肝癌TACE術(shù)后術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良篩查與干預(yù)方案演講人01肝癌TACE術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良篩查與干預(yù)方案02TACE術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良的流行病學(xué)與危害機(jī)制03TACE術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良篩查：時(shí)機(jī)、工具與流程04```05TACE術(shù)后營(yíng)養(yǎng)干預(yù)：分層、分階段與多模式策略06多學(xué)科協(xié)作（MDT）構(gòu)建全程營(yíng)養(yǎng)管理閉環(huán)07總結(jié)與展望目錄01肝癌TACE術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良篩查與干預(yù)方案肝癌TACE術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良篩查與干預(yù)方案作為從事肝癌綜合治療十余年的臨床醫(yī)生，我深知TACE（經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞術(shù)）作為中晚期肝癌的核心治療手段，在控制腫瘤進(jìn)展、延長(zhǎng)患者生存期方面的重要價(jià)值。然而，臨床工作中我們常面臨一個(gè)嚴(yán)峻挑戰(zhàn)：TACE術(shù)后患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)40%-70%，且與術(shù)后并發(fā)癥增加、生活質(zhì)量下降、生存期縮短顯著相關(guān)。營(yíng)養(yǎng)不良不僅削弱患者對(duì)治療的耐受性，更可能成為限制療效的“隱形推手”?；诖耍瑯?gòu)建一套科學(xué)、規(guī)范、個(gè)體化的TACE術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良篩查與干預(yù)方案，已成為提升全程管理質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。本文將從篩查時(shí)機(jī)與工具、評(píng)估體系、干預(yù)策略及多學(xué)科協(xié)作四個(gè)維度，結(jié)合臨床實(shí)踐與最新循證證據(jù)，系統(tǒng)闡述這一方案的設(shè)計(jì)與應(yīng)用。02TACE術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良的流行病學(xué)與危害機(jī)制TACE術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良的流行病學(xué)與危害機(jī)制在深入探討篩查與干預(yù)前，需明確TACE術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良的特殊性。肝癌患者本身常合并慢性肝病背景，存在不同程度的代謝紊亂：肝臟合成功能下降導(dǎo)致白蛋白等載體蛋白減少，腫瘤相關(guān)炎癥因子（如TNF-α、IL-6）激活導(dǎo)致“消耗狀態(tài)”，而TACE術(shù)本身通過栓塞腫瘤供血?jiǎng)用}造成局部缺血-再灌注損傷，進(jìn)一步加劇炎癥反應(yīng)與胃腸功能障礙。臨床數(shù)據(jù)顯示，術(shù)后1周內(nèi)約30%患者出現(xiàn)食欲下降，2周內(nèi)體重下降超過5%者達(dá)25%，且部分患者因反復(fù)栓塞治療導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)狀況呈“階梯式惡化”。營(yíng)養(yǎng)不良的危害是多維度的：從短期看，增加術(shù)后肝功能衰竭、感染、出血等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)；從長(zhǎng)期看，削弱免疫功能，促進(jìn)腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，甚至降低后續(xù)治療（如靶向、免疫治療）的可行性。我曾接診一位58歲男性患者，肝癌合并肝硬化，首次TACE術(shù)后因未重視營(yíng)養(yǎng)管理，1個(gè)月內(nèi)體重下降8%，白蛋白降至28g/L，不僅出現(xiàn)嚴(yán)重乏力、腹水，更因體力狀態(tài)不理想錯(cuò)失了系統(tǒng)抗腫瘤治療機(jī)會(huì)。這一案例警示我們：營(yíng)養(yǎng)管理絕非“輔助”，而是TACE全程治療的“基石”。