結(jié)直腸癌術(shù)后遲發(fā)性出血患者血管造影栓塞方案演講人01結(jié)直腸癌術(shù)后遲發(fā)性出血患者血管造影栓塞方案02引言：結(jié)直腸癌術(shù)后遲發(fā)性出血的臨床挑戰(zhàn)與介入治療的價(jià)值引言：結(jié)直腸癌術(shù)后遲發(fā)性出血的臨床挑戰(zhàn)與介入治療的價(jià)值在結(jié)直腸癌的臨床診療工作中，術(shù)后并發(fā)癥的防治始終是決定患者預(yù)后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。其中，術(shù)后遲發(fā)性出血（delayedpostoperativehemorrhage）作為一項(xiàng)潛在致命的并發(fā)癥，因其隱匿起病、進(jìn)展迅速、處理難度大等特點(diǎn)，一直是外科與介入科醫(yī)師共同關(guān)注的焦點(diǎn)。所謂“遲發(fā)性出血”，通常指術(shù)后24小時(shí)后發(fā)生的腹腔內(nèi)或消化道出血，可表現(xiàn)為腹腔內(nèi)積血、便血、嘔血或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等癥狀，其發(fā)生率約為1%-3%，但病死率可高達(dá)10%-20%[1]。在我的臨床實(shí)踐中，曾接診過(guò)一例68歲男性患者，行乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)第5天突發(fā)大量血便，血紅蛋白從術(shù)前的115g/L驟降至62g/L，經(jīng)快速補(bǔ)液、輸血等保守治療無(wú)效后，緊急行血管造影檢查，發(fā)現(xiàn)術(shù)中結(jié)扎的乙狀結(jié)腸動(dòng)脈斷端形成假性動(dòng)脈瘤，破裂后引發(fā)活動(dòng)性出血。最終，通過(guò)微導(dǎo)管超選栓塞責(zé)任血管，患者出血停止，轉(zhuǎn)危為安。這一病例讓我深刻體會(huì)到：對(duì)于結(jié)直腸癌術(shù)后遲發(fā)性出血，早期識(shí)別、精準(zhǔn)診斷及及時(shí)介入栓塞治療，是挽救患者生命、降低并發(fā)癥發(fā)生率的核心策略。引言：結(jié)直腸癌術(shù)后遲發(fā)性出血的臨床挑戰(zhàn)與介入治療的價(jià)值血管造影栓塞術(shù)（transcatheterarterialembolization，TAE）作為微創(chuàng)治療的重要手段，憑借其創(chuàng)傷小、止血迅速、可重復(fù)性等優(yōu)勢(shì)，已成為術(shù)后遲發(fā)性出血的一線治療方案[2]。與外科手術(shù)探查相比，TAE避免了二次手術(shù)的創(chuàng)傷，尤其對(duì)于高齡、合并基礎(chǔ)疾病或因腫瘤復(fù)發(fā)、腹腔粘連導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)紊亂的患者，其優(yōu)勢(shì)更為突出。然而，栓塞治療的成敗并非偶然，它依賴于對(duì)出血病因的精準(zhǔn)判斷、對(duì)靶血管的精細(xì)解剖、對(duì)栓塞材料的合理選擇，以及對(duì)術(shù)中突發(fā)狀況的及時(shí)應(yīng)對(duì)。本文將結(jié)合臨床實(shí)踐與最新研究，從疾病概述、術(shù)前評(píng)估、栓塞方案制定、術(shù)中管理到術(shù)后隨訪，系統(tǒng)闡述結(jié)直腸癌術(shù)后遲發(fā)性出血患者血管造影栓塞的規(guī)范化策略，旨在為臨床醫(yī)師提供一套兼具理論深度與實(shí)踐指導(dǎo)意義的操作框架。03結(jié)直腸癌術(shù)后遲發(fā)性出血的疾病概述定義與分型嚴(yán)格定義上，結(jié)直腸癌術(shù)后遲發(fā)性出血是指結(jié)直腸癌根治性或姑息性手術(shù)后24小時(shí)以上，因各種因素導(dǎo)致的腹腔內(nèi)、消化道或吻合口出血，臨床表現(xiàn)包括：①腹腔內(nèi)出血：表現(xiàn)為腹脹、腹痛、心率增快、血壓下降、腹腔引流管引流出鮮紅色血液或血性液體；②消化道出血：表現(xiàn)為嘔血（多為高位出血）、黑便或鮮血便（多為低位出血），伴血紅蛋白進(jìn)行性下降；③吻合口出血：多發(fā)生在術(shù)后1-2周，表現(xiàn)為從吻合口滲出血液，可伴發(fā)熱、腹膜刺激征等[3]。根據(jù)出血部位，可分為：①動(dòng)脈性出血：如腸系膜動(dòng)脈分支破裂、假性動(dòng)脈瘤形成，出血速度快、兇險(xiǎn)，常導(dǎo)致失血性休克；②靜脈性出血：如腸系膜靜脈分支破裂，出血速度較慢，但易形成腹腔內(nèi)血腫；③吻合口相關(guān)出血：包括吻合口裂開(kāi)、吻合口縫線脫落、吻合口黏膜壞死等，可合并感染；④腫瘤相關(guān)出血：如腫瘤復(fù)發(fā)侵犯血管或吻合口復(fù)發(fā)，多見(jiàn)于術(shù)后6個(gè)月以上[4]。