醫(yī)學(xué)冠心病合并骨關(guān)節(jié)炎案例分析課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為一名在心血管內(nèi)科工作了12年的臨床護(hù)士，我常說：“疾病從不會(huì)單獨(dú)敲門。”尤其是隨著人口老齡化加劇，老年患者往往同時(shí)被多種慢性病“糾纏”。冠心病與骨關(guān)節(jié)炎（OA）便是一對(duì)常見的“組合”——前者是心血管系統(tǒng)的“頭號(hào)殺手”，后者是運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的“隱形負(fù)擔(dān)”。據(jù)《中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告2022》顯示，我國(guó)60歲以上人群冠心病患病率達(dá)15.1%，而同期《骨關(guān)節(jié)炎診療指南》數(shù)據(jù)表明，65歲以上人群OA患病率超60%。當(dāng)這兩種疾病“疊加”在同一個(gè)患者身上時(shí)，護(hù)理工作便不再是“1+1”的簡(jiǎn)單疊加——心絞痛發(fā)作時(shí)的活動(dòng)受限會(huì)加重關(guān)節(jié)僵硬，而關(guān)節(jié)疼痛引發(fā)的睡眠障礙又可能誘發(fā)心肌缺血；抗凝藥物與非甾體抗炎藥（NSAIDs）的沖突、運(yùn)動(dòng)康復(fù)的“雙刃劍”效應(yīng)……每一個(gè)細(xì)節(jié)都需要精準(zhǔn)拿捏。前言今天，我將以去年經(jīng)管的一位典型病例為切入點(diǎn)，結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，與各位同仁探討這類合并癥患者的護(hù)理要點(diǎn)。希望通過這堂課件，能讓大家更深刻地理解“整體護(hù)理”的內(nèi)涵——不是孤立處理某一種疾病，而是像織一張網(wǎng)，將患者的生理、心理、社會(huì)需求全部“兜住”。02病例介紹病例介紹2022年10月，我在責(zé)任病房收治了68歲的張阿姨。初見時(shí)，她扶著助行器緩緩挪進(jìn)病房，眉頭緊蹙，額角還掛著汗珠?！白o(hù)士，我這膝蓋疼了5年，最近1周更厲害了，晚上翻個(gè)身都費(fèi)勁；前天遛彎兒的時(shí)候，胸口突然像壓了塊石頭，歇了10分鐘才緩過來……”她的主訴直接點(diǎn)出了兩種疾病的核心癥狀?，F(xiàn)病史張阿姨近1周雙膝關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分（VAS）從3分升至6分（靜息時(shí)3分，行走時(shí)6分），伴晨僵30分鐘；3天前因“快走50米后胸骨后壓榨性疼痛”就診，含服硝酸甘油2分鐘緩解，門診心電圖提示“ST段壓低0.1mV”，以“穩(wěn)定性心絞痛、雙膝骨關(guān)節(jié)炎”收入院。既往史高血壓病史10年（最高160/95mmHg，規(guī)律服用氨氯地平5mgqd，血壓控制在130/80mmHg左右）；雙膝OA病史5年，間斷服用布洛芬止痛（近3個(gè)月因胃反酸自行停藥）；否認(rèn)糖尿病、哮喘史；無煙酒嗜好。輔助檢查心血管相關(guān)：心肌酶譜正常；動(dòng)態(tài)心電圖示“偶發(fā)房早，ST段壓低（Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)），每日發(fā)作3-5次，每次持續(xù)2-5分鐘”；心臟超聲提示“左室舒張功能減退，射血分?jǐn)?shù)（LVEF）60%”。骨關(guān)節(jié)相關(guān)：雙膝X線示“關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化，骨贅形成（K-L分級(jí)Ⅲ級(jí)）”；血沉（ESR）25mm/h，C反應(yīng)蛋白（CRP）8mg/L（略高于正常）。當(dāng)前治療心內(nèi)科：阿司匹林100mgqd（抗血小板）、阿托伐他汀20mgqn（調(diào)脂）、美托洛爾25mgbid（減慢心率，降低心肌耗氧）；骨科：塞來昔布200mgqd（選擇性COX-2抑制劑，減少胃腸道刺激）、氨基葡萄糖1500mgqd（營(yíng)養(yǎng)軟骨）；基礎(chǔ)治療：氨氯地平5mgqd（降壓）。