醫(yī)學(xué)多發(fā)性骨髓瘤新藥組合案例教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言站在血液科的護(hù)士站，看著走廊盡頭3床張叔剛輸完達(dá)雷妥尤單抗后靠在床頭閉目養(yǎng)神的樣子，我總想起三個月前他被輪椅推進(jìn)病房時的情形——當(dāng)時他雙手攥著腰部，額頭滲著冷汗，嘴里反復(fù)念叨“這腰快斷了”。那是我第一次接觸多發(fā)性骨髓瘤（MM）患者對骨痛的直觀描述，也讓我深刻意識到，這種被稱為“血液科沉默殺手”的疾病，正以其復(fù)雜的病理機制和多變的臨床表現(xiàn)，持續(xù)挑戰(zhàn)著臨床治療與護(hù)理的邊界。多發(fā)性骨髓瘤是一種漿細(xì)胞惡性增殖性疾病，占血液系統(tǒng)惡性腫瘤的10%~15%，好發(fā)于老年人群（中位發(fā)病年齡65歲）。過去，傳統(tǒng)化療（如MP方案）和自體造血干細(xì)胞移植雖能延長生存期，但多數(shù)患者最終會面臨復(fù)發(fā)或難治的困境。近年來，隨著靶向治療、免疫治療的突破，以蛋白酶體抑制劑（PI）、免疫調(diào)節(jié)藥物（IMiD）、抗CD38單克隆抗體為核心的新藥組合方案（如VRd方案：硼替佐米+來那度胺+地塞米松；DRd方案：達(dá)雷妥尤單抗+來那度胺+地塞米松）徹底改寫了MM的治療格局，完全緩解率（CR）從不足20%提升至50%以上，部分患者甚至達(dá)到“深度緩解”。前言但新藥帶來療效的同時，也對護(hù)理提出了更高要求——從藥物副作用的精準(zhǔn)監(jiān)測（如硼替佐米的周圍神經(jīng)病變、達(dá)雷妥尤單抗的輸液反應(yīng)），到骨相關(guān)事件（SREs）的全程管理（如病理性骨折、高鈣血癥），再到患者心理狀態(tài)的動態(tài)干預(yù)（面對“慢性病化”的長期適應(yīng)），每一個環(huán)節(jié)都需要護(hù)理團(tuán)隊以更專業(yè)、更細(xì)膩的方式介入。接下來，我將以張叔的治療全程為例，結(jié)合臨床實踐中的真實觀察與思考，系統(tǒng)梳理新藥組合方案下MM患者的護(hù)理要點，希望為同行提供可借鑒的實踐經(jīng)驗。02病例介紹病例介紹張叔，68歲，退休教師，2023年5月因“反復(fù)腰背痛3月，加重伴乏力1周”入院。主訴：3月前無誘因出現(xiàn)腰骶部鈍痛，夜間及活動后加重，自服“布洛芬”可緩解；近1周疼痛波及左側(cè)肋骨，翻身、咳嗽時加劇，伴明顯乏力（上2層樓需休息3次），無發(fā)熱、鼻出血或黑便。既往史：高血壓病史5年（規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制130/80mmHg）；否認(rèn)糖尿病、結(jié)核等病史。個人史：不吸煙，偶飲白酒（每月1~2次，每次約50ml）；子女均在外地工作，老伴陪同住院。入院查體：T36.8℃，P88次/分，R18次/分，BP135/85mmHg；貧血貌，皮膚黏膜無出血點；胸骨無壓痛，腰骶部、左側(cè)第7~8肋壓痛（+），局部無紅腫；雙下肢無水腫。病例介紹實驗室檢查：血常規(guī)示Hb82g/L（正常130~175g/L），PLT120×10?/L（正常125~350×10?/L），WBC4.2×10?/L（正常3.5~9.5×10?