腦卒中吞咽障礙的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者男性，72歲，因“突發(fā)左側(cè)肢體無(wú)力伴言語(yǔ)不清、吞咽困難3小時(shí)”于2025年8月15日10:00急診入院?；颊呦低诵萁處?，既往有高血壓病史10年，最高血壓180/100mmHg，長(zhǎng)期口服“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制在140-150/85-95mmHg；2型糖尿病病史8年，口服“二甲雙胍緩釋片0.5gtid”，空腹血糖波動(dòng)在7.0-8.5mmol/L；否認(rèn)冠心病、房顫等病史，無(wú)煙酒嗜好。入院時(shí)意識(shí)清楚，精神萎靡，急性病容，查體合作。（二）現(xiàn)病史與診療經(jīng)過(guò)患者入院前3小時(shí)早餐時(shí)突然出現(xiàn)左側(cè)肢體無(wú)力，持筷不穩(wěn)，食物滯留口腔，無(wú)法順利咽下，伴言語(yǔ)含糊，無(wú)惡心嘔吐、頭痛頭暈、意識(shí)障礙及大小便失禁。家屬急呼120送至我院急診，急診查頭顱CT示：右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗死（急性期），腦內(nèi)多發(fā)腔隙性梗死灶，腦萎縮。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62.3%，血紅蛋白135g/L，血小板210×10?/L。凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，INR1.05。生化檢查：空腹血糖8.2mmol/L，糖化血紅蛋白7.3%，總膽固醇5.6mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.4mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.0mmol/L，肝腎功能未見(jiàn)明顯異常。電解質(zhì)：血鉀3.5mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯102mmol/L。急診以“急性腦梗死”收入神經(jīng)內(nèi)科病房。（三）吞咽功能專項(xiàng)評(píng)估入院當(dāng)日16:00由責(zé)任護(hù)士聯(lián)合言語(yǔ)治療師進(jìn)行吞咽功能評(píng)估：1.洼田飲水試驗(yàn)：患者取坐位，飲用30ml溫開水，觀察飲水過(guò)程。患者飲水時(shí)出現(xiàn)嗆咳，飲水時(shí)間超過(guò)10秒，部分水滯留口腔，需多次吞咽才能完成，評(píng)估等級(jí)為Ⅳ級(jí)（重度吞咽障礙）。2.吞咽功能分級(jí)（VFSS）：入院第2天行吞咽造影檢查，患者吞咽稀流質(zhì)（30%泛影葡胺）時(shí)，造影劑在口腔內(nèi)滯留明顯，舌肌運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性差，無(wú)法將食物順利推至咽喉部；吞咽時(shí)喉上抬幅度不足（＜2-），會(huì)厭谷、梨狀窩有大量造影劑殘留，出現(xiàn)誤吸現(xiàn)象，造影劑進(jìn)入氣管及支氣管，分級(jí)為5級(jí)（嚴(yán)重吞咽障礙，誤吸風(fēng)險(xiǎn)極高）。3.口腔功能評(píng)估：口腔黏膜完整，無(wú)潰瘍及炎癥；牙齒排列整齊，無(wú)松動(dòng)及缺牙；舌肌肌力Ⅲ級(jí)（舌體可左右移動(dòng)，但不能伸出唇外），舌肌萎縮不明顯；咬肌肌力Ⅳ級(jí)，張口幅度約3-；軟腭上抬無(wú)力，咽反射減弱（刺激咽后壁時(shí)，吞咽動(dòng)作延遲約3秒）。（四）營(yíng)養(yǎng)與全身狀況評(píng)估患者身高172-，體重65kg，BMI21.8kg/m2。入院時(shí)血清白蛋白34.5g/L，前白蛋白180mg/L，提示輕度營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。進(jìn)食量較發(fā)病前減少約80%，發(fā)病后僅少量飲水，未進(jìn)食固體食物。聽診雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹部平軟，無(wú)壓痛反跳痛，腸鳴音正常，2-3次/分。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.吞咽功能障礙：與右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗死導(dǎo)致舌肌、咽肌運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)障礙有關(guān)，依據(jù)為洼田飲水試驗(yàn)Ⅳ級(jí)，VFSS分級(jí)5級(jí)，存在食物滯留及誤吸。