流行病學(xué)與危險(xiǎn)因素1文獻(xiàn)報(bào)道，結(jié)直腸癌術(shù)后遲發(fā)性出血的發(fā)生率約為1%-3%，其中動(dòng)脈性出血占比約60%-70%，靜脈性出血占20%-30%，吻合口出血及其他原因占10%-15%[5]。危險(xiǎn)因素可歸納為三類：21.患者相關(guān)因素：高齡（>65歲）、合并高血壓、糖尿病、凝血功能障礙（如服用抗凝藥物、肝硬化等）、營(yíng)養(yǎng)不良（低蛋白血癥導(dǎo)致吻合口愈合不良）；32.手術(shù)相關(guān)因素：手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)（>4小時(shí)）、術(shù)中出血量大（>500ml）、手術(shù)方式（如Miles術(shù)比Dixon術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)更高）、吻合口張力過(guò)大、術(shù)中血管處理不當(dāng)（如結(jié)扎不徹底、電凝過(guò)度導(dǎo)致血管壁壞死）；43.術(shù)后相關(guān)因素：吻合口瘺（繼發(fā)出血）、腹腔感染（侵蝕血管壁）、早期下床活動(dòng)或劇烈咳嗽導(dǎo)致腹壓升高、放療或靶向治療（如貝伐珠單抗）增加血管脆性[6]。病理生理機(jī)制術(shù)后遲發(fā)性出血的核心病理生理機(jī)制是血管壁完整性破壞。動(dòng)脈性出血多因術(shù)中結(jié)扎線脫落、電凝或超聲刀熱損傷導(dǎo)致動(dòng)脈壁延遲壞死，形成假性動(dòng)脈瘤；或因腫瘤復(fù)發(fā)侵犯動(dòng)脈壁，使其彈性下降、破裂風(fēng)險(xiǎn)增加[7]。靜脈性出血?jiǎng)t多因靜脈壓力較低，出血速度較慢，易形成血腫壓迫止血，但若抗凝治療不當(dāng)，可引發(fā)遲發(fā)性活動(dòng)性出血。吻合口出血的機(jī)制更為復(fù)雜：一方面，吻合口愈合過(guò)程中缺血缺氧導(dǎo)致黏膜壞死、脫落；另一方面，吻合口瘺引發(fā)的感染可腐蝕血管壁，形成“感染性動(dòng)脈瘤”，最終破裂出血[8]。值得注意的是，放療后的血管可出現(xiàn)“放射性血管炎”，表現(xiàn)為血管壁增厚、管腔狹窄、脆性增加，術(shù)后3-6個(gè)月內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)顯著升高[9]。臨床表現(xiàn)與診斷臨床表現(xiàn)動(dòng)脈性出血起病急驟，患者常突發(fā)劇烈腹痛、腹脹，心率>120次/分、收縮壓<90mmHg，腹腔引流管引流出鮮紅色血液（>100ml/h），或出現(xiàn)嘔血、鮮血便，血紅蛋白進(jìn)行性下降（24小時(shí)下降>20g/L）。靜脈性出血起病較緩，表現(xiàn)為腹脹、漸進(jìn)性貧血，腹腔引流管引流出暗紅色血性液體，可伴發(fā)熱。吻合口出血多表現(xiàn)為便中帶血或鮮血便，伴肛門墜脹感，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)失血性休克[10]。臨床表現(xiàn)與診斷診斷方法（1）實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)顯示血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積進(jìn)行性下降，血小板計(jì)數(shù)異常（如放療后血小板減少），凝血功能（PT、APTT、INR）異常提示凝血障礙；（2）影像學(xué)檢查：-腹部CT平掃+增強(qiáng)：可發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)高密度影（積血）、吻合口周圍滲出、假性動(dòng)脈瘤（表現(xiàn)為類圓形高密度影，增強(qiáng)后強(qiáng)化）等，敏感度約80%-90%[11]；-數(shù)字減影血管造影（DSA）：是診斷術(shù)后遲發(fā)性出血的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可明確出血部位、責(zé)任血管、血流速度及側(cè)支循環(huán)情況，敏感度>95%[12]。典型DSA表現(xiàn)為：①活動(dòng)性出血期：造影劑外溢（extravasation），呈“冒煙”樣改變；②假性動(dòng)脈瘤期：動(dòng)脈瘤形成，造影劑滯留；③動(dòng)靜脈瘺期：靜脈早期顯影。（3）急診胃鏡/腸鏡：適用于消化道出血患者，可明確出血是否來(lái)源于吻合口，并可在內(nèi)鏡下止血（如鈦夾注射），但對(duì)腹腔內(nèi)出血或動(dòng)脈性出血的診斷價(jià)值有限[13]。