/L）；血生化示總鈣2.85mmol/L（正常2.1~2.6mmol/L），肌酐135μmol/L（正常59~104μmol/L），尿素氮8.9mmol/L（正常2.5~6.4mmol/L）；血清蛋白電泳見M蛋白帶（占比28%），免疫固定電泳提示IgG-κ型；β2微球蛋白4.8mg/L（正常0.8~2.4mg/L）；骨髓穿刺示漿細(xì)胞占比35%（正常＜5%），流式細(xì)胞術(shù)檢測到克隆性漿細(xì)胞（CD38?、CD138?、CD56?）。影像學(xué)檢查：全身骨掃描見腰椎L3、L4及左側(cè)第7~8肋溶骨性破壞；胸腰椎MRI提示L3椎體壓縮性骨折（輕度）。病例介紹診斷：多發(fā)性骨髓瘤（IgG-κ型，DS分期Ⅲ期B組，R-ISS分期Ⅱ期）。治療經(jīng)過：經(jīng)多學(xué)科討論（MDT），考慮患者年齡、體能狀態(tài)（ECOG評分2分）及腎功能（肌酐清除率52ml/min），選擇DRd方案（達(dá)雷妥尤單抗+來那度胺+地塞米松）誘導(dǎo)治療，聯(lián)合唑來膦酸抗骨病治療。具體方案：達(dá)雷妥尤單抗第1~8周每周1次（16mg/kg），第9~24周每2周1次，之后每4周1次；來那度胺25mg/d（第1~21天，每28天為1周期）；地塞米松20mg/d（與達(dá)雷妥尤單抗輸注日及次日使用）；唑來膦酸4mg/月（靜脈輸注）。截至目前（治療3周期后），張叔的M蛋白占比降至8%，Hb升至105g/L，血肌酐降至112μmol/L，骨痛VAS評分從入院時的7分（靜息痛）降至2分（僅活動時輕微痛），生活質(zhì)量顯著改善。03護(hù)理評估護(hù)理評估接手張叔的護(hù)理時，我首先做了系統(tǒng)的評估——這不僅是為了制定個體化護(hù)理計劃，更是為了“看見”患者隱藏在疾病背后的需求。身體評估癥狀與體征：重點關(guān)注骨痛（部位、性質(zhì)、誘發(fā)/緩解因素）、貧血（乏力程度、活動耐力）、腎功能（尿量、尿色、血肌酐變化）及高鈣血癥（惡心、煩渴、多尿）。張叔入院時主訴“腰背痛影響睡眠”，VAS評分7分，夜間需服用2片布洛芬；乏力明顯，不能獨立完成洗漱（需老伴協(xié)助）；24小時尿量約1500ml（正常），但血肌酐偏高（提示輕中度腎損傷）；血鈣2.85mmol/L（輕度升高），無明顯惡心、嘔吐。治療相關(guān)評估：新藥組合的副作用是評估關(guān)鍵。達(dá)雷妥尤單抗可能引起輸液反應(yīng)（發(fā)熱、寒戰(zhàn)、呼吸困難）、血小板減少；來那度胺可能導(dǎo)致中性粒細(xì)胞減少、深靜脈血栓（DVT）；地塞米松可能引發(fā)血糖波動、胃腸道不適；唑來膦酸可能導(dǎo)致下頜骨壞死（ONJ）、低鈣血癥。需逐一排查：張叔無過敏史，但首次輸注達(dá)雷妥尤單抗前需預(yù)充苯海拉明+對乙酰氨基酚；有高血壓基礎(chǔ)，需監(jiān)測地塞米松引起的血壓波動；活動耐力差，DVT風(fēng)險評分（Caprini）為3分（中危）。心理社會評估MM是一種“慢性病化”的惡性腫瘤，患者常經(jīng)歷“確診-治療-緩解-復(fù)發(fā)”的循環(huán)，心理壓力遠(yuǎn)大于急性病。張叔入院初期明顯焦慮：“這病能治好嗎？”“花這么多錢會不會人財兩空？”老伴因長期照顧也顯疲憊：“他疼得晚上直哼哼，我也睡不好，白天還要買菜做飯……”此外，子女因工作無法常伴左右，家庭支持主要依賴?yán)习椋柙u估其照護(hù)能力（如是否會正確使用鎮(zhèn)痛泵、觀察藥物副作用）。