老年主動(dòng)脈瓣狹窄TAVI術(shù)前心臟磁共振評估方案演講人01老年主動(dòng)脈瓣狹窄TAVI術(shù)前心臟磁共振評估方案02TAVI術(shù)前CMR評估的核心價(jià)值與適用人群界定03CMR評估的標(biāo)準(zhǔn)化流程與關(guān)鍵技術(shù)參數(shù)04特殊人群的CMR評估策略與注意事項(xiàng)05CMR評估結(jié)果的臨床整合與手術(shù)決策06總結(jié)與展望：CMR引領(lǐng)TAVI精準(zhǔn)化新時(shí)代目錄01老年主動(dòng)脈瓣狹窄TAVI術(shù)前心臟磁共振評估方案老年主動(dòng)脈瓣狹窄TAVI術(shù)前心臟磁共振評估方案作為專注于結(jié)構(gòu)性心臟病介入治療的心臟科醫(yī)師，在TAVI（經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)）技術(shù)日益成熟的今天，我深刻體會(huì)到：老年主動(dòng)脈瓣狹窄（AS）患者的術(shù)前評估，直接關(guān)系到手術(shù)的安全性與遠(yuǎn)期效果。相較于傳統(tǒng)超聲、CT等檢查，心臟磁共振（CMR）憑借其無電離輻射、軟組織分辨率高、可多維度定量分析的優(yōu)勢，已成為TAVI術(shù)前評估不可或缺的“精準(zhǔn)導(dǎo)航儀”。本文將結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，系統(tǒng)闡述老年AS患者TAVI術(shù)前CMR評估的完整方案，從患者篩選到具體參數(shù)測量，從結(jié)構(gòu)功能到組織特性，力求為同行提供一份兼具嚴(yán)謹(jǐn)性與實(shí)用性的參考。02TAVI術(shù)前CMR評估的核心價(jià)值與適用人群界定CMR在TAVI評估中的獨(dú)特優(yōu)勢老年AS患者常合并多種基礎(chǔ)疾?。ㄈ缒I功能不全、肺動(dòng)脈高壓、冠心病等），且主動(dòng)脈瓣及根部結(jié)構(gòu)復(fù)雜多變。CMR的“一站式”評估能力，使其在傳統(tǒng)檢查局限處展現(xiàn)出不可替代的價(jià)值：011.精準(zhǔn)定量解剖結(jié)構(gòu)：對主動(dòng)脈瓣環(huán)、竇管交界、竇部及升主動(dòng)脈直徑的測量精度可達(dá)0.1mm，尤其適用于超聲顯影困難（如肥胖、肺氣腫）或瓣環(huán)鈣化嚴(yán)重導(dǎo)致超聲聲影干擾的患者。022.全面評估心功能：通過cine序列可準(zhǔn)確計(jì)算左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、舒張末期容積（LVEDV）、室壁厚度及心肌應(yīng)變，同時(shí)評估右心功能，彌補(bǔ)超聲對右心定量不足的缺陷。03CMR在TAVI評估中的獨(dú)特優(yōu)勢3.心肌組織特性分析：通過延遲強(qiáng)化（LGE）和T1mapping技術(shù)可檢出心肌纖維化、淀粉樣變等隱匿病變，為術(shù)后心功能恢復(fù)提供預(yù)測依據(jù)。4.無輻射安全性：老年患者常需多次復(fù)查，CMR無電離輻射的優(yōu)勢顯著降低長期累積風(fēng)險(xiǎn)，尤其適用于合并腎功能不全（需避免碘對比劑）的患者。TAVI術(shù)前CMR的適用人群推薦在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容-高齡（>80歲）且合并多種基礎(chǔ)疾病，需全面評估手術(shù)耐受性；-既往有胸部手術(shù)史或起搏器植入（需評估CMR檢查安全性）；-疑診主動(dòng)脈根部夾層或動(dòng)脈瘤（需明確解剖形態(tài)與破口位置）。并非所有AS患者均需CMR評估，需結(jié)合臨床風(fēng)險(xiǎn)分層與檢查指征綜合判斷：2.