醫(yī)學(xué)冠心病合并周圍血管病案例教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為心內(nèi)科工作了12年的臨床護(hù)士，我深知冠心病與周圍血管病（PVD）這對“難兄難弟”在臨床中的棘手程度。近年來，隨著老齡化加劇和代謝性疾病高發(fā)，門診中同時合并這兩種疾病的患者比例逐年攀升——我所在的三甲醫(yī)院心內(nèi)科統(tǒng)計顯示，近5年收治的冠心病患者中，約38%合并不同程度的周圍血管病變，其中下肢動脈閉塞癥占比超60%。這兩種疾病看似發(fā)生在不同部位，實則共享相同的病理基礎(chǔ)：動脈粥樣硬化。冠狀動脈的斑塊導(dǎo)致心肌缺血，下肢動脈的狹窄或閉塞則引發(fā)肢體缺血，兩者常提示全身血管的廣泛受累。更關(guān)鍵的是，這類患者的臨床結(jié)局往往更差——研究顯示，冠心病合并下肢動脈病患者的全因死亡率是單純冠心病患者的2.3倍，截肢風(fēng)險是單純周圍血管病患者的4倍。面對這樣的患者，護(hù)理工作絕非“頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳”，而是需要從整體出發(fā)，既要關(guān)注心臟的供血，又要兼顧肢體的血運；既要控制急性癥狀，又要預(yù)防遠(yuǎn)期并發(fā)癥。今天，我就以去年收治的一位典型病例為切入點，和大家分享這類患者的護(hù)理思路與實踐經(jīng)驗。02病例介紹病例介紹2022年10月，我們科收治了68歲的張老師。初見時，他扶著老伴的胳膊緩緩走進(jìn)病房，眉頭微蹙，步態(tài)有些拖沓。“護(hù)士，我最近胸口悶得慌，左腿也使不上勁，走兩步就得歇著。”他的第一句話便點出了兩個關(guān)鍵癥狀。基本信息患者張某，男，68歲，退休教師，既往有高血壓病史15年（最高160/100mmHg，規(guī)律服用氨氯地平）、2型糖尿病史8年（口服二甲雙胍，未規(guī)律監(jiān)測血糖），吸煙史30年（20支/日，已戒5年），偶爾飲酒。主訴與現(xiàn)病史主訴：活動后胸痛伴左下肢間歇性跛行2月，加重1周?，F(xiàn)病史：2月前無誘因出現(xiàn)快走或爬2層樓時胸骨后壓榨性疼痛，伴左肩背部放射，休息5-10分鐘緩解，未重視；近1周疼痛頻率增加（每日2-3次），輕微活動（如洗漱）即發(fā)作，同時左下肢行走50米左右出現(xiàn)小腿肌肉酸痛，需停止休息3分鐘緩解，夜間靜息時左足偶有“針刺樣”疼痛。輔助檢查心電圖：竇性心律，ST段II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)壓低0.1mV；心肌酶譜：肌鈣蛋白I0.08ng/mL（正常＜0.04），提示心肌微損傷；冠脈CTA：左前降支中段狹窄70%，右冠脈遠(yuǎn)段狹窄60%；下肢動脈超聲：左股淺動脈中段狹窄75%，腘動脈下段閉塞，踝肱指數(shù)（ABI）左0.6（正常0.9-1.3），右1.0；實驗室檢查：空腹血糖7.8mmol/L，糖化血紅蛋白7.2%，總膽固醇5.9mmol/L（正常＜5.2），低密度脂蛋白3.8mmol/L（正常＜3.4）。診療經(jīng)過入院后診斷為“冠心病不穩(wěn)定型心絞痛心功能II級；左下肢動脈閉塞癥（FontaineIIb期）；高血壓病2級（高危）；2型糖尿病”。