社區(qū)慢病連續(xù)性照護服務模式探索演講人##一、引言：社區(qū)慢病連續(xù)性照護的時代背景與核心要義隨著我國人口老齡化進程加速和生活方式的轉(zhuǎn)變，慢性非傳染性疾病（以下簡稱“慢病”）已成為威脅國民健康的“頭號殺手”。據(jù)統(tǒng)計，我國現(xiàn)有慢病患者超3億人，心腦血管疾病、糖尿病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等導致的疾病負擔占總疾病負擔的70%以上，且呈現(xiàn)“患病人數(shù)多、醫(yī)療成本高、患病時間長、服務需求大”的特點。在此背景下，傳統(tǒng)的“以醫(yī)院為中心、以疾病治療為核心”的單點式醫(yī)療模式已難以滿足慢病患者的長期照護需求，而“以社區(qū)為載體、以連續(xù)性服務為核心”的照護模式，因其貼近居民、便捷可及、覆蓋全生命周期的優(yōu)勢，成為深化醫(yī)改、推進健康中國戰(zhàn)略的重要抓手。作為一名長期扎根基層醫(yī)療的從業(yè)者，我曾在社區(qū)目睹太多因照護斷裂導致的健康悲?。阂晃惶悄虿±先艘虺鲈汉笊鐓^(qū)隨訪缺失，血糖驟升引發(fā)酮癥酸中毒；一位高血壓患者因家庭醫(yī)生與?？漆t(yī)生信息不通，重復檢查加重經(jīng)濟負擔……這些案例深刻揭示：慢病管理不是“一錘子買賣”，而是需要從預防、治療、康復到長期照護的無縫銜接。社區(qū)作為健康服務的“最后一公里”，其連續(xù)性照護服務的質(zhì)量直接關(guān)系到慢病患者的健康結(jié)局與生活質(zhì)量。##一、引言：社區(qū)慢病連續(xù)性照護的時代背景與核心要義本文基于對國內(nèi)外慢病管理理論與實踐的梳理，結(jié)合我國基層醫(yī)療實際，從理論內(nèi)涵、現(xiàn)實困境、模式構(gòu)建、實踐案例及未來展望五個維度，系統(tǒng)探索社區(qū)慢病連續(xù)性照護服務模式的優(yōu)化路徑，以期為基層醫(yī)療從業(yè)者提供可借鑒的思路，為推動健康服務從“以治病為中心”向“以健康為中心”轉(zhuǎn)變貢獻實踐智慧。##二、社區(qū)慢病連續(xù)性照護的理論內(nèi)涵與價值定位###（一）連續(xù)性照護的核心維度連續(xù)性照護（ContinuityofCare）并非單一服務環(huán)節(jié)，而是涵蓋“時間-內(nèi)容-關(guān)系-管理”四個維度的系統(tǒng)性服務框架。從時間維度看，需覆蓋慢病發(fā)生發(fā)展的全周期，從高危人群篩查、早期干預到急性期治療、穩(wěn)定期康復、長期照護乃至臨終關(guān)懷；從內(nèi)容維度看，需整合醫(yī)療、護理、康復、心理、社會支持等多要素服務，滿足患者生理、心理及社會功能需求；從關(guān)系維度看，強調(diào)醫(yī)患/護患間信任關(guān)系的建立與維護，通過固定服務團隊實現(xiàn)“熟人式”照護；從管理維度看，需打通機構(gòu)間、部門間數(shù)據(jù)壁壘，實現(xiàn)患者信息的“一檔貫通”與服務的“閉環(huán)管理”。##二、社區(qū)慢病連續(xù)性照護的理論內(nèi)涵與價值定位世界衛(wèi)生組織（WHO）在《慢性健康照護框架》中明確提出，連續(xù)性照護是提升慢病管理效能的基石，其核心在于“讓患者在需要時，獲得正確的人、在正確的時間、提供正確的服務”。這一理念在社區(qū)場景中更具實踐意義——社區(qū)是居民生活的“熟人社會”，也是健康服務的“網(wǎng)底單元”，唯有實現(xiàn)服務的連續(xù)性，才能將慢病管理的“關(guān)口前移”，有效預防并發(fā)癥、降低致殘率、死亡率。