相對適應(yīng)證：1.絕對適應(yīng)證：-超聲無法清晰顯示瓣環(huán)或主動(dòng)脈根部結(jié)構(gòu)（如聲窗受限、鈣化偽影嚴(yán)重）；-合并懷疑心肌病變（如不明原因心衰、心肌酶異常）；-術(shù)前評估存在矛盾（如超聲測量的瓣環(huán)直徑與CTA差異>10%）。03CMR評估的標(biāo)準(zhǔn)化流程與關(guān)鍵技術(shù)參數(shù)檢查前準(zhǔn)備與安全性評估1.患者準(zhǔn)備：-禁食4-6小時(shí)，避免胃腸道干擾圖像質(zhì)量；-去除金屬飾品、義齒等磁性物品，確認(rèn)無MRI禁忌證（如心臟起搏器、除顫器、神經(jīng)刺激器等——注：目前部分兼容起搏器可在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下檢查）；-對于嚴(yán)重焦慮或幽閉恐懼癥患者，可酌情給予鎮(zhèn)靜藥物（如咪達(dá)唑侖）。2.設(shè)備與序列選擇：-推薦使用1.5T或3.0T超導(dǎo)磁共振儀，配備32通道及以上心臟線圈；-標(biāo)準(zhǔn)序列包括：cine序列（穩(wěn)態(tài)自由進(jìn)動(dòng)，SSFP）、黑血序列（雙反轉(zhuǎn)恢復(fù)，DIR）、對比增強(qiáng)血管成像（CE-MRA）、延遲強(qiáng)化（LGE）序列、T1mapping（改良Look-Locker反轉(zhuǎn)恢復(fù)，MOLLI）。心臟結(jié)構(gòu)與功能評估左心室結(jié)構(gòu)與功能-cine序列：采用短軸位（覆蓋心尖至心底）、兩腔心、三腔心、四腔心切面，測量以下參數(shù)：-收縮功能：LVEF（雙平面Simpson法）、每搏輸出量（SV）、心輸出量（CO）；-舒張功能：左室舒張末期容積（LVEDV）、收縮末期容積（LVESV）、室壁厚度（舒張期與收縮期）、室壁運(yùn)動(dòng)（節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常分析）；-心肌應(yīng)變：通過特征追蹤技術(shù)（CMR-FT）計(jì)算整體縱向應(yīng)變（GLS）、徑向應(yīng)變（GRS），早期發(fā)現(xiàn)亞臨床心肌收縮功能異常。-臨床意義：老年AS患者常長期后負(fù)荷過重導(dǎo)致左室向心性肥厚，術(shù)前LVEF<40%或GLS<-15%提示手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加，需優(yōu)化心功能后再行TAVI。心臟結(jié)構(gòu)與功能評估主動(dòng)脈瓣及根部解剖評估-黑血序列（DIR）：垂直于主動(dòng)脈根部的橫斷位、斜冠狀位、斜矢狀位，清晰顯示瓣葉數(shù)量、形態(tài)（二葉瓣vs三葉瓣）、鈣化分布（瓣葉、瓣環(huán)、主動(dòng)脈竇）；-CE-MRA：注射釓對比劑（0.1-0.2mmol/kg）后，采用高分辨率三維梯度回波序列，測量以下關(guān)鍵解剖參數(shù)（圖1）：-瓣環(huán)平面：有效瓣環(huán)直徑（通過3D重建測量瓣環(huán)最小徑與最大徑，計(jì)算平均徑）、瓣環(huán)面積（Area）、周長（Perimeter）；-主動(dòng)脈竇：左冠竇（Sino-tubularjunction,STJ右冠竇、無冠竇直徑及高度；-竇管交界（STJ）：直徑、與瓣環(huán)平面的距離；心臟結(jié)構(gòu)與功能評估主動(dòng)脈瓣及根部解剖評估-升主動(dòng)脈：STJ以遠(yuǎn)5mm、10mm處直徑，評估是否合并主動(dòng)脈擴(kuò)張（直徑>50mm需警惕夾層風(fēng)險(xiǎn)）。