肝硬化患者門靜脈高壓癥術前門靜脈系統(tǒng)三維血管成像評估方案演講人01肝硬化患者門靜脈高壓癥術前門靜脈系統(tǒng)三維血管成像評估方案02門靜脈高壓癥的病理生理基礎與三維血管成像的評估靶點03門靜脈系統(tǒng)三維血管成像的技術選擇與成像方法04術前門靜脈系統(tǒng)三維血管成像的核心評估內(nèi)容05三維血管成像評估結(jié)果對手術決策的指導06三維血管成像評估的注意事項與質(zhì)量控制07總結(jié)與展望目錄01肝硬化患者門靜脈高壓癥術前門靜脈系統(tǒng)三維血管成像評估方案肝硬化患者門靜脈高壓癥術前門靜脈系統(tǒng)三維血管成像評估方案一、引言：門靜脈高壓癥術前評估的必要性與三維血管成像的核心價值肝硬化合并門靜脈高壓癥（portalhypertension，PHT）是臨床常見的終末期肝病并發(fā)癥，其病理本質(zhì)是門靜脈系統(tǒng)血流受阻和/或血流量增加，導致門靜脈系統(tǒng)壓力持續(xù)升高，進而引發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血、頑固性腹水、脾功能亢進等嚴重并發(fā)癥，病死率高。外科手術或介入治療是控制病情進展的重要手段，而術前對門靜脈系統(tǒng)的精準評估，直接關系到手術方式的選擇、手術時機的把握及術后并發(fā)癥的預防。傳統(tǒng)門靜脈系統(tǒng)評估方法包括彩色多普勒超聲、數(shù)字減影血管造影（DSA）、CT血管成像（CTA）、磁共振血管成像（MRA）等。其中，二維影像雖能提供基礎解剖信息，但難以立體顯示門靜脈主干及其分支的空間走行、側(cè)支循環(huán)的精細分布以及與周圍器官的毗鄰關系；DSA雖為血管評估的“金標準”，但屬于有創(chuàng)檢查，肝硬化患者門靜脈高壓癥術前門靜脈系統(tǒng)三維血管成像評估方案存在輻射和對比劑腎損傷風險，且無法重復進行。近年來，三維血管成像（3Dvascularimaging）技術，包括三維CTA（3D-CTA）、三維MRA（3D-MRA）及融合影像技術的快速發(fā)展，通過多平面重建（MPR）、最大密度投影（MIP）、容積再現(xiàn)（VR）等后處理技術，實現(xiàn)了門靜脈系統(tǒng)的“可視化、可量化、可旋轉(zhuǎn)”評估，為術前精準決策提供了革命性工具。作為一名長期從事肝膽外科與影像科交叉工作的臨床醫(yī)生，我在實踐中深刻體會到：精準的門靜脈系統(tǒng)三維血管成像評估，如同為外科醫(yī)生繪制了一幅“立體導航圖”，不僅能清晰顯示“血管哪里堵了、側(cè)支哪里開了、血流怎么走了”，更能預測術中風險、優(yōu)化手術路徑。本文將從門靜脈高壓癥的病理生理基礎出發(fā)，系統(tǒng)闡述三維血管成像的技術原理、核心評估內(nèi)容、臨床應用價值及注意事項，以期為同行提供一套標準化、個體化的術前評估方案。02門靜脈高壓癥的病理生理基礎與三維血管成像的評估靶點門靜脈高壓癥的病理生理改變門靜脈高壓癥的病理生理核心是“門靜脈血流阻力增加”和“門靜脈血流量增多”的雙重因素共同作用。肝硬化時，肝內(nèi)纖維組織增生、假小葉形成導致肝竇毛細血管化，肝內(nèi)血管床狹窄、閉塞，引起肝內(nèi)血流阻力增加（后向血流學說）；同時，肝功能減退后體內(nèi)擴血管物質(zhì)（如一氧化氮、胰高血糖素）滅活減少，內(nèi)臟血管舒張，門靜脈血流量增多（前向血流學說）。