生活方式評估張叔退休前是教師，生活規(guī)律，但長期伏案工作可能加重腰椎負(fù)擔(dān)；飲食偏咸（因高血壓需低鹽，但老伴做飯口味重）；缺乏運動（疼痛限制活動后更久坐）。這些因素均可能影響治療效果（如高鹽飲食加重腎負(fù)擔(dān)）和骨健康（久坐增加骨流失）。通過多維度評估，我逐漸勾勒出張叔的“護(hù)理畫像”：一位被骨痛和貧血困擾的老年患者，合并輕度腎損傷和高鈣血癥，面臨新藥副作用風(fēng)險及家庭照護(hù)壓力，亟需系統(tǒng)性的癥狀管理、心理支持和照護(hù)者賦能。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，結(jié)合NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會）標(biāo)準(zhǔn)，梳理出以下護(hù)理診斷：急性疼痛（骨痛）：與骨髓瘤細(xì)胞浸潤骨骼、溶骨性破壞及L3椎體壓縮性骨折有關(guān)（依據(jù)：VAS評分7分，主訴“夜間痛醒”，活動后加重）?；顒訜o耐力：與中重度貧血（Hb82g/L）、骨痛限制活動及疾病消耗有關(guān)（依據(jù)：不能獨立完成日?；顒樱?層樓需休息）。有感染的危險：與中性粒細(xì)胞減少（潛在，來那度胺可能抑制骨髓）、免疫功能紊亂（漿細(xì)胞異常增殖抑制正常免疫）有關(guān)（依據(jù)：WBC正常但存在免疫缺陷，化療后可能進(jìn)一步降低）。焦慮：與疾病預(yù)后不確定、治療費用及家庭照護(hù)壓力有關(guān)（依據(jù)：反復(fù)詢問“能活多久”，睡眠差，老伴訴“他總唉聲嘆氣”）。護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥：高鈣血癥加重、腎功能惡化、病理性骨折、深靜脈血栓（依據(jù)：入院血鈣2.85mmol/L，肌酐135μmol/L，存在多處溶骨性病變，活動減少）。這些診斷并非孤立，而是相互關(guān)聯(lián)——骨痛導(dǎo)致活動減少，活動減少增加DVT風(fēng)險；焦慮可能影響疼痛感知和治療依從性；感染風(fēng)險則與貧血、腎功能損傷共同威脅患者安全。護(hù)理需“牽一發(fā)而動全身”，既要針對核心問題（如骨痛）精準(zhǔn)干預(yù)，又要預(yù)防連鎖反應(yīng)（如DVT）。05護(hù)理目標(biāo)與措施急性疼痛（骨痛）目標(biāo)：1周內(nèi)VAS評分≤3分，夜間睡眠≥6小時；2周內(nèi)掌握非藥物鎮(zhèn)痛技巧，減少鎮(zhèn)痛藥物依賴。措施：藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予羥考酮緩釋片（10mgq12h）起始，根據(jù)疼痛評分調(diào)整劑量（3天后加至15mgq12h）；骨轉(zhuǎn)移相關(guān)疼痛聯(lián)合使用非甾體抗炎藥（塞來昔布200mgqd），注意監(jiān)測胃腸道反應(yīng)（如黑便）和腎功能（塞來昔布可能影響肌酐）。非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者采用“體位療法”——臥床時在腰部墊軟枕（保持腰椎生理曲度），翻身時軸線翻身（避免腰部扭轉(zhuǎn)）；疼痛發(fā)作時通過正念冥想（播放輕音樂，引導(dǎo)專注呼吸）或熱敷（40℃熱毛巾敷疼痛部位，每次15分鐘）分散注意力；聯(lián)合康復(fù)科進(jìn)行低頻脈沖電刺激（L3椎體及肋骨痛點），每日1次，每次20分鐘。