免疫性胰腺疾病的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者女性，58歲，因“反復(fù)上腹部疼痛3月余，加重伴皮膚黃染1周”于2025年7月15日入院?；颊?個月前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部持續(xù)性隱痛，呈脹痛感，無放射痛，與進(jìn)食無明顯關(guān)聯(lián)，偶伴惡心，無嘔吐，自行服用“胃藥”（具體不詳）后癥狀稍緩解，未予系統(tǒng)診治。1周前上述腹痛癥狀加重，呈持續(xù)性絞痛，疼痛評分由原來的3分（NRS評分法）升至7分，同時出現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，伴尿色加深如濃茶色，大便顏色變淺，食欲明顯下降，近1周體重下降約3kg。為求進(jìn)一步診治來我院就診，門診以“胰腺疾病待查”收入消化內(nèi)科。患者既往有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史8年，長期口服“甲氨蝶呤10mg/周、羥氯喹0.2gbid”治療，病情控制尚可；否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史；否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史；否認(rèn)手術(shù)、外傷史；否認(rèn)食物、藥物過敏史。（二）入院查體體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓125/80mmHg，體重52kg，身高160-，BMI20.3kg/m2。神志清楚，精神萎靡，急性病容。皮膚、鞏膜中度黃染，無肝掌、蜘蛛痣。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頸軟，無抵抗，甲狀腺未觸及腫大。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，上腹部壓痛明顯，無反跳痛及肌緊張，Murphy征陰性，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（三）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)9.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比68.2%，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。肝功能：總膽紅素68.5μmol/L，直接膽紅素45.2μmol/L，間接膽紅素23.3μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶185U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶120U/L，堿性磷酸酶320U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶450U/L。血淀粉酶280U/L（參考值0-95U/L），脂肪酶350U/L（參考值0-60U/L）。血糖：空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小時血糖9.2mmol/L。自身抗體：抗核抗體（ANA）陽性（1:320），抗胰蛋白酶抗體陽性，抗平滑肌抗體陽性。免疫球蛋白：IgG18.5g/L（參考值7-16g/L），IgA3.2g/L，IgM1.8g/L。炎癥指標(biāo)：C反應(yīng)蛋白（CRP）15.6mg/L（參考值0-10mg/L），血沉（ESR）35mm/h（參考值0-20mm/h）。2.影像學(xué)檢查：腹部超聲：胰腺彌漫性腫大，回聲不均勻，胰管輕度擴(kuò)張，內(nèi)徑約3mm；膽囊增大，壁毛糙，膽汁淤積；肝內(nèi)外膽管輕度擴(kuò)張。腹部增強(qiáng)CT：胰腺實質(zhì)密度不均勻，強(qiáng)化不均勻，胰周脂肪間隙模糊，未見明顯占位性病變；肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，膽囊增大。磁共振胰膽管成像（MRCP）：胰管彌漫性輕度擴(kuò)張，肝內(nèi)外膽管中上段擴(kuò)張，下段未見明顯梗阻征象。（四）診斷與病情分析結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、既往病史、輔助檢查結(jié)果，入院后診斷為：1.自身免疫性胰腺炎（Ⅰ型）；2.