二者共同導致門靜脈系統(tǒng)壓力梯度（hepaticvenouspressuregradient，HVPG）超過5mmHg（正常1-5mmHg），形成門靜脈高壓。隨著病情進展，門靜脈系統(tǒng)會代償性形成側(cè)支循環(huán)，主要途徑包括：①食管胃底靜脈曲張（門-奇靜脈分流）；②腹壁靜脈曲張（門-體分流，如臍靜脈重新開放）；③直腸靜脈曲張（門-腔靜脈分流）；④脾-腎分流等。門靜脈高壓癥的病理生理改變側(cè)支循環(huán)的形成是機體對門靜脈高壓的代償，但也易破裂出血；同時，門靜脈血栓（portalveinthrombosis，PVT）、門海綿樣變性（cavernoustransformationoftheportalvein，CTPV）等并發(fā)癥發(fā)生率顯著升高，進一步增加治療難度。三維血管成像的評估靶點基于上述病理生理改變，術前三維血管成像的核心評估靶點可概括為“三大維度、六類信息”：1.解剖維度：門靜脈主干（mainportalvein，MPV）、腸系膜上靜脈（superiormesentericvein，SMV）、脾靜脈（splenicvein，SV）的直徑、走行、有無狹窄/閉塞；肝內(nèi)門靜脈分支（如左、右支，前、后支）的分布、變異（如三級肝門結(jié)構(gòu)異常）；2.血流動力學維度：門靜脈血流方向（向肝性、離肝性、雙向）、血流速度；側(cè)支循環(huán)的分布范圍、曲張程度、供血引流關系；3.并發(fā)癥維度：門靜脈血栓（PVT）的部位、范圍、機化程度；門海綿樣變性（CTPV）的側(cè)支血管網(wǎng)形態(tài)；脾臟體積、脾動脈直徑（反映脾功能亢進程度）；肝臟體積與功能性儲備（如肝臟體積/標準肝體積比值，LV/SLV）。03門靜脈系統(tǒng)三維血管成像的技術選擇與成像方法常用三維血管成像技術比較目前臨床應用于門靜脈系統(tǒng)評估的三維血管成像技術主要包括三維CTA、三維MRA及DSA三維重建，其優(yōu)缺點及適應癥如下：常用三維血管成像技術比較|技術類型|優(yōu)勢|劣勢|適應癥||--------------------|--------------------------------------------------------------------------|--------------------------------------------------------------------------|----------------------------------------------------------------------------||三維CTA|掃描速度快（5-10秒），空間分辨率高（可達0.5mm），對鈣化、血栓敏感，后處理技術成熟|需注射碘對比劑，存在碘過敏及對比劑腎病風險（尤其腎功能不全者），有一定輻射|肝功能Child-PughA-B級患者，急診評估（如急性靜脈曲張出血），需快速獲取圖像者|常用三維血管成像技術比較|技術類型|優(yōu)勢|劣勢|適應癥||三維MRA|無電離輻射，使用釓對比劑（腎毒性低于碘對比劑），可同時顯示肝實質(zhì)和血管血流動力學信息|掃描時間長（20-30分鐘），易受呼吸運動偽影影響，對流速慢的血流顯示不佳|肝功能Child-PughC級患者，碘對比劑過敏者，兒童及年輕患者需減少輻射暴露者||DSA三維重建|實時顯示血流動力學，可同時進行介入治療（如TIPS、栓塞術），是側(cè)支循環(huán)評估的“金標準”|有創(chuàng)檢查，費用高，存在穿刺點出血、對比劑腎病等風險，無法重復進行|疑診門靜脈癌栓需活檢，擬行介入治療術前評估，或CTA/MRA結(jié)果不明確時的補充檢查|臨床選擇策略：對于多數(shù)肝硬化門靜脈高壓癥患者，首選三維CTA作為術前評估的常規(guī)手段；對于腎功能不全（eGFR<30ml/min）、碘對比劑過敏或需多次隨訪者，推薦三維MRA；DSA三維重建則作為疑難病例或需同步介入治療時的補充。