急性疼痛（骨痛）動態(tài)評估：使用數(shù)字評分法（NRS）每4小時評估疼痛（靜息、活動時），記錄鎮(zhèn)痛藥物起效時間及副作用（如羥考酮引起的便秘，予乳果糖10mlbid預(yù)防）。活動無耐力目標(biāo)：2周內(nèi)可獨立完成洗漱、如廁（無需協(xié)助）；4周內(nèi)可步行100米（中途休息≤1次）。措施：貧血管理：遵醫(yī)囑輸注紅細(xì)胞懸液2U（糾正Hb至90g/L以上），輸注過程中監(jiān)測生命體征（每15分鐘測BP、P）；予促紅細(xì)胞生成素（EPO）3000U皮下注射，每周3次，同時補充鐵劑（多糖鐵復(fù)合物150mgqd）和維生素B12（甲鈷胺0.5mgtid）。營養(yǎng)支持：與營養(yǎng)師協(xié)作制定高蛋白、高鐵飲食（如瘦肉、豬肝、菠菜），避免高磷食物（如動物內(nèi)臟、堅果，以防加重腎負(fù)擔(dān)）；指導(dǎo)少量多餐（每日5~6餐），減少胃腸負(fù)擔(dān)。活動無耐力漸進(jìn)式活動：從床上活動開始（第1周：被動關(guān)節(jié)活動→主動翻身→床上坐起30分鐘/次，每日3次）；第2周：床邊站立（扶欄）5分鐘/次，每日2次→室內(nèi)慢走10米/次，每日2次；第3周起：根據(jù)體力增加至50米/次，逐漸過渡到100米?；顒訒r監(jiān)測心率（不超過靜息心率+20次/分），出現(xiàn)頭暈、氣促立即停止。有感染的危險目標(biāo)：治療期間不發(fā)生≥3級感染（體溫＜38.5℃，無肺炎、敗血癥等）。措施：環(huán)境管理：安排單人病房，每日紫外線消毒2次（每次30分鐘），限制探視（家屬需戴口罩、手消毒）；保持床單位清潔（每日更換床單，潮濕后及時更換）。個人衛(wèi)生：指導(dǎo)患者用軟毛牙刷刷牙（防牙齦出血），餐后用復(fù)方氯己定含漱液漱口；便后溫水清洗會陰部，女性患者注意經(jīng)期衛(wèi)生；避免摳鼻、抓撓皮膚（防皮膚感染）。監(jiān)測與預(yù)防：每周查血常規(guī)2次（重點關(guān)注中性粒細(xì)胞計數(shù)，＜1.0×10?/L時啟動保護(hù)性隔離）；來那度胺治療期間預(yù)防性使用復(fù)方磺胺甲噁唑（1片qd），預(yù)防卡氏肺孢子蟲肺炎；告知患者出現(xiàn)發(fā)熱（T≥38℃）、咳嗽、尿頻尿急時立即報告。焦慮目標(biāo)：1周內(nèi)焦慮自評量表（SAS）評分從55分（中度焦慮）降至45分以下（輕度）；2周內(nèi)患者及家屬能說出3項疾病相關(guān)知識（如治療方案、副作用應(yīng)對）。措施：心理疏導(dǎo)：每日晨間護(hù)理時預(yù)留10分鐘“聊天時間”，傾聽張叔的擔(dān)憂（如“子女不在身邊”“怕拖累老伴”），用“我理解您現(xiàn)在一定很擔(dān)心”“治療后很多患者都能正常生活”等共情語言回應(yīng)；邀請治療效果好的老患者分享經(jīng)歷（如2床的李伯，治療1年后已能下棋、遛彎），增強信心。家屬支持：單獨與張嬸溝通，肯定她的付出（“您每天變著法做飯，他氣色都好多了”），指導(dǎo)其通過“分段照護(hù)”減輕壓力（如上午由護(hù)工協(xié)助擦身，下午自己休息1小時）；教會她觀察藥物副作用（如達(dá)雷妥尤單抗輸注時的寒戰(zhàn)、皮疹），并告知緊急聯(lián)系電話。