2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與吞咽困難導(dǎo)致進(jìn)食量減少有關(guān)，依據(jù)為血清白蛋白34.5g/L，前白蛋白180mg/L，BMI21.8kg/m2，進(jìn)食量較前減少80%。3.有誤吸的風(fēng)險(xiǎn)：與吞咽反射減弱、喉上抬幅度不足、會(huì)厭谷及梨狀窩食物殘留有關(guān)，依據(jù)為吞咽造影檢查見(jiàn)造影劑誤吸入氣管。4.知識(shí)缺乏：與患者及家屬對(duì)腦卒中吞咽障礙的康復(fù)訓(xùn)練方法、飲食注意事項(xiàng)不了解有關(guān)，依據(jù)為家屬詢問(wèn)“患者什么時(shí)候能正常吃飯”“在家怎么喂飯安全”。5.焦慮：與吞咽困難導(dǎo)致進(jìn)食受限、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)，依據(jù)為患者情緒低落，進(jìn)食時(shí)表現(xiàn)出煩躁、抗拒，家屬神情緊張。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院1-7天）：患者誤吸風(fēng)險(xiǎn)降低，未發(fā)生吸入性肺炎；吞咽功能得到初步改善，洼田飲水試驗(yàn)提升至Ⅲ級(jí)；營(yíng)養(yǎng)狀況維持穩(wěn)定，血清白蛋白維持在34g/L以上，前白蛋白不低于170mg/L。2.中期目標(biāo)（入院8-21天）：吞咽功能明顯改善，洼田飲水試驗(yàn)提升至Ⅱ級(jí)，可經(jīng)口進(jìn)食稠流質(zhì)及軟食，無(wú)嗆咳；營(yíng)養(yǎng)狀況改善，血清白蛋白達(dá)到35g/L以上，前白蛋白達(dá)到200mg/L以上；患者及家屬掌握吞咽功能訓(xùn)練方法及安全進(jìn)食知識(shí)。3.長(zhǎng)期目標(biāo)（入院22-30天，出院時(shí)）：吞咽功能基本恢復(fù)，洼田飲水試驗(yàn)提升至Ⅰ級(jí)，可正常進(jìn)食軟食及普食，無(wú)食物滯留及誤吸；營(yíng)養(yǎng)狀況良好，各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)恢復(fù)正常；患者及家屬能獨(dú)立完成吞咽康復(fù)訓(xùn)練，焦慮情緒緩解，出院后能自主進(jìn)行安全進(jìn)食管理。（三）護(hù)理措施框架以“安全進(jìn)食、功能康復(fù)、營(yíng)養(yǎng)支持”為核心，從吞咽功能訓(xùn)練、營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理、誤吸預(yù)防、病情觀察、健康教育及心理護(hù)理六個(gè)方面制定個(gè)性化護(hù)理措施，確保護(hù)理的系統(tǒng)性和針對(duì)性。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練1.基礎(chǔ)訓(xùn)練（入院第1天開始，每日3次，每次20-30分鐘）（1）口腔運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：①舌肌訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行舌伸出、縮回、左右擺動(dòng)、頂腮動(dòng)作，每個(gè)動(dòng)作保持5秒，重復(fù)10次/組，每日3組。對(duì)于舌伸出困難者，護(hù)士用無(wú)菌紗布包裹舌尖，輕輕向外牽拉，阻力訓(xùn)練，每次牽拉持續(xù)3秒，重復(fù)10次。②鼓腮訓(xùn)練：患者閉口鼓腮，使面頰部充滿氣體，保持5秒后放松，重復(fù)15次/組，每日3組，訓(xùn)練過(guò)程中觀察有無(wú)漏氣，若漏氣則用手輔助按壓面頰。③張閉口訓(xùn)練：患者緩慢張口至最大幅度，保持3秒后閉口，重復(fù)20次/組，每日3組，訓(xùn)練咬肌力量。④軟腭抬高訓(xùn)練：指導(dǎo)患者發(fā)“啊”音，盡量抬高軟腭，護(hù)士用壓舌板輕壓舌面，協(xié)助患者抬高軟腭，每次發(fā)“啊”音持續(xù)3秒，重復(fù)15次/組，每日3組。（2）吞咽反射訓(xùn)練：①冰刺激訓(xùn)練：用冰棉簽蘸生理鹽水，輕輕刺激患者軟腭、咽后壁及舌根部，每次刺激后指導(dǎo)患者做吞咽動(dòng)作，刺激時(shí)間1-2秒/次，重復(fù)10-15次/組，每日3組。訓(xùn)練時(shí)注意觀察患者有無(wú)嗆咳、惡心反應(yīng)，若出現(xiàn)明顯不適則暫停訓(xùn)練。