予阿司匹林+氯吡格雷雙抗、阿托伐他汀調(diào)脂、單硝酸異山梨酯擴冠、胰島素控制血糖（空腹目標(biāo)5-7mmol/L），同時請血管外科會診，評估下肢血運重建（擬1周后行左股動脈球囊擴張術(shù)）。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對這樣一位多系統(tǒng)受累的患者，護(hù)理評估必須“既見森林，又見樹木”。我?guī)е?zé)任護(hù)士小王，從生理、心理、社會三個維度展開了詳細(xì)評估。生理評估生命體征：入院時BP145/90mmHg（右）、138/88mmHg（左），HR78次/分，律齊，雙肺呼吸音清；癥狀體征：心臟：靜息時無胸痛，深吸氣無加重，按壓胸骨無壓痛（排除肋軟骨炎）；下肢：左足背動脈搏動未觸及（右側(cè)可及），左小腿皮溫較右側(cè)低2℃，皮膚略蒼白，汗毛稀疏，左小腿前側(cè)可見1處1cm×1cm皮膚破損（患者自述為修剪指甲時刮傷，已2周未愈）；功能狀態(tài)：METS評分（代謝當(dāng)量）3-4（能自己穿衣、慢走），ADL（日常生活能力）評分85分（輕度依賴）；用藥反應(yīng)：患者訴服用單硝酸異山梨酯后“頭脹得厲害”，測HR82次/分，BP130/85mmHg，無惡心嘔吐。心理評估張老師是退休教師，平時性格開朗，但入院后明顯焦慮。他反復(fù)問：“我這心臟和腿能治好嗎？會不會突然心梗？腿會不會保不?。俊崩习樵谂阅I：“他以前天天去公園打太極，現(xiàn)在走兩步就疼，整個人都蔫了?！蔽覀冇^察到他夜間入睡困難（自述“一閉眼就怕醒不過來”），食欲下降（平時能吃2碗飯，現(xiàn)在只吃小半碗）。社會評估家庭支持良好：女兒在本地工作，每日來院陪伴；經(jīng)濟狀況中等（有醫(yī)保），但患者擔(dān)心“后續(xù)手術(shù)和藥費”；文化程度較高（大學(xué)本科），對疾病有一定認(rèn)知，但存在誤區(qū)（如認(rèn)為“糖尿病只要不出現(xiàn)并發(fā)癥就不用嚴(yán)格控糖”）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷01基于評估結(jié)果，我們按照NANDA-I（北美護(hù)理診斷協(xié)會）標(biāo)準(zhǔn)，梳理出5項主要護(hù)理診斷，優(yōu)先級如下：02急性疼痛（胸痛、下肢痛）：與心肌缺血、下肢動脈血流減少有關(guān)；依據(jù)：活動后胸骨后壓榨痛、左下肢間歇性跛行。03活動無耐力：與心肌供氧不足、下肢肌肉缺血有關(guān)；依據(jù)：METS評分3-4，ADL評分85分。04有皮膚完整性受損的危險（左足）：與下肢缺血、血糖控制不佳、皮膚破損未愈有關(guān)；依據(jù)：左足皮溫低、皮膚蒼白、現(xiàn)有1cm×1cm破損。05焦慮：與疾病預(yù)后不確定、生活質(zhì)量下降有關(guān)；依據(jù)：反復(fù)詢問病情、夜間失眠、食欲下降。護(hù)理診斷知識缺乏（特定的）：缺乏冠心病與周圍血管病協(xié)同管理的知識；依據(jù)：對控糖重要性認(rèn)知不足、未規(guī)律監(jiān)測血糖。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需緊扣診斷，既要解決當(dāng)前問題，又要為遠(yuǎn)期康復(fù)打基礎(chǔ)。我們制定了“72小時短期目標(biāo)+1周長期目標(biāo)”，并落實到具體措施中。1.