03TACE術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良篩查：時(shí)機(jī)、工具與流程篩查時(shí)機(jī)：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)覆蓋關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)不良篩查并非一次性操作，需貫穿TACE術(shù)前、術(shù)后早期、康復(fù)期全程，形成“術(shù)前預(yù)警-術(shù)后評(píng)估-動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)”的閉環(huán)。1.術(shù)前篩查（TACE術(shù)前24-48小時(shí)）：所有擬行TACE治療的患者均需完成基線營(yíng)養(yǎng)篩查，重點(diǎn)關(guān)注以下高危人群：Child-PughB/C級(jí)肝硬化、BMI<18.5kg/m2、近期3個(gè)月體重下降>10%、合并糖尿病或慢性腎病、進(jìn)食量較基線減少50%以上。篩查結(jié)果將作為制定個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)方案的依據(jù)，對(duì)高危患者可提前啟動(dòng)營(yíng)養(yǎng)支持。2.術(shù)后早期篩查（術(shù)后24-72小時(shí)）：TACE術(shù)后患者常出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛等栓塞后綜合征，影響早期進(jìn)食。此階段需重點(diǎn)評(píng)估胃腸功能耐受性，通過每日記錄攝入量、觀察腹脹腹瀉情況、檢測(cè)前白蛋白（半衰期2-3天，能快速反映營(yíng)養(yǎng)變化），判斷是否存在早期營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。篩查時(shí)機(jī)：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)覆蓋關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)3.康復(fù)期監(jiān)測(cè)（術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月及之后每3個(gè)月）：隨著治療結(jié)束，患者進(jìn)入康復(fù)期，但仍可能因肝功能波動(dòng)、治療間隔期間的累積損傷導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)狀況惡化。此階段需定期監(jiān)測(cè)體重、BMI、肱三頭肌皮褶厚度（TSF）、上臂圍（AC）等人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查（白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白）動(dòng)態(tài)評(píng)估。篩查工具：多維度評(píng)估提升準(zhǔn)確性單一指標(biāo)難以全面反映營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，需結(jié)合主觀與客觀工具形成“組合拳”。目前國際推薦、適用于腫瘤患者的篩查工具包括以下幾種，臨床需根據(jù)患者情況選擇：1.主觀整體評(píng)估（SGA）：適用于住院患者，通過病史（體重變化、飲食攝入、胃腸道癥狀）、體征（皮下脂肪、肌肉消耗、水腫）、實(shí)驗(yàn)室檢查（白蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)）綜合評(píng)估，分為A（營(yíng)養(yǎng)良好）、B（可疑營(yíng)養(yǎng)不良）、C（重度營(yíng)養(yǎng)不良）。TACE術(shù)后患者建議術(shù)后3天、出院前各評(píng)估1次，其對(duì)中重度營(yíng)養(yǎng)不良的預(yù)測(cè)敏感度達(dá)85%。2.營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（NRS2002）：歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ESPEN）推薦，結(jié)合BMI、近期體重變化、飲食攝入量、疾病嚴(yán)重程度（TACE術(shù)后可歸為“中度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)”疾病）評(píng)分，≥3分提示存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需啟動(dòng)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。