②空吞咽訓(xùn)練：患者取坐位，反復(fù)進(jìn)行空咽動(dòng)作，每次吞咽時(shí)配合點(diǎn)頭動(dòng)作，增強(qiáng)喉上抬幅度，重復(fù)20次/組，每日3組。（3）呼吸與吞咽協(xié)調(diào)訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸，先深吸氣，然后在呼氣末做吞咽動(dòng)作，吞咽后再緩慢呼氣，重復(fù)10次/組，每日3組。訓(xùn)練過(guò)程中強(qiáng)調(diào)“先呼吸后吞咽”，避免吞咽時(shí)憋氣導(dǎo)致誤吸。2.攝食訓(xùn)練（入院第3天開始，在基礎(chǔ)訓(xùn)練基礎(chǔ)上進(jìn)行，每日3次，每次30-40分鐘）（1）進(jìn)食體位：患者取坐位，身體前傾30°，頭向健側(cè)（右側(cè)）旋轉(zhuǎn)45°，這樣可使患側(cè)梨狀窩變淺，減少食物殘留，降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)。若患者坐位耐力差，可先采取半臥位（床頭抬高60°），逐漸過(guò)渡至坐位。（2）食物選擇：根據(jù)吞咽功能評(píng)估結(jié)果，初期選擇稠度均勻、不易松散、易塑形的食物，如米糊、藕粉、稠粥等（稠度為改良Barthelx分級(jí)中的3級(jí)）。避免選擇稀流質(zhì)（如水、果汁）、干硬食物（如餅干、堅(jiān)果）及黏性大的食物（如湯圓、年糕）。食物溫度控制在38-40℃，避免過(guò)冷或過(guò)熱刺激口腔及咽喉部黏膜。（3）進(jìn)食方法：①喂食工具選擇：使用淺口勺子，每次喂食量約5-10ml，避免用吸管喂食，防止吸入過(guò)多空氣導(dǎo)致嗆咳。②喂食技巧：將食物放在患者口腔健側(cè)（右側(cè)）頰部，指導(dǎo)患者用舌將食物推向舌根，然后做吞咽動(dòng)作。每喂食一口后，讓患者做空吞咽動(dòng)作2-3次，再飲少量水（約5ml）清潔口腔，觀察有無(wú)食物殘留。③進(jìn)食速度：緩慢喂食，每口間隔30-60秒，待患者完全吞咽后再喂食下一口，避免催促患者進(jìn)食。3.訓(xùn)練效果評(píng)估與調(diào)整：入院第7天復(fù)查洼田飲水試驗(yàn)，患者飲用30ml溫開水時(shí)嗆咳減輕，飲水時(shí)間縮短至8秒，評(píng)估等級(jí)提升至Ⅲ級(jí)；口腔功能評(píng)估示舌肌肌力提升至Ⅳ級(jí)，咽反射減弱較前改善（刺激咽后壁吞咽動(dòng)作延遲約2秒）。根據(jù)評(píng)估結(jié)果，調(diào)整攝食訓(xùn)練食物稠度為2級(jí)（稀稠粥、蛋羹），喂食量增加至10-15ml/口，繼續(xù)加強(qiáng)舌肌力量訓(xùn)練及吞咽反射訓(xùn)練。（二）營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理1.營(yíng)養(yǎng)方案制定：入院第1天遵醫(yī)囑給予鼻飼管置入，鼻飼液選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（能全力，能量密度1kcal/ml），初始劑量為500ml/d，分5次鼻飼，每次100ml，輸注速度50ml/h。根據(jù)患者耐受情況逐漸增加劑量，入院第3天增加至1000ml/d，第7天增加至1500ml/d，分6次鼻飼，每次250ml，輸注速度80ml/h。2.鼻飼護(hù)理：①鼻飼前：協(xié)助患者取半臥位（床頭抬高30-45°），檢查鼻飼管在位情況（抽取胃液，pH值4.0-6.0），確認(rèn)無(wú)誤后再進(jìn)行鼻飼。②鼻飼中：控制輸注速度，避免過(guò)快導(dǎo)致腹脹、腹瀉；鼻飼液溫度加熱至38-40℃，避免過(guò)冷刺激胃腸道。③鼻飼后：保持半臥位30-60分鐘，防止胃內(nèi)容物反流；用20-30ml溫開水沖洗鼻飼管，保持管道通暢；每日更換鼻飼管固定膠布，觀察鼻腔黏膜有無(wú)紅腫、破損。3.營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)：每周監(jiān)測(cè)血常規(guī)、生化指標(biāo)（肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂）及營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)（血清白蛋白、前白蛋白、BMI）。入院第7天復(fù)查：血清白蛋白35.2g/L，前白蛋白195mg/L，空腹血糖7.5mmol/L，血鉀3.6mmol/L，血鈉139mmol/L，營(yíng)養(yǎng)狀況較前改善。入院第14天，患者可經(jīng)口進(jìn)食稠流質(zhì)食物，進(jìn)食量約占總熱量的50%，遵醫(yī)囑拔除鼻飼管，改為經(jīng)口進(jìn)食聯(lián)合口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑（安素，每次200ml，每日2次）。