急性疼痛管理（目標(biāo)：24小時內(nèi)胸痛發(fā)作頻率≤1次/日，下肢痛發(fā)作距離延長至100米）心臟相關(guān)措施：指導(dǎo)患者胸痛發(fā)作時立即停止活動，取半臥位，舌下含服硝酸甘油（首次0.5mg，5分鐘后可重復(fù)，最多3片）；監(jiān)測用藥反應(yīng)：每15分鐘測BP、HR，觀察頭痛是否緩解（患者頭脹2小時后減輕，未予特殊處理）；護(hù)理目標(biāo)與措施疼痛評估：使用數(shù)字評分法（NRS），記錄疼痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時間及緩解方式（患者入院后第2天胸痛發(fā)作1次，NRS4分，含服硝酸甘油5分鐘緩解）。下肢相關(guān)措施：避免長時間下垂或抬高下肢（下垂加重水腫，抬高＞心臟水平減少血流），建議平臥位時下肢略高于心臟15；指導(dǎo)“Buerger運動”（患者取平臥位，抬高下肢45-60維持2分鐘→下垂床邊2分鐘→平放2分鐘，重復(fù)5-10次，每日2-3組），促進(jìn)側(cè)支循環(huán)；疼痛時予局部保暖（使用恒溫墊，溫度≤40℃，避免燙傷），禁止熱敷（加重組織耗氧）。2.活動無耐力改善（目標(biāo)：1周內(nèi)METS評分提升至5-6，能獨立完成洗漱、室內(nèi)護(hù)理目標(biāo)與措施慢走100米）制定階梯式運動計劃：急性期（入院1-3天）：臥床休息，床邊坐起3次/日（每次10分鐘），被動活動雙下肢（預(yù)防深靜脈血栓）；亞急性期（4-7天）：室內(nèi)慢走（護(hù)士陪同），從50米/次開始，每日增加20米，以不誘發(fā)胸痛或下肢痛為限；監(jiān)測運動反應(yīng)：每次運動前后測HR、BP（目標(biāo)HR≤靜息HR+20次/分，BP≤160/100mmHg），記錄有無氣促、頭暈。護(hù)理目標(biāo)與措施3.皮膚完整性保護(hù)（目標(biāo)：1周內(nèi)左足破損處無感染，2周內(nèi)愈合）傷口護(hù)理：用生理鹽水清潔創(chuàng)面（避免酒精刺激），覆蓋水膠體敷料（促進(jìn)肉芽生長），每日觀察滲液、異味及周圍皮膚紅腫（患者第3天滲液減少，無異味）；指導(dǎo)患者穿寬松棉襪（避免過緊）、軟底鞋（前掌寬＞2cm），修剪指甲時平剪（勿剪過短，避免損傷甲周）。血糖控制：與內(nèi)分泌科協(xié)作，調(diào)整胰島素用量（早餐前8U，晚餐前6U），監(jiān)測空腹+餐后2小時血糖（目標(biāo)空腹5-7mmol/L，餐后＜10mmol/L）；觀察低血糖反應(yīng)（如出冷汗、手抖），床頭備糖果（患者第4天空腹血糖6.2mmol/L，餐后8.5mmol/L）。護(hù)理目標(biāo)與措施4.焦慮緩解（目標(biāo)：3天內(nèi)睡眠改善，能配合治療；1周內(nèi)焦慮評分（GAD-7）＜10分）認(rèn)知干預(yù)：用“圖片+比喻”解釋病情：“您的血管像水管，心臟和腿的水管都堵了，但我們可以通過藥物‘疏通’，手術(shù)‘?dāng)U管’，慢慢讓水流恢復(fù)；”分享成功案例（如半年前一位類似患者術(shù)后能打太極），增強信心。行為干預(yù)：指導(dǎo)正念呼吸（吸氣4秒→屏氣2秒→呼氣6秒，每日3次，每次10分鐘）；安排家屬陪伴（女兒每晚陪至21:00），允許攜帶患者喜愛的收音機（聽?wèi)蚯潘桑?.