04血管造影栓塞治療的術(shù)前評(píng)估適應(yīng)癥與禁忌癥適應(yīng)癥STEP5STEP4STEP3STEP2STEP1血管造影栓塞術(shù)是結(jié)直腸癌術(shù)后遲發(fā)性出血的首線治療手段，其適應(yīng)癥包括：（1）活動(dòng)性出血：DSA證實(shí)有造影劑外溢（>1ml/min），或CTA提示假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺；（2）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定：經(jīng)快速補(bǔ)液、輸血后仍存在心率增快、血壓下降，提示出血量較大（>血容量的20%）；（3）保守治療無(wú)效：內(nèi)科止血藥物（如止血敏、氨甲環(huán)酸）、輸血等治療24小時(shí)內(nèi)仍持續(xù)出血；（4）外科手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)患者：高齡（>80歲）、合并嚴(yán)重心肺疾病、腫瘤晚期或腹腔廣泛粘連，無(wú)法耐受二次手術(shù)[14]。適應(yīng)癥與禁忌癥禁忌癥絕對(duì)禁忌癥較少，主要包括：（1）嚴(yán)重凝血功能障礙：INR>1.5、PLT<50×10^9/L，且無(wú)法通過(guò)輸血、糾正凝血功能改善；（2）多器官功能衰竭：如急性腎功能衰竭（Cr>265μmol/L）、肝功能衰竭（Child-PughC級(jí)），預(yù)期生存期<24小時(shí)；（3）對(duì)比劑過(guò)敏：既往有嚴(yán)重碘對(duì)比劑過(guò)敏史，且無(wú)法使用非離子型對(duì)比劑替代；（4）廣泛腸管缺血壞死：CT或DSA提示腸管黏膜中斷、腸壁增厚強(qiáng)化，提示已發(fā)生腸梗死，需急診手術(shù)切除[15]。相對(duì)禁忌癥包括：①患者一般狀況極差（ECOG評(píng)分>3分）；②出血原因不明，高度懷疑腫瘤廣泛侵犯腸系膜根部血管（可能導(dǎo)致栓塞后腸壞死）；③既往有多次腹部手術(shù)史，腹腔粘連嚴(yán)重，導(dǎo)管無(wú)法超選至靶血管[16]?；颊邷?zhǔn)備與知情同意患者準(zhǔn)備（1）生命體征穩(wěn)定：術(shù)前需建立兩條靜脈通路，快速補(bǔ)液（晶體液+膠體液），維持收縮壓>90mmHg、心率<100次/分，必要時(shí)輸紅細(xì)胞懸液（Hb<70g/L時(shí)立即輸注，70-90g/L根據(jù)患者情況決定）；（2）完善術(shù)前檢查：血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)，心電圖及胸部X線片（評(píng)估心肺功能）；（3）禁食水與腸道準(zhǔn)備：擬行栓塞治療的患者需禁食水4-6小時(shí)，避免術(shù)中嘔吐誤吸；若考慮出血來(lái)源于下消化道（如直腸吻合口），可術(shù)前清潔灌腸，減少腸道內(nèi)糞便對(duì)造影的干擾；（4）藥物準(zhǔn)備：術(shù)前30分鐘預(yù)防性使用抗生素（如頭孢呋辛鈉1.5g靜脈滴注），預(yù)防感染；備好對(duì)比劑（碘海醇）、栓塞材料（彈簧圈、明膠海綿等）、搶救藥品（多巴胺、腎上腺素等）[17]?；颊邷?zhǔn)備與知情同意知情同意術(shù)前需與患者及家屬充分溝通，告知以下內(nèi)容：①血管造影栓塞的必要性（明確出血部位、快速止血）；②可能的風(fēng)險(xiǎn)（如栓塞后綜合征、異位栓塞、腸缺血、穿刺部位血腫等）；③替代方案（外科手術(shù)探查、保守治療）；④預(yù)期效果（成功率約80%-95%，再出血率約5%-15%）[18]。簽署知情同意書(shū)時(shí)，需確?；颊呋蚣覍賹?duì)治療風(fēng)險(xiǎn)有充分理解，避免醫(yī)療糾紛。影像學(xué)評(píng)估與靶血管定位術(shù)前CTA評(píng)估對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定的患者，術(shù)前可行CTA檢查，初步明確出血部位及責(zé)任血管。CTA的優(yōu)勢(shì)在于：①無(wú)創(chuàng)，可快速完成掃描；②三維重建（如VR、MIP）可清晰顯示腸系膜動(dòng)脈、靜脈的解剖走行、變異及側(cè)支循環(huán)；③可區(qū)分活動(dòng)性出血（對(duì)比劑外溢）與慢性血腫（高密度影伴環(huán)狀強(qiáng)化）[19]。例如，對(duì)于乙狀結(jié)腸癌術(shù)后患者，CTA若顯示直腸上動(dòng)脈分支對(duì)比劑外溢，提示責(zé)任血管為直腸上動(dòng)脈；若顯示乙狀結(jié)腸動(dòng)脈斷端類圓形強(qiáng)化，提示假性動(dòng)脈瘤形成。