（三）誤吸預(yù)防措施1.進(jìn)食前評(píng)估：每次進(jìn)食前評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)、吞咽功能及咳嗽反射，若患者意識(shí)模糊、咳嗽反射減弱或出現(xiàn)發(fā)熱、呼吸困難等癥狀，暫停經(jīng)口進(jìn)食，改為鼻飼。2.口腔護(hù)理：每日進(jìn)行口腔護(hù)理4次（晨起、餐前、餐后、睡前），使用生理鹽水棉球擦拭口腔黏膜、牙齒及舌面，保持口腔清潔，減少口腔細(xì)菌滋生，預(yù)防吸入性肺炎。對(duì)于口腔分泌物較多者，及時(shí)吸痰，吸痰時(shí)動(dòng)作輕柔，避免刺激咽喉部引起嗆咳。3.體位管理：除進(jìn)食時(shí)采取坐位或半臥位外，臥床休息時(shí)床頭抬高15-30°，防止胃內(nèi)容物反流。夜間睡眠時(shí)可適當(dāng)墊高枕頭，減少反流風(fēng)險(xiǎn)。4.誤吸應(yīng)急處理：若患者進(jìn)食時(shí)出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難、面色發(fā)紺等誤吸癥狀，立即停止進(jìn)食，協(xié)助患者取俯臥位，頭偏向一側(cè)，叩擊背部，促進(jìn)異物排出；同時(shí)通知醫(yī)生，給予吸痰、吸氧等處理，必要時(shí)進(jìn)行氣管插管或氣管切開。（四）病情觀察與并發(fā)癥預(yù)防1.生命體征監(jiān)測(cè)：每日監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓4次，密切觀察患者意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化及肢體活動(dòng)情況，警惕腦卒中病情x。入院第5天，患者體溫37.8℃，聽診雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，查血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例68.5%，考慮輕微肺部炎癥，遵醫(yī)囑給予生理鹽水250ml+頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注，每日1次，同時(shí)加強(qiáng)翻身拍背、霧化吸入（生理鹽水20ml+布地奈德混懸液2mg），每日2次。3天后患者體溫恢復(fù)正常，肺部聽診無(wú)異常。2.血糖血壓管理：每日監(jiān)測(cè)空腹及三餐后2小時(shí)血糖，根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整降糖藥物劑量，將空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，餐后2小時(shí)血糖控制在10.0mmol/L以下。每日監(jiān)測(cè)血壓4次，保持血壓穩(wěn)定在140-150/80-90mmHg，避免血壓波動(dòng)過(guò)大導(dǎo)致腦梗死加重或再發(fā)。3.壓瘡預(yù)防：患者左側(cè)肢體肌力Ⅲ級(jí)，活動(dòng)受限，協(xié)助患者每2小時(shí)翻身1次，翻身時(shí)避免拖、拉、推動(dòng)作，防止皮膚擦傷；保持床單位清潔干燥、平整無(wú)皺褶；使用氣墊床，減輕*局部皮膚壓力；每日檢查皮膚狀況，重點(diǎn)觀察骶尾部、肩胛部、足跟等骨隆突部位，未發(fā)生壓瘡。（五）健康教育與心理護(hù)理1.健康教育：采用“一對(duì)一”講解、示范操作、圖文手冊(cè)發(fā)放等方式，對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康教育。內(nèi)容包括：①吞咽障礙康復(fù)訓(xùn)練方法（口腔運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、吞咽反射訓(xùn)練的具體操作）；②安全進(jìn)食知識(shí)（進(jìn)食體位、食物選擇、喂食技巧、誤吸應(yīng)急處理）；③腦卒中二級(jí)預(yù)防知識(shí)（高血壓、糖尿病藥物服用方法及注意事項(xiàng)，低鹽低脂糖尿病飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)）。每周組織1次健康講座，邀請(qǐng)康復(fù)科醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師進(jìn)行專業(yè)指導(dǎo)，解答患者及家屬疑問(wèn)。2.