-臨床意義：瓣環(huán)直徑是選擇TAVI瓣膜尺寸的核心依據(jù)，CMR測量的瓣環(huán)平均徑與術(shù)后瓣膜反流程度、瓣膜移位風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)；二葉瓣畸形患者常合并瓣環(huán)不對稱、STJ偏移，需精確測量以指導(dǎo)瓣膜定位。心臟結(jié)構(gòu)與功能評估心肌組織特性評估-延遲強(qiáng)化（LGE）：注射釓對比劑10-15分鐘后，采用相位敏感反轉(zhuǎn)恢復(fù)（PSIR）序列，識(shí)別心肌瘢痕或纖維化：-分布模式：左室心肌節(jié)段性強(qiáng)化（提示心肌梗死）、心內(nèi)膜下強(qiáng)化（提示缺血性心肌?。?、心肌中層強(qiáng)化（提示壓力負(fù)荷過重導(dǎo)致的心肌纖維化）；-定量分析：計(jì)算強(qiáng)化心肌占左室心肌質(zhì)量的百分比（LGE%），LGE>10%提示術(shù)后心功能恢復(fù)延遲風(fēng)險(xiǎn)增加。-T1mapping：通過MOLLI序列獲得T1mapping圖，測量：-T1值：nativeT1（未增強(qiáng)T1值）、ECV（細(xì)胞外容積，extracellularvolume）；32145心臟結(jié)構(gòu)與功能評估心肌組織特性評估-正常參考值：1.5T下，nativeT1950-1050ms，ECV25-30%（年齡、性別校正后）；-臨床意義：老年AS患者常合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，ECV>35%提示彌漫性心肌纖維化，是TAVI術(shù)后全因死亡的獨(dú)立預(yù)測因子。04特殊人群的CMR評估策略與注意事項(xiàng)合并腎功能不全患者老年AS患者中約30%合并慢性腎臟?。╡GFR<60ml/min/1.73m2），需重點(diǎn)關(guān)注：1.對比劑選擇：優(yōu)先使用釓塞酸二鈉（gadobenatedimeglumine）或釓特酸葡胺（gadoteratemeglumine），其腎臟排泄率>90%，且與蛋白結(jié)合率低，減少腎源性系統(tǒng)性纖維化（NSF）風(fēng)險(xiǎn)；2.劑量調(diào)整：對比劑劑量≤0.1mmol/kg，檢查前充分水化（靜脈補(bǔ)液500-1000ml）；3.替代方案：對于eGFR<30ml/min/1.73m2患者，可采用非對比劑MRA（NCE-MRA）或結(jié)合超聲/CTA評估主動(dòng)脈根部結(jié)構(gòu)。二葉式主動(dòng)脈瓣（BAV）畸形患者BAV是老年AS的常見病因（占比10%-15%），其解剖變異復(fù)雜，CMR評估需注意：1.瓣葉分型：通過橫斷位及矢狀位序列區(qū)分左右冠瓣融合型（最常見，70%）vs右無冠瓣融合型（25%）vs左無冠瓣融合型（5%）；2.鈣化分布：BAV患者鈣化多集中于融合嵴，可導(dǎo)致瓣環(huán)不對稱、STJ偏移，需測量瓣環(huán)“最小徑-最大徑差值”，差值>2mm提示瓣膜型號(hào)選擇需個(gè)體化；3.升主動(dòng)脈評估：30%-50%的BAV患者合并升主動(dòng)脈擴(kuò)張（直徑>40mm），需測量STJ以遠(yuǎn)5mm、10mm、20mm處直徑，評估是否需同期處理升主動(dòng)脈。3214合并冠心病患者老年AS患者中冠心病患病率約40%，CMR對心肌存活的評估價(jià)值顯著：011.負(fù)荷CMR：采用腺苷（140μg/kg/min靜脈泵注）或運(yùn)動(dòng)負(fù)荷，結(jié)合cine序列觀察室壁運(yùn)動(dòng)異常，檢出心肌缺血；022.LGE與存活心?。盒募」Ｋ绤^(qū)域呈透壁或非透壁強(qiáng)化，若強(qiáng)化區(qū)<50%且對應(yīng)節(jié)段收縮期室壁增厚>2mm，提示存活心肌，TAVI術(shù)后心功能可改善；033.