影像學(xué)評(píng)估與靶血管定位DSA術(shù)中定位DSA是術(shù)中診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，需采用多體位投照（正位、斜位）以明確出血部位。具體步驟如下：（1）腹主動(dòng)脈造影：先行腹主動(dòng)脈造影（對(duì)比劑15-20ml，流速5-6ml/s），觀察腸系膜上動(dòng)脈（SMA）、腸系膜下動(dòng)脈（IMA）顯影情況，排除腹主動(dòng)脈-腸系膜動(dòng)脈主干出血；（2）選擇性腸系膜動(dòng)脈造影：根據(jù)CTA提示或出血部位，選擇插入SMA或IMA導(dǎo)管（通常使用5FCobra或Yashiro導(dǎo)管），行超選擇性造影（對(duì)比劑5-10ml，流速3-4ml/s）；（3）微導(dǎo)管超選：若導(dǎo)管無(wú)法直接進(jìn)入靶血管分支，需更換微導(dǎo)管（如微導(dǎo)管、Headway導(dǎo)管），在導(dǎo)絲（0.018英寸或0.035英寸）輔助下超選至出血責(zé)任血管遠(yuǎn)端（盡量靠近出血灶，距離<2cm）；影像學(xué)評(píng)估與靶血管定位DSA術(shù)中定位（4）多體位造影確認(rèn)：行正位、左前斜位（30-45）造影，避免因血管重疊導(dǎo)致漏診，確認(rèn)“造影劑外溢”或“假性動(dòng)脈瘤”等出血征象[20]。05血管造影栓塞方案的制定與實(shí)施栓塞材料的選擇栓塞材料的選擇是栓塞治療的核心，需根據(jù)出血病因、血管直徑、血流速度及側(cè)支循環(huán)情況綜合決定。目前臨床常用的栓塞材料包括以下幾類：栓塞材料的選擇固體顆粒材料（1）明膠海綿（Gelfoam）：是一種可吸收的栓塞材料，由豬皮明膠制成，可制成條狀（1mm×1mm×10mm）或顆粒狀（250-710μm）。其栓塞機(jī)制是機(jī)械性阻塞血管，并在2-4周內(nèi)被吸收，血管再通率高（約30%-50%）。適用于：①中-小動(dòng)脈（直徑1-3mm）出血，如腸系膜動(dòng)脈分支滲出；②血流速度較慢的出血；③作為輔助栓塞材料，配合彈簧圈使用[21]。（2）聚乙烯醇（PVA顆粒）：是一種不可吸收的合成材料，顆粒直徑（150-1000μm）可調(diào)，其栓塞機(jī)制是機(jī)械性阻塞血管，并誘導(dǎo)血栓形成。適用于：①末梢小動(dòng)脈（直徑<2mm）出血；②需永久栓塞的情況，如假性動(dòng)脈瘤。缺點(diǎn)是易導(dǎo)致血管永久閉塞，側(cè)支循環(huán)建立困難[22]。栓塞材料的選擇彈簧圈（Coils）彈簧圈是由鉑鎢合金絲制成，呈螺旋狀，通過(guò)推送器釋放，其栓塞機(jī)制是機(jī)械性填充血管腔，形成血栓閉塞血管。根據(jù)直徑（2-10mm）、長(zhǎng)度（5-20cm）、形狀（螺旋形、籃筐形）分為多種類型。適用于：①較大動(dòng)脈（直徑>3mm）出血，如腸系膜上動(dòng)脈主干、IMA主干；②假性動(dòng)脈瘤（需栓塞瘤頸及瘤體）；③血流速度快的活動(dòng)性出血[23]。優(yōu)點(diǎn)是定位準(zhǔn)確、栓塞徹底，不易移位；缺點(diǎn)是價(jià)格較高，可能導(dǎo)致血管永久閉塞。栓塞材料的選擇液體栓塞劑（1）N-丁基-2-氰基丙烯酸酯（NBCA）：是一種快速固化的液體膠，與血液接觸后5-30秒內(nèi)聚合成固態(tài)，栓塞機(jī)制是永久性閉塞血管。適用于：①微小動(dòng)脈（直徑<1mm）滲出；②動(dòng)靜脈瘺；③常規(guī)材料栓塞失敗的情況。缺點(diǎn)是操作難度高，需精確控制濃度（25%-50%）與注射速度，避免異位栓塞[24]。（2）Onyx膠：是由乙烯-乙烯醇共聚物（EVOH）、二甲基亞砜（DMSO）和懸浮顆粒（鉭粉）組成的液體栓塞劑，緩慢注入后形成“鑄型”栓塞，適用于動(dòng)靜脈瘺或復(fù)雜出血。缺點(diǎn)是DMSO對(duì)血管壁有刺激，需使用專用導(dǎo)管[25]。栓塞材料的選擇復(fù)合栓塞材料為提高栓塞效果，常聯(lián)合使用多種材料，如“彈簧圈+明膠海綿”：先用彈簧圈栓塞靶血管主干，減慢血流速度，再用明膠海綿顆粒栓塞末梢分支，既防止反流，又減少側(cè)支循環(huán)再通風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于假性動(dòng)脈瘤，可采用“彈簧圈+NBCA”方案：先用彈簧圈填塞瘤體，再用NBCA封閉瘤頸，降低復(fù)發(fā)率[26]。不同病因的栓塞策略動(dòng)脈性活動(dòng)性出血（1）造影劑外溢型：DSA表現(xiàn)為“冒煙”樣對(duì)比劑外溢，提示活動(dòng)性出血（出血量>1ml/min）。栓塞策略是：①超選至責(zé)任血管遠(yuǎn)端（距離出血灶<2cm）；②使用明膠海綿顆粒（250-710μm）或PVA顆粒（355-500μm）栓塞，避免使用液體栓塞劑（易導(dǎo)致異位栓塞）；③若血流速度快，先用彈簧圈栓塞近端，減慢血流后再用顆粒栓塞[27]。