三維血管成像的標準化掃描與后處理流程術前準備-患者準備：檢查前空腹4-6小時，訓練患者屏氣（吸氣末屏氣10-15秒，減少呼吸偽影）；對于焦慮或不配合者，可酌情使用地西泮5-10mg肌注；-對比劑方案：-CTA：使用非離子型碘對比劑（如碘普羅胺370mgI/ml），劑量1.5-2.0ml/kg，流速3-5ml/s，采用“雙期掃描”（動脈期25-30秒，門脈期60-70秒）；-MRA：使用釓對比劑（如釓噴酸葡胺0.5mmol/kg），流速1.5-2.0ml/s，采用“三維動態(tài)增強掃描”（采集時間18-22秒，覆蓋門脈期）。三維血管成像的標準化掃描與后處理流程數(shù)據(jù)采集-CTA掃描參數(shù)：層厚0.625-1.25mm，螺距0.8-1.0，管電壓120kV，管電流自動調(diào)制（200-350mAs），視野（FOV）350-400mm；-MRA掃描參數(shù)：三維快速梯度回波序列（3D-FSPGR），層厚1.5-2.0mm，TR/3.5-4.5ms，TE1.2-1.8ms，翻轉(zhuǎn)角20-30。三維血管成像的標準化掃描與后處理流程后處理技術三維血管成像的核心在于后處理，常用技術包括：-多平面重建（MPR）：在任意平面重建圖像，清晰顯示血管壁、管腔及周圍關系，尤其適用于判斷門靜脈分支與腫瘤的毗鄰關系；-最大密度投影（MIP）：對容積數(shù)據(jù)中的最高密度像素進行投影，直觀顯示血管全貌，適合評估血管直徑、走行及側(cè)支循環(huán)的分布；-容積再現(xiàn)（VR）：通過賦值不同組織密度，生成三維立體圖像，可任意角度旋轉(zhuǎn)，立體顯示門靜脈主干、分支及側(cè)支循環(huán)的空間關系，是術前手術規(guī)劃最直觀的工具；-曲面重建（CPR）：沿血管中心曲線拉直重建，顯示血管長軸剖面，準確判斷有無狹窄、血栓及鈣化；-CT/MR灌注成像（PWI）：通過對比劑首次通過法，定量評估肝臟血流量（BF）、血容量（BV），間接反映肝臟功能性儲備（如肝動脈灌注分數(shù)，HAP）。04術前門靜脈系統(tǒng)三維血管成像的核心評估內(nèi)容門靜脈主干及其主要分支的解剖與變異門靜脈主干由腸系膜上靜脈和脾靜脈在胰頸后方匯合而成，長6-8cm，直徑0.7-1.2cm（正常值），進入肝臟后分為左、右兩支，左支分為外側(cè)支和內(nèi)側(cè)支，右支分為前支和后支。三維血管成像需重點評估以下內(nèi)容：門靜脈主干及其主要分支的解剖與變異1門靜脈主干直徑與走行異常-直徑測量：門靜脈主干直徑≥1.3cm（或較正常值增寬50%）提示門靜脈高壓；若直徑≤1.0cm，需警惕門靜脈血栓或海綿樣變性可能；-走行異常：如門靜脈主干紆曲、成角（與肝門結(jié)構(gòu)牽拉有關），或被腫大淋巴結(jié)、腫瘤壓迫移位，需在術前明確并規(guī)劃手術路徑。門靜脈主干及其主要分支的解剖與變異2腸系膜上靜脈與脾靜脈匯合類型正常情況下，SMV和SV以“直角”或“銳角”匯合形成MPV；若呈“鈍角”或“平行匯合”，可能導致血流阻力增加，術后易形成血栓。三維VR圖像可清晰顯示匯合角度（正常<45，>60為異常）。