其優(yōu)勢(shì)在于操作簡(jiǎn)便，適合基層醫(yī)院快速篩查。篩查工具：多維度評(píng)估提升準(zhǔn)確性3.微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估（MNA）：適用于老年患者（年齡>65歲），包含營(yíng)養(yǎng)篩查（如飲食、體重變化）和評(píng)估（如活動(dòng)能力、心理壓力、BMI）兩部分，總分30分，<17分為營(yíng)養(yǎng)不良，17-23.5分為存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。肝癌患者中老年比例高，MNA能兼顧生理與心理因素，尤其適合合并認(rèn)知障礙者。4.患者GeneratedSubjectiveGlobalAssessment（PG-SGA）：專門針對(duì)腫瘤患者，由患者自評(píng)（體重變化、飲食、癥狀）與醫(yī)護(hù)人員評(píng)估（疾病與營(yíng)養(yǎng)關(guān)系、體征）組成，0-1分無營(yíng)養(yǎng)問題，≥3分需營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。其特異性達(dá)90%，能識(shí)別腫瘤相關(guān)的代謝異常，是腫瘤營(yíng)養(yǎng)領(lǐng)域的“金標(biāo)準(zhǔn)”之一。篩查流程：標(biāo)準(zhǔn)化操作避免漏診為提升篩查效率與準(zhǔn)確性，需建立標(biāo)準(zhǔn)化流程（圖1）：04``````[標(biāo)準(zhǔn)化篩查流程]第一步：患者入院/術(shù)后→護(hù)士進(jìn)行初步篩查（NRS2002或MNA）第二步：評(píng)分≥3分或存在高危因素→營(yíng)養(yǎng)師會(huì)診，行SGA或PG-SGA評(píng)估第三步：明確營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)/診斷→制定個(gè)體化干預(yù)方案，記錄營(yíng)養(yǎng)檔案第四步：干預(yù)后3-7天復(fù)評(píng)→根據(jù)效果調(diào)整方案，持續(xù)監(jiān)測(cè)直至營(yíng)養(yǎng)狀況穩(wěn)定```流程中需強(qiáng)調(diào)“全員參與”：護(hù)士負(fù)責(zé)初篩與數(shù)據(jù)記錄，營(yíng)養(yǎng)師主導(dǎo)深度評(píng)估與方案制定，醫(yī)生結(jié)合病情調(diào)整治療策略，避免“重治療、輕營(yíng)養(yǎng)”的傾向。05TACE術(shù)后營(yíng)養(yǎng)干預(yù)：分層、分階段與多模式策略TACE術(shù)后營(yíng)養(yǎng)干預(yù)：分層、分階段與多模式策略營(yíng)養(yǎng)干預(yù)需基于篩查結(jié)果進(jìn)行分層管理，對(duì)無營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者以飲食指導(dǎo)為主，對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者啟動(dòng)醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)支持，對(duì)重度營(yíng)養(yǎng)不良者需多學(xué)科協(xié)作強(qiáng)化干預(yù)。同時(shí)，TACE術(shù)后不同時(shí)期（急性期、恢復(fù)期、維持期）的代謝特點(diǎn)與耐受性不同，干預(yù)策略需動(dòng)態(tài)調(diào)整。干預(yù)分層：根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)程度精準(zhǔn)施策1.無營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者（NRS2002<3分，SGAA級(jí)）：目標(biāo)：預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生，維持營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。策略：以經(jīng)口進(jìn)食（PO）為主，強(qiáng)調(diào)“均衡膳食+少量多餐”。每日推薦攝入量：能量25-30kcal/kg，蛋白質(zhì)1.0-1.2g/kg（肝功能ChildA級(jí)），1.2-1.5g/kg（ChildB級(jí)，需監(jiān)測(cè)肝性腦病風(fēng)險(xiǎn)）。