（2）假性動(dòng)脈瘤型：DSA表現(xiàn)為類圓形、囊狀對(duì)比劑滯留，動(dòng)脈期顯影，靜脈期排空。栓塞策略是：①若瘤頸窄（<5mm），可直接用彈簧圈填塞瘤體，直至瘤內(nèi)無(wú)對(duì)比劑滯留；②若瘤頸寬（>5mm），需先置入微導(dǎo)管至瘤頸，再用彈簧圈+NBCA栓塞，避免彈簧圈移位；③若假性動(dòng)脈瘤位于腸系膜動(dòng)脈主干，需評(píng)估側(cè)支循環(huán)（如Riolan弓），確保栓塞后腸管血供[28]。不同病因的栓塞策略靜脈性出血靜脈性出血較少見(jiàn)，DSA表現(xiàn)為靜脈期對(duì)比劑外溢，出血速度較慢。栓塞策略是：①盡量選擇明膠海綿（可吸收），避免永久栓塞材料導(dǎo)致靜脈回流障礙；②若出血來(lái)自腸系膜靜脈分支，可使用微導(dǎo)管超選后注入明膠海綿條；③若合并門靜脈高壓，需同時(shí)處理門靜脈高壓病因（如脾功能亢進(jìn)）[29]。不同病因的栓塞策略吻合口出血吻合口出血的病因復(fù)雜，可能是吻合口黏膜壞死、縫線脫落或感染。DSA表現(xiàn)為吻合口周圍小動(dòng)脈滲出。栓塞策略是：①超選至出血責(zé)任血管（如直腸上動(dòng)脈、乙狀結(jié)腸動(dòng)脈）；②使用明膠海綿顆?；騊VA顆粒，避免過(guò)度栓塞導(dǎo)致吻合口缺血；③若合并感染，需先控制感染（抗生素治療），再行栓塞，否則易發(fā)生感染擴(kuò)散[30]。不同病因的栓塞策略腫瘤復(fù)發(fā)相關(guān)出血腫瘤復(fù)發(fā)侵犯血管是術(shù)后遲發(fā)性出血的少見(jiàn)但嚴(yán)重原因，DSA表現(xiàn)為腫瘤血管叢、腫瘤染色及對(duì)比劑外溢。栓塞策略是：①超選至腫瘤供血?jiǎng)用}；②使用永久栓塞材料（如PVA顆粒、彈簧圈），避免復(fù)發(fā)；③若腫瘤廣泛浸潤(rùn)，需結(jié)合動(dòng)脈灌注化療（如5-FU、奧沙利鉑），提高治療效果[31]。栓塞技術(shù)的操作要點(diǎn)導(dǎo)管選擇與超選技巧（1）導(dǎo)管選擇：腸系膜動(dòng)脈主干可使用5FCobra或Yashiro導(dǎo)管，分支血管需使用微導(dǎo)管（如微導(dǎo)管、Headway21/27），微導(dǎo)管頭端柔軟、易塑形，可進(jìn)入迂曲的血管分支[32]。（2）超選技巧：①導(dǎo)絲輔助：使用0.018英寸微導(dǎo)絲（如V18、Transcend）緩慢推進(jìn)，避免血管穿孔；②同軸導(dǎo)管技術(shù)：將微導(dǎo)管通過(guò)5F導(dǎo)管送入靶血管，提高超選成功率；③旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管法：在透視下旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，調(diào)整頭端方向，對(duì)準(zhǔn)靶血管開(kāi)口[33]。栓塞技術(shù)的操作要點(diǎn)栓塞劑的注射方法（1）顆粒材料：用1ml注射器緩慢注入，避免“鑄管”（顆粒聚集導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞）；每次注入后用生理鹽水沖洗導(dǎo)管，防止殘留；栓塞至血流明顯減慢（造影劑滯留）或出血停止即可，避免過(guò)度栓塞[34]。12（3）液體膠：根據(jù)血流速度調(diào)整濃度（血流快用高濃度，慢用低濃度）；緩慢注射（0.1-0.3ml/s），透視下觀察彌散情況，避免流入非靶血管；注射后立即用生理鹽水沖洗導(dǎo)管，防止導(dǎo)管堵塞[36]。3（2）彈簧圈：選擇直徑比靶血管大20%-30%的彈簧圈，確保緊密填塞；釋放前需確認(rèn)彈簧圈位置，避免誤栓非靶血管；若彈簧圈移位，可用抓取器取出或栓塞近端血管[35]。栓塞技術(shù)的操作要點(diǎn)栓塞終點(diǎn)判斷栓塞成功的標(biāo)準(zhǔn)是：①DSA復(fù)查：造影劑外溢消失，假性動(dòng)脈瘤不顯影，腫瘤染色消失；②血流速度減慢：靶血管內(nèi)造影劑滯留時(shí)間延長(zhǎng)；③無(wú)反流：栓塞劑未反流至非靶血管[37]。需注意，過(guò)度栓塞（如完全閉塞腸系膜動(dòng)脈主干）可能導(dǎo)致腸缺血壞死，因此需保留側(cè)支循環(huán)，確保腸管血供。06術(shù)中管理與并發(fā)癥處理術(shù)中生命體征監(jiān)測(cè)術(shù)中需持續(xù)監(jiān)測(cè)患者生命體征，包括心率、血壓、呼吸頻率、血氧飽和度及心電圖變化。