焦慮健康宣教：用圖文手冊（避免專業(yè)術(shù)語）講解MM的病因（漿細(xì)胞異常增殖）、新藥組合的作用（達(dá)雷妥尤單抗“精準(zhǔn)攻擊”CD38陽性漿細(xì)胞）及可能的療效（“很多患者治療后M蛋白能降到很低”），重點強調(diào)“規(guī)范治療可以長期控制”。潛在并發(fā)癥管理高鈣血癥：監(jiān)測血鈣（每周2次），鼓勵每日飲水2000~2500ml（心腎功能允許時），避免高鈣飲食（如牛奶、蝦皮）；血鈣＞3.0mmol/L時遵醫(yī)囑予雙膦酸鹽（唑來膦酸已常規(guī)使用）或降鈣素（鮭魚降鈣素50U皮下注射）。腎功能惡化：記錄24小時尿量（目標(biāo)≥1500ml/d），監(jiān)測血肌酐、尿素氮（每周2次）；避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類抗生素）；來那度胺劑量根據(jù)肌酐清除率調(diào)整（張叔肌酐清除率52ml/min，予來那度胺15mg/d）。病理性骨折：告知患者避免提重物（＞5kg）、突然轉(zhuǎn)身或彎腰（如撿地上的東西應(yīng)屈膝蹲下）；腰椎佩戴支具（康復(fù)科定制），翻身時家屬協(xié)助（保持身體直線）；骨痛部位避免受壓（如左側(cè)肋骨痛時取右側(cè)臥位）。123潛在并發(fā)癥管理深靜脈血栓：使用間歇充氣加壓裝置（IPC）每日2次（每次30分鐘）；指導(dǎo)做“踝泵運動”（勾腳、伸腳，每小時5分鐘）；Caprini評分中危，予低分子肝素4000U皮下注射qd預(yù)防。這些措施并非“一刀切”，需根據(jù)患者反應(yīng)動態(tài)調(diào)整。例如，張叔使用羥考酮第3天出現(xiàn)便秘（3天未排便），立即加用開塞露納肛，并調(diào)整飲食（增加燕麥、火龍果）；輸注達(dá)雷妥尤單抗第2次時出現(xiàn)輕度寒戰(zhàn)（T37.8℃），減慢輸注速度（從10ml/h→5ml/h）并予地塞米松5mg靜推，15分鐘后緩解。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理新藥組合雖顯著提高了療效，但也帶來了獨特的并發(fā)癥挑戰(zhàn)。以張叔為例，治療期間我們重點關(guān)注了以下并發(fā)癥：達(dá)雷妥尤單抗輸注反應(yīng)達(dá)雷妥尤單抗是抗CD38單克隆抗體，90%的輸注反應(yīng)發(fā)生在首次輸注時（多為1~2級，如寒戰(zhàn)、發(fā)熱、呼吸困難）。張叔首次輸注前30分鐘予苯海拉明25mg+對乙酰氨基酚500mg口服，輸注速度從10ml/h起始（前15分鐘），無不適后逐漸增至30ml/h（第2小時）、50ml/h（第3小時）。輸注至第45分鐘時，張叔訴“有點冷”，測T37.6℃，予加蓋棉被，減慢速度至5ml/h，10分鐘后寒戰(zhàn)緩解，繼續(xù)輸注未再出現(xiàn)反應(yīng)。護(hù)理要點：輸注前必須預(yù)充抗組胺藥+解熱鎮(zhèn)痛藥（嚴(yán)重過敏史者加用激素）；首次輸注全程心電監(jiān)護(hù)（監(jiān)測SPO?、HR、BP），前2小時每15分鐘記錄1次；備齊急救藥品（腎上腺素、沙丁胺醇霧化液）及設(shè)備（除顫儀、簡易呼吸器）；達(dá)雷妥尤單抗輸注反應(yīng)出現(xiàn)≥3級反應(yīng)（如喉頭水腫、血壓下降）立即停止輸注，予腎上腺素0.3mg皮下注射，通知醫(yī)生。