###（二）社區(qū)在連續(xù)性照護中的獨特優(yōu)勢相較于大型醫(yī)院，社區(qū)在慢病連續(xù)性照護中具有三方面不可替代的優(yōu)勢：一是地理可及性，社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)“15分鐘服務圈”的布局，使居民能就近獲得基本醫(yī)療與健康服務；二是關(guān)系穩(wěn)定性，家庭醫(yī)生簽約服務制度下，全科醫(yī)生與居民建立長期契約關(guān)系，更了解患者的家庭環(huán)境、生活習慣及健康需求；三是服務整合性，社區(qū)作為連接醫(yī)院、家庭與社會資源的“樞紐”，可協(xié)調(diào)公共衛(wèi)生、養(yǎng)老、社工等力量，提供“醫(yī)防融合”“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的綜合服務。##二、社區(qū)慢病連續(xù)性照護的理論內(nèi)涵與價值定位以筆者所在的上海市某社區(qū)衛(wèi)生服務中心為例，通過10年家庭醫(yī)生簽約服務實踐，轄區(qū)高血壓、糖尿病患者規(guī)范管理率分別從2013年的65%、58%提升至2023年的89%、82%，并發(fā)癥發(fā)生率下降30%以上。這一數(shù)據(jù)印證了社區(qū)在連續(xù)性照護中的“健康守門人”作用——當醫(yī)療服務從醫(yī)院“下沉”到社區(qū)，從“被動治療”轉(zhuǎn)向“主動管理”，慢病防控的效能方能真正釋放。##三、當前社區(qū)慢病連續(xù)性照護的現(xiàn)實困境與挑戰(zhàn)盡管社區(qū)慢病連續(xù)性照護的重要性已成為共識，但在實踐中仍面臨多重瓶頸，制約著服務質(zhì)量的提升。結(jié)合基層調(diào)研與行業(yè)觀察，這些困境可歸納為“四大矛盾”。###（一）服務供給與需求增長的矛盾：資源不足與配置失衡并存一方面，慢病患者數(shù)量激增與社區(qū)醫(yī)療資源短缺的矛盾突出。我國社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)普遍存在“人員少、設(shè)備舊、能力弱”的問題：全科醫(yī)生數(shù)量缺口達20萬人，每萬人口全科醫(yī)生數(shù)僅為2.9人（低于世界衛(wèi)生組織建議的5人標準）；部分偏遠社區(qū)仍缺乏動態(tài)血糖監(jiān)測、肺功能檢測等基本設(shè)備，難以滿足慢病精細化管理的需求。另一方面，資源配置“重醫(yī)輕防”“重治輕管”現(xiàn)象普遍。社區(qū)醫(yī)院80%以上的醫(yī)療資源用于疾病診療，而健康宣教、高危篩查、康復指導等預防性服務投入不足，導致“治不勝治”的惡性循環(huán)。###（二）服務碎片化與連續(xù)性需求的矛盾：主體分割與信息孤島并存##三、當前社區(qū)慢病連續(xù)性照護的現(xiàn)實困境與挑戰(zhàn)慢病管理涉及基層醫(yī)療機構(gòu)、二三級醫(yī)院、公共衛(wèi)生機構(gòu)、養(yǎng)老機構(gòu)等多個主體，但目前“各自為政”的現(xiàn)象嚴重。例如，患者出院后，醫(yī)院病歷無法實時同步至社區(qū)，家庭醫(yī)生不了解患者的治療方案與用藥史；公共衛(wèi)生機構(gòu)的慢病監(jiān)測數(shù)據(jù)與醫(yī)療機構(gòu)的臨床數(shù)據(jù)未互聯(lián)互通，導致“篩查-干預-隨訪”鏈條斷裂。信息孤島直接造成服務重復、效率低下：一位糖尿病患者可能因社區(qū)無法獲取住院期間的胰島素劑量調(diào)整記錄，被迫重復檢查，甚至引發(fā)用藥錯誤。###（三）服務能力與患者需求的矛盾：專業(yè)短板與個體差異并存社區(qū)醫(yī)療團隊的專業(yè)能力與慢病患者的多元化需求存在顯著差距。