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；3.膽汁淤積性黃疸；4.肝功能異常。病情分析：患者為中年女性，有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史，長期服用免疫抑制劑，此次出現(xiàn)反復(fù)上腹痛、黃疸，血淀粉酶、脂肪酶升高，自身抗體陽性，影像學(xué)提示胰腺彌漫性病變，符合自身免疫性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。自身免疫性胰腺炎是一種由自身免疫介導(dǎo)的特殊類型慢性胰腺炎，以胰腺腫大、胰管不規(guī)則狹窄為主要特征，常伴隨其他自身免疫性疾病。患者目前存在明顯的腹痛和黃疸癥狀，肝功能異常，提示胰腺炎癥及膽道梗阻情況，需及時給予免疫抑制治療、對癥支持治療及精心護(hù)理，以緩解癥狀、控制病情x、預(yù)防并發(fā)癥。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）整體護(hù)理目標(biāo)患者住院期間腹痛癥狀明顯緩解，黃疸逐漸消退，肝功能、淀粉酶、脂肪酶等指標(biāo)恢復(fù)正常，營養(yǎng)狀況得到改善，未發(fā)生感染、血糖異常加重等并發(fā)癥，掌握疾病相關(guān)知識及自我護(hù)理方法，心理狀態(tài)穩(wěn)定，順利出院。（二）具體護(hù)理目標(biāo)與計劃1.疼痛護(hù)理：患者腹痛NRS評分降至3分以下，掌握有效的疼痛緩解方法。護(hù)理計劃：密切觀察患者腹痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間及誘發(fā)因素；遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥物，并觀察藥物療效及不良反應(yīng)；指導(dǎo)患者采用放松療法，如深呼吸、聽音樂等，減輕疼痛感受；創(chuàng)造安靜舒適的住院環(huán)境，減少外界刺激。2.黃疸護(hù)理：患者皮膚、鞏膜黃染逐漸減輕，皮膚瘙癢癥狀緩解，未發(fā)生皮膚破損。護(hù)理計劃：密切觀察黃疸的消退情況，定期監(jiān)測膽紅素水平；保持皮膚清潔干燥，指導(dǎo)患者穿著寬松、柔軟的棉質(zhì)衣物，避免搔抓皮膚；遵醫(yī)囑給予止癢藥物，如爐甘石洗劑外用；告知患者黃疸相關(guān)知識，減輕其焦慮情緒。3.肝功能護(hù)理：患者肝功能指標(biāo)（谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素等）逐漸恢復(fù)正常。護(hù)理計劃：遵醫(yī)囑給予保肝藥物治療，觀察藥物療效；指導(dǎo)患者注意休息，避免勞累；飲食清淡易消化，避免進(jìn)食油膩、辛辣刺激性食物；定期復(fù)查肝功能，及時調(diào)整治療方案。4.營養(yǎng)支持護(hù)理：患者食欲改善，體重穩(wěn)定或有所增加，營養(yǎng)指標(biāo)（白蛋白、血紅蛋白等）在正常范圍內(nèi)。護(hù)理計劃：評估患者營養(yǎng)狀況，根據(jù)患者病情制定個性化飲食方案；初期給予低脂、高蛋白、高維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，逐漸過渡到軟食；對于進(jìn)食困難者，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑或靜脈營養(yǎng)支持；定期監(jiān)測體重、白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)。5.用藥護(hù)理：患者正確服用藥物，了解藥物的作用、用法、用量及不良反應(yīng)，無藥物不良反應(yīng)發(fā)生或及時處理。護(hù)理計劃：向患者及家屬詳細(xì)講解所用藥物（如糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、保肝藥等）的相關(guān)知識；指導(dǎo)患者按時按量服藥，不可自行增減劑量或停藥；密切觀察藥物不良反應(yīng)，如糖皮質(zhì)激素可能引起的血糖升高、血壓升高、消化道出血等，及時發(fā)現(xiàn)并報告醫(yī)生處理。6.心理護(hù)理：患者焦慮、抑郁情緒得到緩解，心理狀態(tài)穩(wěn)定，積極配合治療護(hù)理。護(hù)理計劃：與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，耐心傾聽患者的主訴，了解其心理需求；向患者講解疾病的病因、治療方案及預(yù)后，增強(qiáng)其治療信心；鼓勵患者家屬給予情感支持，幫助患者緩解不良情緒；必要時請心理醫(yī)生進(jìn)行心理干預(yù)。