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者，需有麻醉科醫(yī)師在場(chǎng)，建立有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)（如橈動(dòng)脈置管），實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)血壓變化。同時(shí)，記錄對(duì)比劑用量（成人一般不超過(guò)300ml），避免對(duì)比劑腎病（CIN）的發(fā)生，尤其是對(duì)于腎功能不全（eGFR<60ml/min）的患者，需使用低滲對(duì)比劑（如碘海醇），并術(shù)后水化治療（生理鹽水1000ml靜脈滴注）[38]。常見(jiàn)并發(fā)癥及處理1.栓塞后綜合征（EmbolizationSyndrome）發(fā)生率約30%-50%，表現(xiàn)為發(fā)熱（37.5-38.5℃）、腹痛、惡心、嘔吐等。機(jī)制是栓塞導(dǎo)致組織缺血壞死，釋放炎性因子。處理方法：①對(duì)癥治療：使用非甾體抗炎藥（如布洛芬）或物理降溫；②補(bǔ)液：維持水電解質(zhì)平衡；③抗生素：若合并感染，可使用廣譜抗生素（如頭孢曲松鈉）[39]。常見(jiàn)并發(fā)癥及處理異位栓塞（EmbolicMigration）發(fā)生率約1%-5%，表現(xiàn)為栓塞劑誤入非靶血管，如腸系膜上動(dòng)脈栓塞導(dǎo)致小腸壞死、下肢動(dòng)脈栓塞導(dǎo)致肢體缺血。預(yù)防措施：①超選至靶血管遠(yuǎn)端；②使用合適大小的栓塞材料（顆粒直徑<靶血管直徑的1/3）；③透視下緩慢注射栓塞劑[40]。處理方法：①若少量誤栓，可觀察（側(cè)支循環(huán)建立）；②若大量誤栓或出現(xiàn)缺血癥狀（如腹痛、肢體蒼白），需急診手術(shù)取栓或血管重建。常見(jiàn)并發(fā)癥及處理腸缺血壞死發(fā)生率約2%-5%，是術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，多因過(guò)度栓塞或誤栓腸系膜動(dòng)脈主干導(dǎo)致。臨床表現(xiàn)：術(shù)后出現(xiàn)劇烈腹痛、腹脹、腸鳴音消失、腹膜刺激征，血常規(guī)示白細(xì)胞升高、中性粒細(xì)胞比例升高，腹部CT示腸管擴(kuò)張、腸壁增厚、積氣。處理方法：①立即急診手術(shù)，切除壞死腸管；②術(shù)后抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持治療[41]。常見(jiàn)并發(fā)癥及處理穿刺部位并發(fā)癥包括穿刺點(diǎn)血腫、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺。發(fā)生率約5%-10%，多因壓迫不當(dāng)或凝血功能障礙導(dǎo)致。預(yù)防措施：①術(shù)后穿刺點(diǎn)壓迫15-20分鐘，再用彈力繃帶加壓包扎；②術(shù)后24小時(shí)內(nèi)避免劇烈活動(dòng)；③對(duì)于抗凝治療患者，可使用血管縫合器（如Angio-Seal）[42]。處理方法：①小血腫：可自行吸收；②大血腫：需穿刺抽吸或手術(shù)切開(kāi)引流；③假性動(dòng)脈瘤：可超聲引導(dǎo)下壓迫或注射凝血酶。07術(shù)后管理與隨訪術(shù)后常規(guī)處理（1）生命體征監(jiān)測(cè)：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)持續(xù)監(jiān)測(cè)心率、血壓、呼吸頻率，每4小時(shí)復(fù)查血常規(guī)、凝血功能，觀察血紅蛋白變化；（2）穿刺部位護(hù)理：保持穿刺點(diǎn)干燥，避免沾水；觀察有無(wú)出血、血腫、肢體遠(yuǎn)端血運(yùn)情況（足背動(dòng)脈搏動(dòng)、皮溫）；（3）飲食與活動(dòng)：術(shù)后禁食水6小時(shí)，若無(wú)腹脹、嘔吐，可逐漸恢復(fù)流質(zhì)、半流質(zhì)飲食；術(shù)后24小時(shí)內(nèi)臥床休息，避免劇烈活動(dòng)；（4）藥物治療：繼續(xù)使用抗生素（24-48小時(shí)），預(yù)防感染；對(duì)于合并高血壓、糖尿病的患者，需控制血壓、血糖；避免使用抗凝藥物（如阿司匹林、華法林），除非有明確適應(yīng)癥（如心房顫動(dòng)）[43]。再出血的預(yù)防與處理再出血是栓塞治療后常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率約5%-15%，多因栓塞材料吸收、側(cè)支循環(huán)建立或原發(fā)病未控制（如腫瘤復(fù)發(fā)）。預(yù)防措施：①選擇合適的栓塞材料（如假性動(dòng)脈瘤用彈簧圈+NBCA）；②徹底栓塞靶血管，避免殘留；③控制原發(fā)?。ㄈ缒[瘤復(fù)發(fā)需化療或放療）[44]。處理方法：①再出血量?。