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)張阿姨這樣的合并癥患者，護(hù)理評(píng)估必須“多線并行”——既要關(guān)注心血管系統(tǒng)的穩(wěn)定性，又要追蹤關(guān)節(jié)功能的變化，更要留意兩種疾病的相互影響。身體評(píng)估心血管系統(tǒng)：心率78次/分（美托洛爾控制下），血壓132/78mmHg；未聞及心臟雜音；雙下肢無水腫（排除右心衰竭）；患者主訴“活動(dòng)后（如爬2層樓）出現(xiàn)胸悶，停止活動(dòng)2-3分鐘緩解”，符合穩(wěn)定性心絞痛特點(diǎn)。骨骼系統(tǒng)：雙膝皮溫正常，無紅腫；關(guān)節(jié)間隙壓痛（+），髕骨研磨試驗(yàn)（+）；主動(dòng)屈膝角度：左膝90，右膝85（正常135）；行走時(shí)步態(tài)蹣跚，步幅縮?。s30cm，正常60-70cm）。其他系統(tǒng)：腹軟無壓痛（需警惕NSAIDs引發(fā)的胃腸道損傷）；空腹血糖5.8mmol/L（正常）；睡眠質(zhì)量差（每晚覺醒3-4次，因關(guān)節(jié)疼痛）。心理社會(huì)評(píng)估張阿姨是退休教師，與老伴同住，子女在外地工作。她反復(fù)說：“我現(xiàn)在連買菜都費(fèi)勁，不想拖累老頭子。”焦慮自評(píng)量表（GAD-7）評(píng)分8分（輕度焦慮），主要源于“擔(dān)心心臟病突發(fā)”和“關(guān)節(jié)疼痛影響生活”的雙重壓力。老伴雖細(xì)心照料，但缺乏疾病相關(guān)知識(shí)，曾誤將張阿姨的“關(guān)節(jié)痛”歸咎于“走路太少”，督促她多運(yùn)動(dòng)，反而加重癥狀。重點(diǎn)矛盾點(diǎn)通過評(píng)估，我發(fā)現(xiàn)兩大核心矛盾：一是“活動(dòng)需求”與“活動(dòng)限制”的沖突——適度運(yùn)動(dòng)可改善關(guān)節(jié)功能，但可能誘發(fā)心絞痛；二是“藥物療效”與“藥物風(fēng)險(xiǎn)”的平衡——塞來昔布雖對(duì)胃腸刺激小，但長(zhǎng)期使用可能增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn)（美國(guó)FDA黑框警告）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于NANDA護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合張阿姨的具體情況，我梳理出以下優(yōu)先問題（按首優(yōu)、中優(yōu)、次優(yōu)排序）：急性疼痛（雙膝）與關(guān)節(jié)軟骨破壞、炎癥反應(yīng)有關(guān)（VAS評(píng)分6分，影響睡眠）；活動(dòng)無耐力與心肌缺血、關(guān)節(jié)疼痛導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)耐量下降有關(guān)（爬2層樓即胸悶）；焦慮與疾病反復(fù)發(fā)作、生活自理能力下降有關(guān)（GAD-7評(píng)分8分）。潛在并發(fā)癥：心絞痛急性發(fā)作/心肌梗死與冠狀動(dòng)脈狹窄、活動(dòng)不當(dāng)有關(guān)；潛在并發(fā)癥：胃腸道黏膜損傷與長(zhǎng)期服用阿司匹林、塞來昔布有關(guān)；05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需兼顧短期緩解癥狀與長(zhǎng)期功能維持，措施則要體現(xiàn)“精準(zhǔn)干預(yù)”——既要“護(hù)心”，也要“保膝”。短期目標(biāo)（住院7天內(nèi)）01雙膝VAS評(píng)分降至3分以下，夜間睡眠≥5小時(shí)；02能獨(dú)立完成床邊如廁（步行距離≤10米），無胸悶發(fā)作；03患者及家屬掌握“安全活動(dòng)”與“疼痛預(yù)警”的判斷方法。長(zhǎng)期目標(biāo)（出院3個(gè)月）心絞痛發(fā)作頻率≤1次/月，無心肌梗死；焦慮評(píng)分≤5分，生活自理能力（ADL）評(píng)分≥80分。