冠脈開口評估：通過CE-MRA或黑血序列觀察冠脈開口高度（左冠開口>15mm、右冠開口>10mm可降低TAVI術(shù)后冠脈阻塞風(fēng)險(xiǎn)）。0405CMR評估結(jié)果的臨床整合與手術(shù)決策多模態(tài)影像融合：CMR與超聲、CTA的互補(bǔ)性CMR并非孤立存在，需與超聲、CTA結(jié)果整合，形成“立體評估圖譜”：1.超聲vsCMR：超聲是基礎(chǔ)，可快速評估瓣口流速、跨瓣壓差，但對瓣環(huán)直徑的測量常受鈣化影響而低估（平均低估1-2mm），CMR可校正這一誤差；2.CTAvsCMR：CTA對瓣環(huán)鈣化積分的評估更準(zhǔn)確（可指導(dǎo)瓣膜釋放策略），CMR則對心肌纖維化、心功能的定量更具優(yōu)勢；3.融合方案：以CTA為基礎(chǔ)評估鈣化與路徑，以CMR校正瓣環(huán)尺寸并評估心功能，以超聲動(dòng)態(tài)監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)，三者結(jié)合可提高手術(shù)決策準(zhǔn)確性。基于CMR結(jié)果的個(gè)體化手術(shù)策略制定1.瓣膜選擇：-瓣環(huán)直徑CMR測量值與超聲/CTA差異>10%時(shí)，以CMR結(jié)果為準(zhǔn)，避免瓣膜型號(hào)選擇不當(dāng)（如瓣膜過大導(dǎo)致瓣環(huán)撕裂、過小導(dǎo)致瓣周漏）；-二葉瓣畸形患者，若瓣環(huán)不對稱（最小徑-最大徑差值>2mm），選擇“瓣膜尺寸=瓣環(huán)最小徑+2-4mm”，并術(shù)中輔球囊擴(kuò)張預(yù)適應(yīng)。2.手術(shù)路徑規(guī)劃：-升主動(dòng)脈擴(kuò)張（直徑>45mm）或迂曲，優(yōu)先選擇經(jīng)股動(dòng)脈路徑；-主動(dòng)脈弓鈣化或嚴(yán)重迂曲，評估經(jīng)心尖路徑的可行性（CMR可明確心尖部與左室關(guān)系）?；贑MR結(jié)果的個(gè)體化手術(shù)策略制定AB-術(shù)前ECV>35%或LGE>10%，術(shù)后加強(qiáng)心功能監(jiān)護(hù)（如應(yīng)用利尿劑、ACEI類藥物）；A-合并心肌缺血患者，需與心內(nèi)科協(xié)作，決定是否同期行PCI或CABG。B3.圍手術(shù)期管理：預(yù)后預(yù)測與長期隨訪CMR評估的參數(shù)可預(yù)測TAVI術(shù)后遠(yuǎn)期預(yù)后：-不良預(yù)后因素：術(shù)前LVEF<35%、ECV>35%、升主動(dòng)脈擴(kuò)張（直徑>50mm）、三尖瓣反流（TR）面積>10cm2；-隨訪建議：術(shù)后6個(gè)月、1年復(fù)查CMR，重點(diǎn)觀察LVEF改善情況、瓣膜功能（反流程度）、心肌纖維化變化（ECV值），指導(dǎo)長期藥物治療調(diào)整。06總結(jié)與展望：CMR引領(lǐng)TAVI精準(zhǔn)化新時(shí)代總結(jié)與展望：CMR引領(lǐng)TAVI精準(zhǔn)化新時(shí)代回顧TAVI技術(shù)的發(fā)展歷程，從“經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)”到“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”的跨越，離不開影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步。心臟磁共振憑借其無創(chuàng)、精準(zhǔn)、多參數(shù)定量的優(yōu)勢，已成為老年主動(dòng)脈瓣狹窄患者TAVI術(shù)前評估的“金標(biāo)準(zhǔn)”之一。從瓣環(huán)尺寸的毫米級測量，到心肌纖維化的分子層面探查，從單一結(jié)構(gòu)評估到“一站式”功能-解剖-