一方面，全科醫(yī)生“專而不精”，對糖尿病足、慢性腎病并發(fā)癥等復雜病例的處理能力不足，部分社區(qū)醫(yī)生坦言“遇到并發(fā)癥還是建議患者去大醫(yī)院”；另一方面，患者需求日益?zhèn)€性化、多元化，老年慢病患者合并多種疾?。础肮膊　保?，需要多學科團隊協(xié)作，但社區(qū)普遍缺乏藥師、營養(yǎng)師、心理咨詢師等專業(yè)人才，難以提供“一人一策”的精準照護。##三、當前社區(qū)慢病連續(xù)性照護的現(xiàn)實困境與挑戰(zhàn)###（四）政策支持與可持續(xù)發(fā)展的矛盾：激勵不足與機制缺位并存盡管國家層面出臺《關(guān)于推進家庭醫(yī)生簽約服務的指導意見》等政策文件，但社區(qū)慢病連續(xù)性照護仍面臨“政策落地難”問題。一是醫(yī)保支付方式改革滯后，多數(shù)地區(qū)仍按“項目付費”結(jié)算，對家庭醫(yī)生簽約服務、健康管理等服務缺乏合理支付標準，導致“簽而不約”“約而不服務”；二是績效考核機制不健全，社區(qū)醫(yī)務人員薪酬與服務質(zhì)量、健康結(jié)果掛鉤不緊密，缺乏主動提供連續(xù)性服務的動力；三是社會力量參與不足，市場化健康服務機構(gòu)與社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)同機制尚未建立，難以形成多元供給格局。##四、社區(qū)慢病連續(xù)性照護服務模式的構(gòu)建路徑破解上述困境，需要從理念、機制、技術(shù)、人才四個維度系統(tǒng)重構(gòu)社區(qū)慢病連續(xù)性照護服務模式，構(gòu)建“以人為中心、以社區(qū)為平臺、以信息化為支撐、以多協(xié)同為保障”的一體化服務體系。###（一）理念革新：樹立“全周期健康管理”的服務導向推動服務模式從“疾病治療”向“健康管理”轉(zhuǎn)變，核心是建立“預防-篩查-診斷-治療-康復-長期照護”的全流程服務鏈。具體而言：-前端預防：針對高血壓、糖尿病等高危人群，開展“三高共管”篩查，利用社區(qū)健康講座、家庭醫(yī)生入戶等方式普及健康生活方式，降低發(fā)病風險；-中期管理：對確診患者實施“分類管理”，如將糖尿病患者分為“血糖控制穩(wěn)定”“血糖控制不穩(wěn)定”“有并發(fā)癥風險”三類，分別制定隨訪頻率與干預方案；-后期照護：對失能、半失能老人，鏈接養(yǎng)老機構(gòu)、居家照護服務，提供“醫(yī)療+護理+生活照料”的整合服務，實現(xiàn)“醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)”相結(jié)合。###（二）機制創(chuàng)新：構(gòu)建“多主體協(xié)同”的整合型服務體系###（一）理念革新：樹立“全周期健康管理”的服務導向打破機構(gòu)壁壘，建立“基層醫(yī)療機構(gòu)為網(wǎng)底、二三級醫(yī)院為支撐、公共衛(wèi)生機構(gòu)為后盾、社會力量為補充”的協(xié)同網(wǎng)絡：-醫(yī)聯(lián)體深度協(xié)作：推動二三級醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務中心建立“專家下沉、雙向轉(zhuǎn)診、結(jié)果互認”機制，例如三甲醫(yī)院每周派?？漆t(yī)生到社區(qū)坐診，社區(qū)醫(yī)院可通過綠色通道將急危重癥患者轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院，轉(zhuǎn)診后患者的診療信息實時同步；-公衛(wèi)醫(yī)療融合：落實“基本公共衛(wèi)生服務項目”，將家庭醫(yī)生簽約服務與慢病管理深度融合，例如社區(qū)醫(yī)生在為高血壓患者建立健康檔案時，同步納入公共衛(wèi)生服務要求的隨訪記錄，實現(xiàn)“一檔雙用”；-社會力量參與：引入社工組織、志愿者團隊，為慢病患者提供心理疏導、健康陪伴、用藥提醒等服務，彌補專業(yè)醫(yī)療資源的不足。