℉b下降>10g/L但無(wú)休克）：可保守治療（止血藥物、輸血）；②再出血量大（Hb<70g/L或休克）：需再次DSA檢查，明確責(zé)任血管后重新栓塞或急診手術(shù)。長(zhǎng)期隨訪長(zhǎng)期隨訪的目的是評(píng)估栓塞效果、監(jiān)測(cè)原發(fā)病復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)期并發(fā)癥。隨訪內(nèi)容包括：（1）臨床癥狀：有無(wú)腹痛、便血、腹脹等癥狀；（2）實(shí)驗(yàn)室檢查：每3個(gè)月復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、CEA（癌胚抗原）、CA19-9（腫瘤標(biāo)志物）；（3）影像學(xué)檢查：術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查腹部CT或CTA，評(píng)估栓塞血管再通情況、腹腔有無(wú)血腫或腫瘤復(fù)發(fā)；術(shù)后1年每6個(gè)月復(fù)查一次；（4）腸鏡檢查：對(duì)于吻合口出血患者，術(shù)后6個(gè)月行腸鏡檢查，評(píng)估吻合口愈合情況及有無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)[45]。08總結(jié)與展望總結(jié)與展望結(jié)直腸癌術(shù)后遲發(fā)性出血是臨床面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，其病因復(fù)雜、起病急驟、處理難度大。血管造影栓塞術(shù)作為微創(chuàng)治療的重要手段，憑借其精準(zhǔn)止血、創(chuàng)傷小、可重復(fù)等優(yōu)勢(shì)，已成為一線治療方案。本文系統(tǒng)闡述了從疾病概述、術(shù)前評(píng)估、栓塞方案制定、術(shù)中管理到術(shù)后隨訪的規(guī)范化策略，核心在于：①早期識(shí)別與快速診斷（DSA是金標(biāo)準(zhǔn)）；②個(gè)體化栓塞方案（根據(jù)病因選擇材料與技術(shù)）；③精細(xì)操作與并發(fā)癥預(yù)防（避免過(guò)度栓塞與異位栓塞）。在我的臨床實(shí)踐中，深刻體會(huì)到：成功的栓塞治療不僅依賴技術(shù)操作，更需要多學(xué)科協(xié)作（外科、介入科、麻醉科、影像科）的綜合支持。未來(lái)，隨著影像技術(shù)的進(jìn)步（如融合導(dǎo)航DSA、3D打印血管模型）及新型栓塞材料（如可降解彈簧圈、靶向栓塞劑）的研發(fā)，血管造影栓塞術(shù)將更加精準(zhǔn)、安全，為結(jié)直腸癌術(shù)后遲發(fā)性出血患者帶來(lái)更好的預(yù)后?？偨Y(jié)與展望總之，結(jié)直腸癌術(shù)后遲發(fā)性出血患者的血管造影栓塞方案需遵循“個(gè)體化、精準(zhǔn)化、規(guī)范化”的原則，通過(guò)多學(xué)科協(xié)作與全程管理，才能實(shí)現(xiàn)“快速止血、保留器官功能、提高患者生存質(zhì)量”的最終目標(biāo)。09參考文獻(xiàn)參考文獻(xiàn)[1]ParkJS,ChoiGS,ParkSY,etal.Riskfactorsforpostoperativehemorrhageafterlaparoscopiccolorectalcancersurgery[J].AnnColoproctol,2018,34(5):234-240.[2]RiazAA,FaintuchS,SadotS,etal.Transcatheterarterialembolizationforpostoperativehemorrhageaftercolorectalsurgery[J].JVascIntervRadiol,2020,31(3):435-442.參考文獻(xiàn)[3]張?？?王振軍.結(jié)直腸癌術(shù)后遲發(fā)性出血的診斷與治療進(jìn)展[J].中華胃腸外科雜志,2021,24(6):561-565.[4]WongSH,LaiLH,WongCS,etal.Delayedpostoperativehemorrhageaftercolorectalsurgery:a10-yearexperience[J].WorldJGastroenterol,2019,25(31):4121-4130.[5]文宇,陳凜.結(jié)直腸癌術(shù)后出血的危險(xiǎn)因素及處理策略[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2022,42(4):378-382.參考文獻(xiàn)[6]黃庭平,劉寶興.血管介入栓塞治療結(jié)直腸癌術(shù)后遲發(fā)性出血的臨床分析[J].介入放射學(xué)雜志,2020,29(8):745-749.[7]王建華.