知識強化（目標(biāo)：出院前掌握“三知道”——知道藥物作用、知道癥狀預(yù)警、知道自護(hù)理目標(biāo)與措施我管理）制作“雙病管理手冊”，重點標(biāo)注：藥物：阿司匹林需餐后服（護(hù)胃），阿托伐他汀睡前服（調(diào)脂效果佳），漏服不補（避免出血）；預(yù)警癥狀：胸痛＞15分鐘不緩解、下肢皮溫驟降/發(fā)黑、足背劇痛→立即就醫(yī)；生活方式：低鹽（＜5g/日）、低脂（避免動物內(nèi)臟）、糖尿病飲食（主食定量，粗細(xì)搭配），戒煙酒（已戒5年需鞏固）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理這類患者如同“定時炸彈”，心臟和下肢的并發(fā)癥可能相互影響，必須“眼觀六路、耳聽八方”。心臟并發(fā)癥：急性心肌梗死觀察要點：胸痛性質(zhì)變化（如持續(xù)＞30分鐘、含服硝酸甘油無效）、伴大汗/惡心/呼吸困難、心電圖ST段抬高；護(hù)理措施：立即通知醫(yī)生，予高流量吸氧（4-6L/min），建立靜脈通路（保留套管針），準(zhǔn)備急救藥品（嗎啡、利多卡因）。下肢并發(fā)癥：急性動脈閉塞/壞疽觀察要點：下肢突發(fā)劇烈疼痛、皮溫驟降（較對側(cè)低＞3℃）、皮膚蒼白→發(fā)紺、足背動脈消失；護(hù)理措施：絕對臥床，禁止按摩（防血栓脫落），保暖（避免受涼），立即聯(lián)系血管外科（張老師術(shù)前曾出現(xiàn)左足蒼白，經(jīng)擴容+低分子肝素后緩解）。藥物相關(guān)并發(fā)癥：出血觀察要點：牙齦出血、黑便、皮下瘀斑（雙抗+調(diào)脂藥增加出血風(fēng)險）；護(hù)理措施：監(jiān)測凝血功能（INR維持1.8-2.5），用軟毛牙刷，避免碰撞（張老師住院期間未出現(xiàn)出血）。07健康教育健康教育出院前3天，我們組織了“一對一”健康教育，老伴和女兒全程參與，重點強調(diào)“院外管理三板斧”：自我監(jiān)測“三必須”必須每日測1次血壓（晨起、服藥前）、每周測3次血糖（空腹+餐后），記錄在手冊上；01必須觀察下肢“三態(tài)”：溫度（與對側(cè)對比）、顏色（蒼白/發(fā)紺）、感覺（麻木/刺痛）；02必須數(shù)脈搏（晨起靜息時，正常60-100次/分，過快/過慢需就醫(yī)）。03運動康復(fù)“三原則”循序漸進(jìn)：從每日慢走10分鐘開始，每周增加5分鐘，以“不疼、不累、不喘”為度；1避開“危險時段”：不在餐后1小時內(nèi)運動（影響心臟供血）、不在寒冷清晨運動（血管收縮）；2結(jié)伴而行：外出運動時攜帶急救卡（姓名、診斷、用藥、家屬電話）和硝酸甘油。3復(fù)診“三節(jié)點”術(shù)后1個月：復(fù)查冠脈CTA（評估心臟血運）、下肢動脈超聲（評估手術(shù)效果）；術(shù)后3個月：復(fù)查血脂、血糖、肝腎功能（調(diào)整藥物）；出現(xiàn)異常：胸痛加重、下肢發(fā)黑、血糖＞13.9mmol/L→立即就診。張老師出院時，握著我的手說：“以前總覺得心臟和腿是兩碼事，現(xiàn)在才明白得一起管。你們教的這些，我和老伴都記在本子上了，回家慢慢學(xué)。”看著他步態(tài)比入院時穩(wěn)健了些，我知道，護(hù)理的意義不僅是治病，更是幫患者重獲生活的掌控感。08總結(jié)總結(jié)從張老師的案例中，我深刻體會到：冠心病合并周圍血管病的護(hù)理，本質(zhì)是“整體血管護(hù)理”——既要關(guān)注局部（心臟、下肢），更要把握全局（動脈粥樣硬