雙膝主動(dòng)屈膝角度≥100，能完成每日30分鐘緩慢步行（平路）；具體措施疼痛管理：雙軌并行關(guān)節(jié)疼痛：①物理干預(yù)：每日2次熱敷（40℃，20分鐘）后冷敷（10℃，10分鐘），利用溫度變化減輕炎癥；指導(dǎo)患者“坐位時(shí)雙腿下垂”（減少膝關(guān)節(jié)壓力），夜間睡眠時(shí)雙膝間夾軟枕（保持輕度外展）。②藥物干預(yù)：與醫(yī)生溝通調(diào)整塞來昔布為“餐后即服”，并加用鋁碳酸鎂1gtid（胃黏膜保護(hù)）；觀察用藥后30分鐘疼痛是否緩解（張阿姨反饋“服藥1小時(shí)后疼痛減輕”）。心絞痛：教會(huì)患者“3分鐘休息法”——出現(xiàn)胸悶時(shí)立即停止活動(dòng)，取坐位，含服硝酸甘油（提前告知可能出現(xiàn)的頭暈、面紅等副作用）；監(jiān)測(cè)發(fā)作時(shí)心率、血壓（如心率＞90次/分，聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整美托洛爾劑量）。具體措施活動(dòng)指導(dǎo)：量身定制“運(yùn)動(dòng)處方”與康復(fù)科合作制定方案：①床上運(yùn)動(dòng)（住院前3天）：踝泵運(yùn)動(dòng)（每日3組，每組10次）預(yù)防深靜脈血栓；股四頭肌等長(zhǎng)收縮（繃緊大腿肌肉5秒，放松5秒，10次/組，3組/日）增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。②床邊活動(dòng)（住院4-7天）：扶床欄站立（每日2次，每次1-2分鐘）→助行器行走（病房?jī)?nèi)往返10米，每日2次），過程中持續(xù)監(jiān)測(cè)心率（不超過靜息心率+20次/分）。張阿姨第一次行走時(shí)心率從78升至90，無胸悶，我們便鼓勵(lì)她“今天完成得很好，明天可以多走5米”。具體措施用藥護(hù)理：關(guān)注“矛盾藥物”阿司匹林與塞來昔布均可能增加胃腸道風(fēng)險(xiǎn)，需重點(diǎn)觀察：①每日詢問“有無反酸、胃痛”；②觀察大便顏色（黑便提示上消化道出血）；③監(jiān)測(cè)便潛血（張阿姨住院期間檢查陰性）。同時(shí)，向患者強(qiáng)調(diào)“不可自行增減藥物”——她曾說“塞來昔布吃了胃有點(diǎn)脹，想停”，我們便解釋“突然停藥可能加重關(guān)節(jié)炎癥，反而誘發(fā)更多活動(dòng)導(dǎo)致心臟負(fù)擔(dān)”，并聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整為“早餐后服用”，癥狀緩解。具體措施心理支持：打破“惡性循環(huán)”張阿姨的焦慮源于“怕動(dòng)”（怕心絞痛）和“不得不動(dòng)”（怕關(guān)節(jié)僵硬）的矛盾。我們通過“認(rèn)知行為干預(yù)”幫她重建信心：①用手機(jī)記錄每日活動(dòng)進(jìn)展（“今天走了15米，心率沒超過90”），可視化的進(jìn)步讓她更有動(dòng)力；②安排同病房“康復(fù)成功”的患者分享經(jīng)驗(yàn)（一位70歲大爺說：“我以前也不敢走，現(xiàn)在每天遛彎20分鐘，心臟和膝蓋都好多了”）；③教會(huì)老伴“情緒安撫技巧”——比如關(guān)節(jié)疼痛時(shí)輕拍背部，而不是催促“忍忍就好了”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理合并癥患者的并發(fā)癥往往“牽一發(fā)而動(dòng)全身”，需要護(hù)士“眼觀六路，耳聽八方”。心血管系統(tǒng)并發(fā)癥觀察要點(diǎn)：①胸痛性質(zhì)變化（如持續(xù)＞15分鐘、含服硝酸甘油不緩解）；②心率＞100次/分或＜50次/分；③血壓＞140/90mmHg或＜90/60mmHg；④惡心、冷汗（可能是心梗前驅(qū)癥狀）。護(hù)理措施：床頭備急救箱（硝酸甘油、血壓計(jì)、心電圖機(jī)）；指導(dǎo)患者及家屬“一旦胸痛不緩解，立即按呼叫鈴”；每日晨測(cè)靜息心率（張阿姨住院期間維持在65-75次/分）。