門靜脈主干及其主要分支的解剖與變異3肝內(nèi)門靜脈分支分布與形態(tài)異常-分布異常：如肝右葉發(fā)育不良時，門靜脈右支纖細；或肝硬化再生結(jié)節(jié)導致肝內(nèi)分支“推擠移位”；-形態(tài)異常：門靜脈分支呈“枯枝樣”改變（提示血流減少）、“串珠樣”改變（提示血管炎或癌栓浸潤），或存在“門靜脈-肝動脈瘺”（三維動態(tài)增強可見對比劑早歸肝）。門靜脈主干及其主要分支的解剖與變異4門靜脈變異約15%-20%患者存在門靜脈變異，如：01-三叉型分支：門靜脈主干直接分為左、右、尾狀葉三支；02-門靜脈左缺如：脾靜脈直接與左肝內(nèi)分支匯合；03-副門靜脈：存在額外門靜脈分支（如臍靜脈未閉）。04三維MIP和VR圖像可清晰識別變異，避免術中誤傷。05側(cè)支循環(huán)的分布與分級側(cè)支循環(huán)是門靜脈高壓癥的特征性表現(xiàn)，其分布范圍、曲張程度直接決定手術方式（如斷流術、分流術）的選擇。三維血管成像需對以下常見側(cè)支循環(huán)進行系統(tǒng)評估：側(cè)支循環(huán)的分布與分級1食管胃底靜脈曲張-供血途徑：多數(shù)由胃冠狀靜脈（胃左靜脈）逆流供血，部分由胃短靜脈、胃后靜脈參與；-曲張程度分級（基于VR和MIP圖像）：-輕度：食管下段見細小紆曲血管，直徑<3mm；-中度：食管中下段紆曲血管呈“串珠樣”，直徑3-6mm；-重度：食管全段及胃底見巨大結(jié)節(jié)狀曲張血管，直徑>6mm，伴“瘤樣擴張”。-伴發(fā)表現(xiàn)：是否存在“門靜脈-奇靜脈分流”（三維CTA可見奇靜脈增寬，直徑>10mm），或“胃腎分流”（胃冠狀靜脈與左腎靜脈吻合），后者可導致斷流術后再出血風險增加。側(cè)支循環(huán)的分布與分級2腹壁靜脈曲張-臍靜脈重新開放：三維VR圖像可顯示“臍-左肝靜脈”（臍靜脈韌帶再通）或“臍-腹壁靜脈”交通支（表現(xiàn)為“海蛇頭”樣改變）；-腹壁淺靜脈曲張：沿腹壁靜脈走行呈“蔓藤樣”擴張，需與下腔靜脈阻塞鑒別（后者可見側(cè)支循環(huán)沿腰靜脈、椎旁靜脈走行）。側(cè)支循環(huán)的分布與分級3直腸靜脈曲張-供血途徑：由直腸上靜脈（腸系膜下靜脈分支）與直腸中、下靜脈（髂內(nèi)靜脈分支）溝通形成；-三維評估要點：判斷曲張范圍（直腸內(nèi)/直腸外）、與膀胱、前列腺（男性）或陰道（女性）的毗鄰關系，避免術中損傷。側(cè)支循環(huán)的分布與分級4脾-腎分流與腎-性腺靜脈分流-脾-腎分流：脾靜脈與左腎靜脈吻合，三維MIP可見脾靜脈增寬（直徑>10mm）與左腎靜脈直接交通；-腎-性腺靜脈分流：左腎靜脈與性腺靜脈（卵巢靜脈或精索靜脈）溝通，表現(xiàn)為左側(cè)腹壁或陰囊/大陰靜脈曲張。臨床意義：食管胃底重度曲張伴顯著門-奇分流者，需優(yōu)先選擇斷流術（如脾切除+賁門周圍血管離斷術）；存在顯著脾-腎分流者，斷流術后易因“離斷后門靜脈壓力進一步升高”導致再出血，可考慮聯(lián)合分流術（如脾腎分流術）。門靜脈血流動力學參數(shù)定量分析血流動力學狀態(tài)是決定手術方式的核心依據(jù)，三維血管成像可通過以下參數(shù)間接評估：門靜脈血流動力學參數(shù)定量分析1門靜脈血流方向與速度-血流方向：-向肝性：正常血流方向，提示肝臟仍有部分灌注；-離肝性：血流從肝臟流向體循環(huán)，提示肝功能嚴重受損，手術風險極高；-雙向性：部分向肝、部分離肝，提示代償期，需結(jié)合肝功能綜合判斷。