腹部介入放射學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2018:156-160.[8]李彥豪.實(shí)用介入診療技術(shù)圖解[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2019:89-92.[9]ChenL,LiJ,LiQ,etal.Delayedhemorrhageafterradiotherapyforrectalcancer:incidenceandriskfactors[J].IntJRadiatOncolBiolPhys,2021,109(3):678-685.參考文獻(xiàn)[10]中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸肛門外科學(xué)組.結(jié)直腸癌術(shù)后出血診治專家共識(shí)（2022版）[J].中華胃腸外科雜志,2022,25(5):401-405.[11]孫應(yīng)實(shí),周誠(chéng).結(jié)直腸癌術(shù)后出血的CT診斷價(jià)值[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2020,36(7):1021-1024.[12]KandemirO,PolatA,YilmazS,etal.Diagnosticaccuracyofdigitalsubtractionangiographyinpostoperativehemorrhageaftercolorectalsurgery[J].DiagnIntervRadiol,2022,28(1):45-49.參考文獻(xiàn)[13]中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)炎癥性腸病學(xué)組.結(jié)直腸癌術(shù)后出血的內(nèi)鏡診治專家共識(shí)（2021）[J].中華消化雜志,2021,41(9):577-580.[14]文進(jìn),李曉勇.血管介入栓塞治療結(jié)直腸癌術(shù)后遲發(fā)性出血的臨床療效觀察[J].中國(guó)普通外科雜志,2021,30(6):723-728.[15]EuropeanSocietyofGastrointestinalEndoscopy(ESGE).Guidelinesforendoscopicmanagementofpostoperativehemorrhage[J].Endoscopy,2020,52(10):893-902.參考文獻(xiàn)[16]王峰,張永紅.結(jié)直腸癌術(shù)后出血的介入治療禁忌癥與風(fēng)險(xiǎn)防范[J].介入放射學(xué)雜志,2021,30(4):321-325.[17]中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射學(xué)分會(huì)介入專業(yè)委員會(huì).腹部出血性疾病介入治療專家共識(shí)（2023）[J].中華放射學(xué)雜志,2023,57(3):211-218.[18]張金山.現(xiàn)代介入影像學(xué)[M].北京:科學(xué)出版社,2020:234-238.[19]李惠民,肖湘生.多層螺旋CT血管成像在消化道出血中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)成像雜志,2019,25(4):345-349.[20]單鴻,羅鵬飛.臨床介入診療學(xué)[M].2版.北京:科學(xué)出版社,2021:178-182.32145參考文獻(xiàn)01[21]李麟蓀.臨床血管介入治療學(xué)[M].北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2017:165-169.02[22]冷偉,祖茂衡.栓塞材料在消化道出血中的應(yīng)用進(jìn)展[J].介入放射學(xué)雜志,2020,29(1):89-92.03[23]王建華,鄒英華.介入放射學(xué)理論與實(shí)踐[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2019:298-302.04[24]劉崎,程潔.液體栓塞劑在消化道出血中的應(yīng)用[J].中國(guó)介入影像與治療學(xué),2021,18(6):375-378.05[25]楊建勇,陳偉.介入放射學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2020:256-260.參考文獻(xiàn)0504020301[26]黃志強(qiáng).黃志強(qiáng)肝膽外科[M].2版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2018:412-416.[27]文進(jìn),李曉勇.