###（一）理念革新：樹立“全周期健康管理”的服務導向###（三）技術(shù)賦能：打造“智慧化”的信息管理平臺以“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”為支撐，建設(shè)區(qū)域慢病信息管理平臺，實現(xiàn)數(shù)據(jù)互通與服務協(xié)同：-電子健康檔案動態(tài)化：整合居民在各醫(yī)療機構(gòu)的診療數(shù)據(jù)、公共衛(wèi)生服務數(shù)據(jù)、智能設(shè)備監(jiān)測數(shù)據(jù)（如血壓、血糖、運動步數(shù)等），形成“一人一檔”的動態(tài)健康檔案，社區(qū)醫(yī)生可通過平臺實時掌握患者健康狀況；-遠程醫(yī)療常態(tài)化：利用5G、物聯(lián)網(wǎng)等技術(shù)，開展遠程會診、遠程心電監(jiān)測、遠程超聲等服務，使社區(qū)患者能在家門口享受三甲醫(yī)院的醫(yī)療資源；-人工智能輔助決策：開發(fā)慢病管理AI系統(tǒng)，通過大數(shù)據(jù)分析預測并發(fā)癥風險，例如對糖尿病患者，系統(tǒng)可根據(jù)其血糖波動趨勢自動提醒醫(yī)生調(diào)整用藥方案，提升管理的精準性。###（四）人才強基：建設(shè)“高素質(zhì)”的社區(qū)醫(yī)療團隊###（一）理念革新：樹立“全周期健康管理”的服務導向提升社區(qū)慢病連續(xù)性照護能力，關(guān)鍵在人才：-強化全科醫(yī)生培養(yǎng)：通過“5+3”全科醫(yī)生規(guī)范化培訓、基層骨干醫(yī)生進修等方式，提升社區(qū)醫(yī)生處理常見慢病及并發(fā)癥的能力；-組建多學科團隊（MDT）：以家庭醫(yī)生為核心，聯(lián)合社區(qū)護士、公衛(wèi)醫(yī)師、藥師、營養(yǎng)師、心理咨詢師等，組建“1+X”服務團隊，為患者提供“一站式”服務；-完善激勵機制：將家庭醫(yī)生簽約服務質(zhì)量、患者健康改善情況納入績效考核，提高基層醫(yī)務人員的薪酬待遇，增強職業(yè)認同感。##五、實踐案例與經(jīng)驗啟示：從“試點探索”到“模式推廣”###（一）上海：“1+1+1”簽約服務模式——構(gòu)建“三醫(yī)聯(lián)動”連續(xù)性照護體系上海市自2015年起推行“1+1+1”組合式簽約服務（即1家社區(qū)衛(wèi)生服務中心+1家區(qū)級醫(yī)院+1家市級醫(yī)院），居民簽約后可優(yōu)先選擇基層首診，享受轉(zhuǎn)診綠色通道、用藥銜接等便利。以靜安區(qū)某社區(qū)衛(wèi)生服務中心為例，通過“三甲醫(yī)院專家定期下沉+社區(qū)家庭醫(yī)生日常管理+智能平臺動態(tài)監(jiān)測”的模式，轄區(qū)高血壓患者控制率從68%提升至85%，住院人次下降22%。其核心經(jīng)驗在于：醫(yī)保政策支撐（簽約居民在基層就診醫(yī)保報銷比例提高10%）、信息平臺互通（三甲醫(yī)院檢查結(jié)果在社區(qū)可直接調(diào)閱）、家庭醫(yī)生責任制（每位患者固定1名家庭醫(yī)生負責全程管理）。###（二）杭州：“三師共管”模式——破解專業(yè)能力不足難題##五、實踐案例與經(jīng)驗啟示：從“試點探索”到“模式推廣”杭州市在慢病管理中創(chuàng)新“?？