來那度胺相關(guān)血液學(xué)毒性來那度胺最常見的副作用是中性粒細(xì)胞減少（3/4級發(fā)生率約40%）和血小板減少（約20%）。張叔治療第2周期復(fù)查血常規(guī)：中性粒細(xì)胞1.2×10?/L（1級），血小板85×10?/L（2級），未出現(xiàn)發(fā)熱或出血（如牙齦出血、皮膚瘀斑）。護(hù)理要點：每周查血常規(guī)2~3次，中性粒細(xì)胞＜1.0×10?/L時暫停來那度胺，予G-CSF（重組人粒細(xì)胞刺激因子）150μg皮下注射qd；血小板＜50×10?/L時警惕出血（避免刷牙用力、摳鼻），＜20×10?/L時絕對臥床，予血小板輸注；告知患者出現(xiàn)皮膚瘀點、黑便、鼻出血時立即報告。唑來膦酸相關(guān)下頜骨壞死（ONJ）雙膦酸鹽類藥物可能導(dǎo)致ONJ（發(fā)生率約1%~10%），與口腔衛(wèi)生差、牙科操作（如拔牙）相關(guān)。張叔治療前已完善口腔檢查（無齲齒、牙周炎），治療期間指導(dǎo)用軟毛牙刷刷牙，避免拔牙（如需操作需提前停用雙膦酸鹽3個月）。護(hù)理要點：治療前評估口腔情況（建議洗牙、處理齲齒）；治療期間每日觀察口腔黏膜（有無潰瘍、紅腫），指導(dǎo)用含氟牙膏刷牙；告知患者出現(xiàn)牙痛、牙齦腫脹時及時聯(lián)系口腔科。骨相關(guān)事件（SREs）MM患者約80%會發(fā)生骨痛、病理性骨折或高鈣血癥。張叔治療后骨痛明顯緩解，但仍存在溶骨性病變，需長期抗骨病治療。護(hù)理要點：定期復(fù)查骨密度（每3個月）、全身骨掃描（每6個月）；指導(dǎo)補充鈣劑（碳酸鈣D3片600mgqd）和維生素D（骨化三醇0.25μgqd），避免跌倒（病房地面防滑，夜間開小夜燈）；出現(xiàn)新的骨痛（如胸痛、腿痛）時立即查X線或CT，排除新發(fā)骨折。這些并發(fā)癥的觀察需要“眼觀六路”——既要關(guān)注藥物說明書中的“常見副作用”，更要結(jié)合患者個體情況（如張叔有高血壓，需警惕地塞米松引起的血壓波動）。護(hù)理的價值，就在于通過“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”，將并發(fā)癥控制在萌芽狀態(tài)。07健康教育健康教育健康教育不是“填鴨式”灌輸，而是根據(jù)患者治療階段的需求，提供“精準(zhǔn)指導(dǎo)”。針對張叔，我們分三階段開展教育：治療前（入院1~3天）重點：建立治療信心，了解藥物基本信息。疾病知識：用比喻解釋MM（“正常漿細(xì)胞像‘警察’，骨髓瘤細(xì)胞像‘壞警察’，新藥就是‘精準(zhǔn)武器’消滅壞警察”）；藥物副作用：告知達(dá)雷妥尤單抗可能“輸注時有點冷”，來那度胺需“按時吃藥，漏服不補”，地塞米松“可能胃口變好但要低鹽飲食”；配合事項：強調(diào)骨保護(hù)（“別彎腰撿東西”）、口腔衛(wèi)生（“用軟毛牙刷”）的重要性。治療中（第2~4周期）重點：自我監(jiān)測與副作用應(yīng)對。癥狀監(jiān)測：教會張叔用手機記錄“每日體溫、疼痛評分、尿量”，出現(xiàn)“發(fā)熱＞38℃、骨痛突然加重、尿少（＜1000ml/d）”時立即聯(lián)系醫(yī)護(hù)；用藥依從性：制作“服藥提醒卡”（標(biāo)注來那度胺