心理護(hù)理：患者因吞咽困難導(dǎo)致進(jìn)食受限，情緒低落，出現(xiàn)焦慮、煩躁情緒，責(zé)任護(hù)士每日與患者溝通交流，傾聽其內(nèi)心感受，給予心理支持和鼓勵(lì)。向患者介紹吞咽障礙康復(fù)的成功案例，增強(qiáng)其康復(fù)信心；家屬因擔(dān)心患者病情及進(jìn)食安全，表現(xiàn)出緊張情緒，護(hù)士及時(shí)向家屬反饋患者病情x及康復(fù)效果，指導(dǎo)家屬參與患者的護(hù)理過(guò)程，如協(xié)助進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練、喂食等，增強(qiáng)家屬的參與感和信心。入院第10天，患者情緒明顯改善，能主動(dòng)配合康復(fù)訓(xùn)練，家屬焦慮情緒緩解。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果總結(jié)患者住院30天，出院時(shí)各項(xiàng)指標(biāo)及功能恢復(fù)情況如下：①吞咽功能：洼田飲水試驗(yàn)Ⅰ級(jí)，可正常進(jìn)食軟食及普食，無(wú)食物滯留及嗆咳；吞咽造影檢查示造影劑在口腔內(nèi)滯留消失，喉上抬幅度正常（＞2-），會(huì)厭谷、梨狀窩無(wú)造影劑殘留，無(wú)漏出，VFSS分級(jí)提升至2級(jí)。②營(yíng)養(yǎng)狀況：身高172-，體重66kg，BMI22.2kg/m2；血清白蛋白38.5g/L，前白蛋白230mg/L，各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)恢復(fù)正常。③全身狀況：意識(shí)清楚，精神狀態(tài)良好，左側(cè)肢體肌力提升至Ⅳ級(jí)，可獨(dú)立行走；血壓控制在135-145/80-85mmHg，空腹血糖控制在6.5-7.0mmol/L；雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，無(wú)吸入性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生。④健康教育效果：患者及家屬能熟練掌握吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練方法及安全進(jìn)食知識(shí)，能獨(dú)立完成喂食及康復(fù)訓(xùn)練操作。（二）護(hù)理過(guò)程中的亮點(diǎn)1.多學(xué)科協(xié)作：聯(lián)合言語(yǔ)治療師、康復(fù)科醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師制定個(gè)性化護(hù)理方案，吞咽功能評(píng)估及訓(xùn)練由言語(yǔ)治療師專業(yè)指導(dǎo)，營(yíng)養(yǎng)方案由營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)患者病情及營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)制定，確保護(hù)理的專業(yè)性和科學(xué)性。2.動(dòng)態(tài)評(píng)估與個(gè)性化調(diào)整：根據(jù)患者吞咽功能恢復(fù)情況，動(dòng)態(tài)調(diào)整康復(fù)訓(xùn)練方案及食物稠度、進(jìn)食量，避免訓(xùn)練方案一成不變導(dǎo)致康復(fù)效果不佳。如入院第7天根據(jù)洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整攝食訓(xùn)練食物稠度，入院第14天根據(jù)進(jìn)食情況拔除鼻飼管，體現(xiàn)了護(hù)理的個(gè)體化和針對(duì)性。3.誤吸預(yù)防措施到位：嚴(yán)格執(zhí)行進(jìn)食前評(píng)估、口腔護(hù)理、體位管理等誤吸預(yù)防措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理輕微肺部炎癥，避免了吸入性肺炎的發(fā)生，保障了患者的安全。（三）護(hù)理過(guò)程中存在的問(wèn)題1.早期康復(fù)訓(xùn)練介入時(shí)間稍晚：患者入院后因病情不穩(wěn)定，吞咽功能評(píng)估及康復(fù)訓(xùn)練在入院第1天下午進(jìn)行，錯(cuò)過(guò)了發(fā)病后6小時(shí)內(nèi)的黃金康復(fù)時(shí)間，可能在一定程度上影響了早期康復(fù)效果。2.康復(fù)訓(xùn)練的依從性有待提高：患者在入院初期因吞咽困難導(dǎo)致進(jìn)食痛苦，對(duì)康復(fù)訓(xùn)練存在抵觸情緒，訓(xùn)練時(shí)配合度不高，影響了