漆t(yī)師+全科醫(yī)師+健康管理師”的“三師共管”模式：?？漆t(yī)師（來自二三級醫(yī)院）負責制定診療方案并指導全科醫(yī)師，全科醫(yī)師負責日常診療與隨訪，健康管理師負責生活方式干預與健康教育。該模式在拱墅區(qū)試點3年來，糖尿病患者血糖達標率提升28%，患者滿意度達92%。啟示在于：通過“傳幫帶”提升社區(qū)醫(yī)生專業(yè)能力，明確分工責任，強化團隊協(xié)作，實現(xiàn)了“大醫(yī)院強技術(shù)、社區(qū)醫(yī)院強管理”的優(yōu)勢互補。###（三）成都：“智慧家醫(yī)”平臺——推動服務從“被動響應”到“主動管理”成都市利用“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)打造“智慧家醫(yī)”平臺，居民可通過手機APP簽約家庭醫(yī)生、查詢健康檔案、預約上門服務，平臺還能根據(jù)健康數(shù)據(jù)自動生成個性化健康建議。成華區(qū)某社區(qū)通過該平臺為老年慢病患者提供“智能手環(huán)監(jiān)測+家庭醫(yī)生上門”服務，使慢性病急診發(fā)生率下降35%。其成功關(guān)鍵在于：以患者需求為導向設(shè)計服務功能，利用智能設(shè)備實現(xiàn)實時監(jiān)測，通過數(shù)據(jù)驅(qū)動主動干預，讓慢病管理更精準、更便捷。##五、實踐案例與經(jīng)驗啟示：從“試點探索”到“模式推廣”##六、挑戰(zhàn)與未來展望：邁向“有溫度、高質(zhì)量”的連續(xù)性照護盡管各地已探索出多種社區(qū)慢病連續(xù)性照護模式，但在推廣中仍面臨基層人才流失、居民健康素養(yǎng)差異、區(qū)域發(fā)展不平衡等挑戰(zhàn)。未來，需從三方面著力：###（一）強化政策保障，完善激勵機制建議將慢病連續(xù)性照護納入地方政府績效考核，加大財政投入，改善社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)硬件設(shè)施；深化醫(yī)保支付方式改革，推行“按人頭付費”“按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費”等復合支付方式，激勵社區(qū)主動提供預防性服務；建立家庭醫(yī)生簽約服務“有償簽約+個性化服務包”模式，通過合理定價提升服務可持續(xù)性。###（二）關(guān)注個體差異，推進精準照護針對老年患者“共病多、功能狀態(tài)差”的特點，開發(fā)“共病管理指南”，整合用藥、康復、護理等服務；針對年輕患者“工作忙、依從性低”的特點，利用短視頻、社交媒體等開展健康科普，提供“線上咨詢+線下隨訪”的靈活服務；針對特殊人群（如低收入、殘疾患者），鏈接社會救助資源，提供“醫(yī)療+救助”的兜底服務。###（三）推動醫(yī)防融合，構(gòu)建健康共同體###（一）強化政策保障，完善激勵機制將慢病連續(xù)性照護與健康中國行動深度融合，推動社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)從“醫(yī)療型”向“健康型”轉(zhuǎn)變；加強居民健康素養(yǎng)教育，引導患者主動參與健康管理，形成“醫(yī)生指導+患者自律”的良性互動；通過“健康社區(qū)”建設(shè)，營造支持性環(huán)境，如建設(shè)社區(qū)健康小屋、組織健康步道、開展健康食堂等，讓健康生活成為社區(qū)共識。##七、結(jié)語：回歸“以人為本”的健康服務初心社區(qū)慢病連續(xù)性照護的探索，本質(zhì)上是對“健康”本質(zhì)的回歸——健康不僅是沒有疾病，更是身體、心理與社會的完好狀態(tài)。從患者視