具體可參考“肝癌患者膳食寶塔”：主食（全谷物為主）250-400g、優(yōu)質(zhì)蛋白（魚、蛋、奶、豆制品）150-200g、蔬菜300-500g（深色蔬菜占一半）、水果200-350g、油脂25-30g（以橄欖油、魚油為主）。干預(yù)分層：根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)程度精準(zhǔn)施策2.營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者（NRS2002≥3分，SGAB級(jí)）：目標(biāo)：糾正負(fù)氮平衡，改善營(yíng)養(yǎng)儲(chǔ)備。策略：在飲食基礎(chǔ)上，口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）是核心選擇。ONS應(yīng)為高蛋白、高能量配方（蛋白質(zhì)占比20%-25%，能量密度1.5kcal/ml），每日補(bǔ)充400-600kcal，分2-3次攝入。對(duì)乳糖不耐受者可選擇無乳糖配方，合并糖尿病者選擇緩釋碳水配方。同時(shí)需積極處理影響進(jìn)食的并發(fā)癥：如惡心嘔吐給予甲氧氯普胺或多巴胺受體拮抗劑，腹脹者使用益生菌（如雙歧桿菌四聯(lián)活菌片）調(diào)節(jié)腸道菌群。干預(yù)分層：根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)程度精準(zhǔn)施策3.重度營(yíng)養(yǎng)不良者（SGAC級(jí)，白蛋白<30g/L，體重下降>10%）：目標(biāo)：快速改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。策略：需啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）或腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）。優(yōu)先選擇EN（如鼻腸管喂養(yǎng)），符合“如果腸道有功能，就使用腸道”的基本原則。EN配方可采用短肽型（如百普力）或整蛋白型（如能全力），初始輸注速度20-30ml/h，逐漸增加至80-100ml/h，目標(biāo)熱量25-30kcal/kg，蛋白質(zhì)1.5-2.0g/kg。對(duì)EN不耐受（如嚴(yán)重腹脹、腹瀉）或存在腸梗阻者，可給予PN，但需注意監(jiān)測(cè)肝功能，避免加重肝臟負(fù)擔(dān)。分階段干預(yù)：適應(yīng)術(shù)后病理生理變化1.術(shù)后急性期（術(shù)后1-3天）：此階段以“保護(hù)胃腸功能、預(yù)防早期饑餓”為原則。多數(shù)患者可嘗試少量清流質(zhì)（米湯、藕粉），每次50-100ml，每小時(shí)1次；若出現(xiàn)嘔吐或腹脹，暫禁食并給予靜脈補(bǔ)液（葡萄糖、電解質(zhì)），待癥狀緩解后逐步過渡到全流質(zhì)（蛋花羹、果蔬汁）。研究顯示，早期少量進(jìn)食（術(shù)后12小時(shí)內(nèi)）可刺激腸道蠕動(dòng)，減少腸黏膜萎縮，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。2.術(shù)后恢復(fù)期（術(shù)后4-14天）：栓塞后綜合征（發(fā)熱、疼痛）逐漸緩解，胃腸功能恢復(fù)，是營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的“窗口期”。此時(shí)應(yīng)強(qiáng)化ONS，保證每日能量攝入≥30kcal/kg，蛋白質(zhì)≥1.5g/kg。對(duì)食欲極差者，可聯(lián)合應(yīng)用食欲刺激劑（如甲地孕酮），同時(shí)配合中醫(yī)調(diào)理（如健脾益氣的四君子湯加減）。我曾為一例術(shù)后持續(xù)食欲不振的患者，采用ONS聯(lián)合針灸（足三里、中脘穴），1周后進(jìn)食量增加50%，白蛋白提升至32g/L。分階段干預(yù)：適應(yīng)術(shù)后病理生理變化3.術(shù)后維持期（術(shù)后2周-3個(gè)月）：患者進(jìn)入常規(guī)康復(fù)階段，需長(zhǎng)期維持營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。重點(diǎn)在于“個(gè)體化飲食教育+定期監(jiān)測(cè)”。例如，合并腹水者需限制鈉攝入（<2g/d），可選用低鈉鹽；合并肝性腦病者需控制植物蛋白攝入，以動(dòng)物蛋白為主（如酸奶、魚肉）；對(duì)BMI<18.5kg/m2者，可在飲食中添加中鏈甘油三酯（MCT）油，快速供能而不依賴肝臟代謝。特殊人群干預(yù)：兼顧基礎(chǔ)疾病與治療需求1.合并肝硬化者：肝硬化患者存在“代謝三聯(lián)征”：胰島素抵抗、蛋白質(zhì)能量消耗、支鏈氨基酸（BCAA）與芳香族氨基酸（AAA）比例失衡。