7.并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理：患者未發(fā)生感染、血糖異常加重、消化道出血等并發(fā)癥。護(hù)理計劃：密切觀察患者體溫、血常規(guī)等指標(biāo)，預(yù)防感染；監(jiān)測血糖變化，指導(dǎo)患者控制飲食，必要時遵醫(yī)囑使用降糖藥物；觀察患者有無黑便、嘔血等消化道出血癥狀，指導(dǎo)患者避免進(jìn)食過硬、刺激性食物，遵醫(yī)囑使用胃黏膜保護(hù)劑。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院初期護(hù)理（入院第1-3天）1.病情觀察與評估：入院后立即給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，每4小時測量1次并記錄。密切觀察患者腹痛情況，使用NRS評分法每2小時評估1次，入院時患者腹痛評分為7分，呈持續(xù)性絞痛。觀察皮膚、鞏膜黃染情況，記錄尿色、大便顏色變化。監(jiān)測血常規(guī)、肝功能、淀粉酶、脂肪酶、血糖等指標(biāo)，及時發(fā)現(xiàn)病情變化。2.疼痛干預(yù)：遵醫(yī)囑給予山莨菪堿10mg肌內(nèi)注射，注射后30分鐘評估腹痛評分降至5分；1小時后再次評估，腹痛評分降至4分。同時指導(dǎo)患者采用深呼吸放松法，取半臥位，緩慢深呼吸，每次呼吸持續(xù)3-5秒，重復(fù)進(jìn)行10-15分鐘，患者自覺腹痛有所緩解。保持病房安靜，光線柔和，減少探視人員，為患者創(chuàng)造舒適的休息環(huán)境。3.黃疸護(hù)理：患者皮膚瘙癢明顯，指導(dǎo)其避免搔抓，使用溫水擦浴，水溫控制在38-40℃，每日2次。遵醫(yī)囑給予爐甘石洗劑外用，涂抹于瘙癢部位，每日3次。為患者更換寬松、柔軟的棉質(zhì)病號服，保持皮膚清潔干燥。告知患者黃疸是由于膽道梗阻引起，隨著病情好轉(zhuǎn)會逐漸消退，減輕其焦慮情緒。4.飲食護(hù)理：入院初期患者腹痛明顯，食欲差，給予禁食禁飲，遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液治療，補(bǔ)充葡萄糖、氨基酸、維生素等營養(yǎng)物質(zhì)，維持水、電解質(zhì)平衡。每日補(bǔ)液量約2000-2500ml，監(jiān)測患者尿量，保持尿量在1500ml以上。5.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予甲潑尼龍琥珀酸鈉40mg靜脈滴注，每日1次，用于抑制免疫反應(yīng)；給予還原型谷胱甘肽1.2g靜脈滴注，每日1次，保肝治療；給予奧美拉唑40mg靜脈推注，每日2次，保護(hù)胃黏膜。向患者及家屬講解藥物的作用、用法及可能的不良反應(yīng)，如甲潑尼龍可能引起血糖升高、失眠等，告知患者注意觀察自身癥狀變化。（二）病情穩(wěn)定期護(hù)理（入院第4-10天）1.病情觀察：患者腹痛癥狀逐漸緩解，腹痛NRS評分降至2-3分，改為每日評估2次。皮膚、鞏膜黃染較前減輕，尿色變淺，大便顏色恢復(fù)正常。復(fù)查肝功能：總膽紅素35.2μmol/L，直接膽紅素20.1μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶105U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶75U/L，較入院時明顯下降。血淀粉酶150U/L，脂肪酶180U/L，逐漸恢復(fù)正常。血糖：空腹血糖5.8mmol/L，餐后2小時血糖7.5mmol/L，控制在正常范圍。2.飲食過渡：患者腹痛緩解后，開始給予少量低脂流質(zhì)飲食，如米湯、稀藕粉等，每次50-100ml，每日4-5次。觀察患者進(jìn)食后有無腹痛、腹脹、惡心等不適癥狀，如無不適，逐漸增加飲食量及種類，過渡到低脂半流質(zhì)飲食，如小米粥、雞蛋羹、軟面條等。指導(dǎo)患者少食多餐，細(xì)嚼慢咽，避免進(jìn)食油膩、辛辣、生冷等刺激性食物。3.用藥調(diào)整與護(hù)理：甲潑尼龍琥珀酸鈉改為口服潑尼松片30mg，每日晨起頓服。告知患者口服潑尼松應(yīng)在晨起7-8點服用，以減少對腎上腺皮質(zhì)功能的抑制。密切觀察患者有無血糖升高、血壓升高、消化道不適等不良反應(yīng)，監(jiān)測血糖、血壓變化，患者血糖、血壓均在正常范圍。繼續(xù)給予保肝藥物治療，還原型谷胱甘肽改為口服水飛薊賓膠囊77mg，每日3次。4.心理護(hù)理：患者病情逐漸好轉(zhuǎn)，情緒較入院時明顯穩(wěn)定。