shí)缺乏”：分層宣教，消除認(rèn)知盲區(qū)王阿姨文化程度不高，宣教需“口語(yǔ)化+示范”：操作前：用“拉家?！钡姆绞浇忉?zhuān)骸霸蹅兊哪c子就像一根管子，現(xiàn)在管子里有炎癥，喝藥的話(huà)胃先把藥‘處理’了，到腸子時(shí)濃度不夠。灌腸就是直接把藥送到發(fā)炎的地方，就像給傷口涂藥膏一樣，效果更好?！辈僮髦校哼呑鲞呏v：“現(xiàn)在管子插進(jìn)去了，你感覺(jué)脹是正常的，忍一忍，藥在里面多待一會(huì)兒，炎癥消得快?！辈僮骱螅菏痉丁扒ヌ巍眲?dòng)作（保持15分鐘），解釋?zhuān)骸熬拖窠o花盆澆水后要端平，別讓水漏出來(lái)，咱們也得躺平了，讓藥在腸子里多泡泡?！贬槍?duì)“焦慮”：情感支持，建立信任關(guān)系王阿姨的焦慮根源是“失控感”——既擔(dān)心疾病難治，又怕因治療給家人添麻煩。我們的策略是“賦權(quán)”：01家庭參與：邀請(qǐng)女兒一起學(xué)習(xí)灌腸操作（若需居家治療可自行操作），女兒邊學(xué)邊說(shuō)：“媽?zhuān)瓉?lái)這么簡(jiǎn)單，我在家也能給你做?！蓖醢⒁萄劭舴杭t：“有你們?cè)?，我不怕?！?2成功體驗(yàn)：首次灌腸后，王阿姨保留藥液40分鐘（遠(yuǎn)超預(yù)期），我舉著手表說(shuō)：“看！您配合得特別好，藥在腸子里待了40分鐘，炎癥肯定能消得快！”她笑得眼角細(xì)紋都舒展開(kāi)了。03同伴教育：安排同病房已完成療程的患者分享經(jīng)驗(yàn)：“我剛開(kāi)始也緊張，現(xiàn)在灌完能看半小時(shí)電視劇，一點(diǎn)都不麻煩?！?406并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理中藥直腸給藥雖相對(duì)安全，但仍需警惕潛在并發(fā)癥。在王阿姨的護(hù)理中，我們重點(diǎn)觀察以下問(wèn)題：藥液外滲表現(xiàn)：灌腸后短時(shí)間內(nèi)（＜10分鐘）出現(xiàn)肛門(mén)墜脹感，藥液自肛門(mén)流出。預(yù)防：操作前囑患者排凈大便（必要時(shí)清潔灌腸）；插入肛管后回抽無(wú)大便殘?jiān)僮⑺帲蛔⑺幒笥眯l(wèi)生紙輕壓肛門(mén)3-5分鐘。本例中，王阿姨首次灌腸后30分鐘起身時(shí)，有少量藥液流出（約5ml），屬正常現(xiàn)象（腸道無(wú)法完全吸收），指導(dǎo)其墊小尿墊即可，無(wú)需特殊處理。肛門(mén)/直腸刺激征表現(xiàn)：注藥時(shí)或注藥后出現(xiàn)劇烈便意、肛門(mén)灼痛。處理：若因藥液溫度過(guò)低（＜35℃），立即停止注藥，重新加熱藥液；若因肛管插入過(guò)深（＞12cm），緩慢退管至7-10cm；若因患者過(guò)度緊張導(dǎo)致肛門(mén)括約肌痙攣，指導(dǎo)其做“吸氣-鼓腹-呼氣-收腹”的放松訓(xùn)練。王阿姨第3次灌腸時(shí)訴“肛門(mén)火辣辣的”，檢查發(fā)現(xiàn)藥液溫度37℃（稍低），調(diào)整為39℃后未再出現(xiàn)。腸道痙攣表現(xiàn)：注藥過(guò)程中突發(fā)腹痛加劇，伴腸鳴音亢進(jìn)。01處理：立即停止注藥，輕柔按摩腹部（順時(shí)針?lè)较颍匾獣r(shí)遵醫(yī)囑予山莨菪堿10mg肌注。02本例未出現(xiàn)此情況，但我們提前向王阿姨解釋?zhuān)骸叭绻亲油蝗惶鄣脜柡?，馬上告訴我們，咱們暫停一會(huì)兒?！?3過(guò)敏反應(yīng)表現(xiàn)：用藥后出現(xiàn)皮疹、瘙癢、呼吸急促（罕見(jiàn)，但需警惕）。預(yù)防：操作前詳細(xì)詢(xún)問(wèn)過(guò)敏史（本例無(wú)）；首次用藥后觀察30分鐘。王阿姨全程未出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)。07健康教育健康教育療程第10天，王阿姨的腹痛頻率已減至每日1-2次，黏液便消失。此時(shí)，健康教育的重點(diǎn)從“操作配合”轉(zhuǎn)向“居家管理”。用藥指導(dǎo)1強(qiáng)調(diào)“時(shí)間”：盡量選擇睡前灌腸（夜間活動(dòng)少，藥液保留時(shí)間更長(zhǎng)）；若需白天操作，灌腸后靜臥1小時(shí)再活動(dòng)。3強(qiáng)調(diào)“觀察”：若灌腸后出現(xiàn)血便、劇烈腹痛，立即停藥并就診。2強(qiáng)調(diào)“溫度”：居家煎煮中藥時(shí)，藥液冷卻至38-40℃（可用溫度計(jì)測(cè)量，或滴在手背不燙為宜）。生活方式指導(dǎo)飲食：避免生冷、辛辣、油膩（王阿姨愛(ài)做的“酸辣土豆絲”暫時(shí)忌口），推薦小米粥、山藥粥等易消化食物；每日飲水1500-2000ml（溫水為宜）。排便：養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣（建議晨起后），避免久蹲（＜10分鐘/次）；排便后用溫水清洗肛門(mén)（防止糞便刺激）。運(yùn)動(dòng)：每日散步30分鐘（避免劇烈運(yùn)動(dòng)，如跳廣場(chǎng)舞），可做“凱格爾運(yùn)動(dòng)”（收縮肛門(mén)10秒，放松10秒，重復(fù)10次），增強(qiáng)肛門(mén)括約肌功能。復(fù)診計(jì)劃出院后2周復(fù)查腸鏡（評(píng)估黏膜修復(fù)情況），1個(gè)月內(nèi)每周末電話(huà)隨訪（了解癥狀變化）。王阿姨握著我的手說(shuō)：“護(hù)士，我現(xiàn)在知道怎么照顧自己了，回去一定好好養(yǎng)著?！?8總結(jié)總結(jié)回顧王阿姨的護(hù)理過(guò)程，我最深的體會(huì)是：中藥直腸給藥絕非“插管子、推藥”的簡(jiǎn)單操作，而是“精準(zhǔn)+溫度”的結(jié)合——精準(zhǔn)體現(xiàn)在藥液溫度、肛管深度、推注速度的把控；溫度則體現(xiàn)在對(duì)患