營(yíng)養(yǎng)干預(yù)需注意：①限制蛋白質(zhì)攝入（ChildB級(jí)1.2-1.5g/kg，ChildC級(jí)1.0-1.2g/kg），避免誘發(fā)肝性腦??；②補(bǔ)充BCAA制劑（如復(fù)方氨基酸9AA），糾正氨基酸失衡；③嚴(yán)格戒酒，避免加重肝損傷。2.接受多次TACE者：反復(fù)栓塞治療會(huì)導(dǎo)致肝臟儲(chǔ)備功能下降，營(yíng)養(yǎng)需求呈“疊加效應(yīng)”。建議在每次治療前1周強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)支持，ONS劑量增加至800-1000kcal/d，直至術(shù)后2周。同時(shí)監(jiān)測(cè)血清膽堿酯酶，其水平變化可反映肝臟合成功能，間接指導(dǎo)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)強(qiáng)度。特殊人群干預(yù)：兼顧基礎(chǔ)疾病與治療需求3.老年患者：老年肝癌患者常合并咀嚼功能障礙、吞咽困難，需調(diào)整食物性狀：將肉類切細(xì)煮爛，蔬菜切碎做成菜泥，水果選擇香蕉、泥猴桃等易咀嚼種類。對(duì)獨(dú)居或進(jìn)食困難者，建議聯(lián)合社區(qū)營(yíng)養(yǎng)支持服務(wù)，確保每日營(yíng)養(yǎng)攝入達(dá)標(biāo)。06多學(xué)科協(xié)作（MDT）構(gòu)建全程營(yíng)養(yǎng)管理閉環(huán)多學(xué)科協(xié)作（MDT）構(gòu)建全程營(yíng)養(yǎng)管理閉環(huán)TACE術(shù)后營(yíng)養(yǎng)管理絕非單一科室的責(zé)任，需建立“醫(yī)生-營(yíng)養(yǎng)師-護(hù)士-藥師-心理師”MDT團(tuán)隊(duì)，實(shí)現(xiàn)“評(píng)估-干預(yù)-監(jiān)測(cè)-調(diào)整”的閉環(huán)管理。1.團(tuán)隊(duì)職責(zé)分工：-介入科醫(yī)生：評(píng)估TACE治療指征與術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)合營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)調(diào)整治療方案（如對(duì)重度營(yíng)養(yǎng)不良者先行營(yíng)養(yǎng)支持再行TACE）；-臨床營(yíng)養(yǎng)師：制定個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)處方，指導(dǎo)ONS/EN選擇，監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)變化；-?？谱o(hù)士：執(zhí)行篩查流程，記錄出入量，指導(dǎo)患者飲食技巧（如少食多餐的頻率、食物烹飪方法）；-臨床藥師：評(píng)估藥物與營(yíng)養(yǎng)素的相互作用（如華法林與維生素K、抗生素與腸道菌群）；-心理師：對(duì)存在焦慮抑郁的患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，改善進(jìn)食意愿。多學(xué)科協(xié)作（MDT）構(gòu)建全程營(yíng)養(yǎng)管理閉環(huán)-常規(guī)會(huì)診：每周固定時(shí)間召開營(yíng)養(yǎng)MDT會(huì)議，討論疑難病例（如合并重度營(yíng)養(yǎng)不良、肝功能衰竭者）；ACB-信息化管理：建立電子營(yíng)養(yǎng)檔案，實(shí)時(shí)共享篩查結(jié)果、干預(yù)方案與療效數(shù)據(jù)，便于團(tuán)隊(duì)動(dòng)態(tài)調(diào)整策略；-患者教育：定期開展“肝癌營(yíng)養(yǎng)管理”患教會(huì)，發(fā)放圖文手冊(cè)，指導(dǎo)家屬掌握家庭營(yíng)養(yǎng)支持技巧。2.MDT協(xié)作模式：07總結(jié)與展望總結(jié)與展望TACE術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良篩查與干預(yù)方案的核心在于“早期識(shí)別、分層管理、全程覆蓋”。從術(shù)前基線評(píng)估到術(shù)后動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，從飲食指導(dǎo)到醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)支持，從單科室操作到多學(xué)科協(xié)作，每一個(gè)環(huán)節(jié)都直接影響患者的治療結(jié)局與生活質(zhì)量。作為一名臨床醫(yī)生