骨骼系統(tǒng)并發(fā)癥觀察要點(diǎn)：①關(guān)節(jié)腫脹、皮溫升高（提示感染或炎癥加重）；②活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)“交鎖感”（關(guān)節(jié)內(nèi)游離體可能）；③步態(tài)異常（如跛行加重）。護(hù)理措施：避免患者蹲便（改用坐便器）；指導(dǎo)正確上下樓梯姿勢(shì)（“好腿先上，壞腿先下”）；建議配置帶扶手的洗澡椅（預(yù)防跌倒）。共病相關(guān)并發(fā)癥跌倒風(fēng)險(xiǎn)：張阿姨因關(guān)節(jié)疼痛和心絞痛均可能導(dǎo)致突發(fā)無力，入院時(shí)Morse跌倒評(píng)分45分（高風(fēng)險(xiǎn)）。措施：病房地面保持干燥，床欄拉起，夜間開小夜燈；指導(dǎo)使用助行器時(shí)“三步法”——先站穩(wěn)，再移動(dòng)助行器，最后邁腿。深靜脈血栓（DVT）：因活動(dòng)減少，DVT風(fēng)險(xiǎn)增加。措施：除踝泵運(yùn)動(dòng)外，每日評(píng)估雙下肢周徑（雙側(cè)相差＞2cm需警惕）；鼓勵(lì)多飲水（每日1500ml，無禁忌）。07健康教育健康教育出院前3天，我為張阿姨和老伴制定了“一對(duì)一”健康教育計(jì)劃，內(nèi)容涵蓋“疾病知識(shí)-用藥-活動(dòng)-隨訪”四大模塊，重點(diǎn)解決“回家后怎么辦”的問題。疾病知識(shí)用圖卡解釋“冠心病與骨關(guān)節(jié)炎的關(guān)系”：關(guān)節(jié)疼痛→活動(dòng)減少→肌肉萎縮→心臟負(fù)荷調(diào)節(jié)能力下降→更易出現(xiàn)心肌缺血。強(qiáng)調(diào)“適度活動(dòng)是雙向保護(hù)”——既延緩關(guān)節(jié)退變，又增強(qiáng)心臟功能。用藥指導(dǎo)制作“用藥提醒卡”（見表1），重點(diǎn)標(biāo)注：阿司匹林：晨起空腹服用（減少食物影響），若漏服＜12小時(shí)補(bǔ)服，不可加倍；塞來昔布：早餐后服用，若出現(xiàn)黑便、嘔血立即停藥就診；美托洛爾：不可突然停藥（可能誘發(fā)心絞痛），若心率＜55次/分，暫停并聯(lián)系醫(yī)生。表1張阿姨用藥提醒卡|藥物名稱|劑量|時(shí)間|注意事項(xiàng)||------------|--------|------------|---------------------------||阿司匹林|100mg|晨起空腹|觀察黑便、牙齦出血||阿托伐他汀|20mg|睡前|避免與西柚汁同服|用藥指導(dǎo)|美托洛爾|25mg|早、晚飯后|監(jiān)測(cè)心率（≥55次/分）||塞來昔布|200mg|早餐后|胃不適時(shí)加用胃黏膜保護(hù)劑||氨氯地平|5mg|晨起|避免突然站起（防低血壓）|活動(dòng)指導(dǎo)發(fā)放“運(yùn)動(dòng)日志”，指導(dǎo)記錄“日期-運(yùn)動(dòng)方式-持續(xù)時(shí)間-心率-關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分”。推薦“低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)”：①平路慢走（每日2次，每次10-15分鐘，心率不超過110次/分）；②游泳（若條件允許，水的浮力可減輕關(guān)節(jié)壓力）；③太極拳（緩慢動(dòng)作改善關(guān)節(jié)靈活性）。明確“紅燈信號(hào)”——運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)胸悶、關(guān)節(jié)劇痛，立即停止并休息。隨訪計(jì)劃與社區(qū)護(hù)士對(duì)接，制定“出院后2周-1個(gè)月-3個(gè)月”隨訪表：①2周時(shí)重點(diǎn)評(píng)估用藥依從性、疼痛控制；②1個(gè)月時(shí)復(fù)查心電圖、ESR；③3個(gè)月時(shí)評(píng)估關(guān)節(jié)活動(dòng)度、ADL評(píng)分。08總結(jié)總結(jié)張阿姨出院3個(gè)月后回院復(fù)查，她推著老伴送的輕便輪椅（但自己堅(jiān)持走步），笑著說：“現(xiàn)在每天能遛彎20分鐘，膝蓋不怎么疼了，上次測(cè)心電圖