與患者溝通時，鼓勵其表達(dá)內(nèi)心感受，告知患者自身免疫性胰腺炎的治療過程及預(yù)后，使其了解堅持服藥的重要性?；颊呒覍賹ζ潢P(guān)心體貼，經(jīng)常陪伴左右，患者感受到家庭的支持，治療信心增強(qiáng)。5.活動指導(dǎo)：根據(jù)患者病情恢復(fù)情況，指導(dǎo)其適當(dāng)進(jìn)行活動。入院第4天開始，鼓勵患者在床上進(jìn)行翻身、四肢活動；入院第6天，協(xié)助患者下床在病房內(nèi)緩慢行走，每次10-15分鐘，每日2-3次。活動過程中密切觀察患者有無頭暈、乏力、腹痛等不適癥狀，如有不適立即停止活動。（三）出院前期護(hù)理（入院第11-14天）1.病情評估：患者腹痛癥狀基本消失，NRS評分維持在0-1分。皮膚、鞏膜黃染完全消退，肝功能指標(biāo)恢復(fù)正常：總膽紅素18.5μmol/L，直接膽紅素8.2μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶35U/L。血淀粉酶、脂肪酶均在正常范圍。血糖控制良好，體重較入院時增加1kg。2.飲食指導(dǎo)：患者已過渡到低脂軟食，告知患者出院后仍需堅持低脂、高蛋白、高維生素的飲食原則，避免進(jìn)食動物內(nèi)臟、油炸食品、辛辣刺激性食物等。少食多餐，避免暴飲暴食，戒煙戒酒。指導(dǎo)患者注意飲食衛(wèi)生，防止腸道感染。3.用藥指導(dǎo)：出院后繼續(xù)口服潑尼松片，初始劑量30mg/日，晨起頓服，每周減量5mg，直至減至10mg/日，維持治療3-6個月，具體減量方案需根據(jù)復(fù)查結(jié)果由醫(yī)生調(diào)整。告知患者不可自行停藥或增減劑量，以免引起病情復(fù)發(fā)或腎上腺危象。同時繼續(xù)口服水飛薊賓膠囊保肝治療。向患者發(fā)放用藥指導(dǎo)ka，詳細(xì)記錄藥物名稱、用法、用量及注意事項。4.自我護(hù)理指導(dǎo)：指導(dǎo)患者觀察自身癥狀變化，如出現(xiàn)腹痛、黃疸、發(fā)熱、乏力等不適癥狀，應(yīng)及時就醫(yī)。保持皮膚清潔，避免搔抓皮膚。注意休息，避免勞累，保證充足的睡眠，每日睡眠時間不少于8小時。適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，如散步、太極拳等，增強(qiáng)體質(zhì)，但避免劇烈運(yùn)動。5.復(fù)查指導(dǎo)：告知患者出院后1個月、3個月、6個月需到醫(yī)院復(fù)查血常規(guī)、肝功能、淀粉酶、脂肪酶、血糖、自身抗體、腹部超聲等檢查，以便醫(yī)生評估病情變化，調(diào)整治療方案。指導(dǎo)患者提前預(yù)約掛號，按時復(fù)查。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點1.個性化疼痛護(hù)理：針對患者腹痛癥狀，采用藥物治療與非藥物治療相結(jié)合的方法，密切觀察疼痛變化，及時調(diào)整護(hù)理措施，使患者腹痛癥狀得到有效緩解。通過NRS評分法動態(tài)評估疼痛程度，為疼痛護(hù)理提供了客觀依據(jù)，提高了疼痛護(hù)理的針對性和有效性。2.循序漸進(jìn)的飲食護(hù)理：根據(jù)患者病情恢復(fù)情況，制定了從禁食禁飲到低脂流質(zhì)、半流質(zhì)、軟食的飲食過渡計劃，嚴(yán)格觀察患者進(jìn)食后的反應(yīng)，確?；颊唢嬍嘲踩瑺I養(yǎng)狀況逐漸改善。同時，詳細(xì)的飲食指導(dǎo)使患者出院后能夠堅持合理飲食，為病情恢復(fù)奠定了基礎(chǔ)。3.全面的用藥護(hù)理：重視患者用藥教育，向患者及家屬詳細(xì)講解藥物的相關(guān)知識，指導(dǎo)患者正確服藥，密切觀察藥物不良反應(yīng)。對于糖皮質(zhì)激素的使用，嚴(yán)格按照醫(yī)囑進(jìn)行劑量調(diào)整，告知患者停藥的危害，提高了患者的用藥依從性，減少了藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。（二）護(hù)理不足1.對患者自身免疫性疾病相關(guān)知識的宣教不夠深入：雖然向患者講解了自身免疫性胰腺炎的相關(guān)知識，但對于其既往的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎與自身免疫性胰腺炎的關(guān)聯(lián)講解較少，患者對自身疾病的整體認(rèn)識不足，不利于其全面管理自身健康。2.并發(fā)癥預(yù)防的預(yù)見性不足：在護(hù)理過程中，雖然密切觀察患者病情變化，但對于長期使用糖皮質(zhì)激素可能引起的骨質(zhì)疏松、感染等遠(yuǎn)期并發(fā)癥的預(yù)防措施宣教和落實不夠到位，如未及時指導(dǎo)患者