-血流速度：通過多普勒超聲或CT/MR相位對比成像（PC-MRA）測量，正常門靜脈血流速度為15-25cm/s；若<12cm/s，提示血流淤滯，血栓形成風險增加；>30cm/s，提示門靜脈高動力循環(huán)狀態(tài)。門靜脈血流動力學參數(shù)定量分析2門靜脈壓力間接評估01-門靜脈直徑與血流速度比值（PVd/Vmax）：正常值<0.08，若>0.12，提示門靜脈高壓；02-脾臟/肝臟體積比（S/Lratio）：正常<0.5，若>1.0，提示顯著脾臟腫大及門靜脈高壓；03-肝動脈灌注分數(shù)（HAP）：通過灌注成像計算，正常值<30%，若>40%，提示肝動脈代償性擴張，門靜脈灌注不足。門靜脈血栓與門海綿樣變性的評估門靜脈血栓（PVT）和門海綿樣變性（CTPV）是肝硬化門靜脈高壓癥的常見并發(fā)癥，發(fā)生率分別為10%-25%和5%-15%，術前準確評估對手術方式選擇至關重要。門靜脈血栓與門海綿樣變性的評估1門靜脈血栓（PVT）-血栓部位與范圍：-部分性：局限于門靜脈主干某一分支（如左支），或主干節(jié)段性充盈缺損；-完全性：門靜脈主干及主要分支完全被血栓堵塞；-血栓分期與機化程度：-急性期（<2周）：CT平掃呈等密度，增強掃描呈“低充盈缺損”，無強化；-慢性期（>4周）：血栓機化，CT呈等或高密度，增強可見“軌道樣”或“線條樣”強化；-側(cè)支代償情況：三維VR需評估是否存在“門靜脈海綿樣變性”（CTPV）或其他側(cè)支循環(huán)（如腸系膜上靜脈-下腔靜脈分流），作為替代血流路徑。門靜脈血栓與門海綿樣變性的評估1門靜脈血栓（PVT）手術決策意義：部分性PVT且無廣泛側(cè)支代償者，可嘗試取栓術+門靜脈重建；完全性PVT伴廣泛機化者，需放棄門靜脈入路，選擇腸系膜上靜脈-下腔靜脈分流術（如mesocavalshunt）。門靜脈血栓與門海綿樣變性的評估2門海綿樣變性（CTPV）-影像學表現(xiàn)：門靜脈主干被大量紆曲的側(cè)支血管替代，三維VR呈“蜂窩狀”或“海綿狀”血管網(wǎng)，門靜脈主干呈“條索狀”低密度影；-分型（基于側(cè)支循環(huán)范圍）：-局限型：僅門靜脈主干周圍形成側(cè)支循環(huán)；-彌漫型：門靜脈主干及肝內(nèi)分支周圍均被側(cè)支血管包繞；-血流動力學意義：CTPV是機體對PVT的代償，若側(cè)支循環(huán)豐富且向肝血流存在，仍可考慮斷流術；若側(cè)支循環(huán)導致“門體分流顯著”，需選擇分流術。肝臟體積與功能性儲備評估肝臟體積是評估肝功能儲備的重要指標，術前需結(jié)合三維血管成像與CT/MR體積測量技術，計算“標準肝體積（SLV）”與“實際肝體積（ALV）”，并計算“ALV/SLV比值”。-正常值：成人SLV=（702.75×體表面積）+（2.4×年齡）-（741×性別，男=1，女=0），或簡化為ALV/SLV>60%；-臨床意義：-ALV/SLV>60%：肝功能儲備良好，可耐受斷流術或分流術；-ALV/SLV40%-60%：肝功能儲備輕度受損，需謹慎選擇手術方式，避免大范圍肝切除；-ALV/SLV<40%：肝功能儲備嚴重不足，手術風險極高，建議優(yōu)先考慮肝移植或非手術治療。鄰近器官與病變的評估門靜脈高壓癥患者常合并脾臟腫大、腹水、膽囊壁增厚等表現(xiàn)，術前需評估：-脾臟體積：三維CTA可自動計算脾臟體積，正常值<180cm3（男性）、<150cm3（女性），體積>500cm3提示顯著脾功能亢進，需聯(lián)合脾切除術；-腹水情況：三維圖像可顯示腹水分布（游離性/包裹性），與腸管、血管的毗鄰關系，避免術中穿刺損傷；-膽囊與膽管：觀察膽囊是否腫大、壁是否增厚（提示“門靜脈性膽病”），膽管是否受壓（如腫大淋巴結(jié)或腫瘤），避免術中膽道損傷。05三維血管成像評估結(jié)果對手術決策的指導三維血管成像評估結(jié)果對手術決策的指導門靜脈系統(tǒng)三維血管成像的最終目的是為手術決策提供依據(jù)，其評估結(jié)果直接決定手術方式、手術路徑及術后管理策略。手術方式的選擇基于三維血管成像的“解剖-血流動力學-并發(fā)癥”綜合評估，手術方式選擇如下：手術方式的選擇|評估結(jié)果|推薦手術方式||-----------------------------------------------------------------------------|----------------------------------------------------------------------------------||門靜脈主干通暢，向肝血流良好，食管胃底重度曲張伴顯著脾功能亢進|脾切除+賁門周圍血管離斷術（斷流術）||門靜脈主干部分血栓（<50%），無廣泛側(cè)支代償，肝功能儲備良好（ALV/SLV>60%）|脾切除+門靜脈取栓術+賁門周圍血管離斷術|手術方式的選擇|評估結(jié)果|推薦手術方式||門靜脈主干完全血栓伴廣泛機化，存在腸系膜上靜脈-下腔靜脈自然分流|腸系膜上靜脈-下腔靜脈側(cè)側(cè)分流術（mesocavalshunt）||食管胃底重度曲張伴顯著門-奇靜脈分流（奇靜脈直徑>10mm），肝功能儲備中等（ALV/SLV40%-60%）|經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門體分流術（TIPS）或選擇性斷流術（如保留賁門的門-奇斷流術）||門靜脈海綿樣變性（CTPV）伴向肝血流，脾功能亢進顯著|脾切除+門-奇靜脈斷流術+胃底血管縫扎術||合并肝癌（HCC）且腫瘤位于肝邊緣，與門靜脈分支無粘連|肝癌局部切除+脾切除+賁門周圍血管離斷術（一期或分期手術）|手術路徑與術中風險預警-手術路徑優(yōu)化：三維VR圖像可模擬手術入路，如經(jīng)腹入路時，明確門靜脈主干與腫瘤的毗鄰關系，避免大血管損傷；經(jīng)胸入路時，評估食管曲張靜脈與胸主動脈的間距，預防術中大出血。-術中風險預警：-若三維成像顯示門靜脈主干直徑<1.0cm或存在廣泛機化血栓，需提前準備血管移植物（如人工血管、大隱靜脈），以便行門靜脈重建；-若存在“胃腎分流”或“脾-腎分流”，術中需先處理分流血管，再行斷流術，避免“離斷后門靜脈壓力驟升”導致致命性出血；-若肝內(nèi)門靜脈分支呈“枯枝樣”改變（提示肝功能嚴重受損），需縮小手術范圍，避免過度游離肝臟導致肝功能衰竭。術后并發(fā)癥的預防-門靜脈血栓形成：術前三維成像若提示門靜脈血流速度<12cm/s或存在部分血栓，術后需給予抗凝治療（如低分子肝素、利伐沙班）；-再出血：若術后三維隨訪顯示食管胃底靜脈曲張復發(fā)或側(cè)支循環(huán)再開放，需考慮二次手術或內(nèi)鏡下套扎治療；-肝功能衰竭：術前ALV/SLV<40%者，術后需加強保肝治療，定期監(jiān)測肝功能及肝體積變化。06三維血管成像評估的注意事項與質(zhì)量控制常見偽影及對策01-呼吸運動偽影：患者屏氣不佳導致血管邊緣模糊，可通過訓練呼吸、采用“門脈期追蹤掃描”技術解決；02-對比劑偽影：對比劑濃度過高或注射速度過快導致靜脈期“高密度偽影”，可調(diào)整對比劑劑量（1.5ml